中心静脉置管的相关知识

1、中心静脉置管的相关知识,主要内容,CVC-中心静脉置管,定义： 经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管。,CVC-中心静脉置管,目的： 迅速开通大的静脉通路 监测中心静脉压力 静脉营养治疗 放置临时或永久性起搏器 静脉造影或经静脉的介入治疗 肿瘤永久化疗,中心静脉置管途径及长度,导管留置时间一般不超过2周，但提高护理标准可延长其留管时间。,中心静脉导管类型,单腔 双腔 三腔 四腔,置管期间的护理要求,1、置管后24h内注意观察局部有无肿胀， 皮下气肿等异常情况 2、置管成功后，在护理记录单中详细记录 导管名称、留置时间及插入的长度,置管期间的护

2、理要求,3、使用终端过滤精密输液器，24小时更换输 液管，及时换液体或封管，防止空气进入形成气栓 4、输入脂肪乳、血浆或血制品后应及时充分 冲管，减少感染与堵管的发生 5、采用双腔管时，两个管头要交叉使用以减 少血凝,置管期间的护理要求,6、观察导管是否通畅，连接装置有无松动、 脱落、打折、牵拉及回血等。 7、观察穿刺处有无红、肿、热、痛，有无渗 血、污染等。 8、在不需要快速输液的情况下，必须在导管 末端接上肝素帽，以防导管连接处脱落,影响使用效果的主要因素,主要因素,导管维护的 ACL (Assess Clean Lock),导管固定 更换敷料,导管维护三部曲,A-Assess导管评估功能

3、,C-Clean 冲管,L-Lock 封管,ACL,输液速度的降低 无法抽取回血 冲管封管困难 推10ml盐水很轻松，回抽3ml血轻松。,Assess-导管功能的评估,如何鉴定导管的功能,Clean-正确的冲管,保持导管通畅 避免药物间的发应 避免药物沉淀在导管内,用等渗盐水将残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管，减少药物间的配伍禁忌，及减少血栓与纤维素鞘，保持导管通畅,冲管的意义？,正确的冲管频率,在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管 每次输血、血制品、TPN、脂肪乳、白蛋白、羟乙基淀粉等高粘滞性药物后 采血后 治疗间歇期，每隔3-7天冲洗一次导管 在连续输液的情况下，每12小时冲洗一次,常

4、用冲洗液：0.9%N.S10ml,冲管的方法,脉冲式冲管：推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果,冲管的注意事项,严禁使用10ml以下注射器小于10ml的注射器可产生较大的压力。如遇导管阻塞可至导管破裂。推荐使10ml注射器 重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管 经导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体,必须先用上述方式冲管后再接其他输液,LOCK-正确封管,正压封管：给予正压，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后。（一定要达到正压封管，使管腔内充满封管液，避免血液返流，并在正压封管的瞬间关闭导管锁）,LOCK-正确封管,封管溶液：10-1

5、00/ml稀释的肝素液 生理盐水 配制的方法: 2ml肝素12500u+0.9%NS250ml 保存的时间：12h、生理盐水时间为8h,LOCK-正确封管,方法：抽取稀释的肝素液5ml正压封管，封管液余1ml时边推边退针。（推液速度拔针速度）确保导管内全是封管溶液，而不是药液或血液。并在封管瞬间夹闭延长管系统以保证管内正压。,LOCK-正确封管,S,A,S,H,生 理 盐 水,药 物,生 理 盐 水,肝 素,更换敷料,目的：预防、观察并发症的发生。 频率：穿刺后第一个24小时更换一次。以后每 47天一次。敷料移动或潮湿随时更换。,更换敷料,消毒的方法： 用75%的酒精由穿刺点向外环形消毒3遍，

6、顺时针与逆时针交替进行。 用络合碘以穿刺点为圆心向外消毒3遍，包括导管和肝素帽，直径大于10cm，皮肤待干再贴上敷贴。,注意：禁用胶带直接粘在导管上,肝素帽的使用方法,连接头皮针，可承受80次穿刺 用碘伏、酒精进行消毒 每周更换一次，若输血或TPN，用无菌生理盐水预冲，24h更换一次 因各种原因松动或受损时要及时更换 通过肝素帽取血后要及时更换 不管任何原因取下肝素帽要及时更换,导管的固定,正确固定的重要性：导管S型或弧形妥善固定，保证导管稳定性，避免导管脱落。 可采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人舒适度,中心静脉置管并发症,穿刺时并发症：损伤动脉、淋巴管、神经、气胸、空气栓塞

7、、心率失常等 留置导管期间并发症：导管堵塞、导管相关性感染、导管异位、导管断裂、脱管、管源性心律失常、血栓形成、穿刺点出血、穿刺处疼痛、输液渗漏、静脉炎等,导管堵塞,导管堵塞,非血栓性（42%） 机械性因素或药物沉积,血栓性 （58%） 内在血栓、外在血栓,导管堵塞,预防：选择合适的材料及穿刺部位 防止导管折叠、扭曲 合理选择封管液并正确封管 及时冲管 防止血液反流 注意药物配伍禁忌 及时分析堵塞原因,及时解除堵塞,导管堵塞,处理： 导管出现堵管时应使用注射器尽力回抽，严禁向内推注，以防肺血栓塞，部分堵塞时注入尿激酶10000U/ml3-5ml封管30分钟，待血块松动后用力回抽，仍不通时则只能

8、拔管 关键： 充分冲管（脉冲式）及正确封管使导管肝素化可减少堵管发生,中心静脉导管相关感染,局部感染 占17%-45%， 发生在导管局部 皮肤或组织,局部红肿 热痛，甚至有脓点,定义：中心静脉导管的全身或局部感染的统称。 占医院感染的60%以上。,全身感染又称 导管相关血流感染 （CR-BSLS)， 无明显感染源 的寒战、发热,局部感染（分度）,局部感染,处理： 严格无菌操作 局部湿热敷 增加局部护理的次数 必要时可口服抗生素 局部皮肤可涂软膏,全身感染,又称导管相关血流感染（CR-BSLS)，无明 显感染源的寒战、发热 诊断：外周血培养及对导管尖端部分培养，分离出相同的病原体,全身感染,因素

9、： 操作熟练程度，无菌操作不严 护理不当 留置时间过长，一般为1530天，最长不超过3个月 病人的抗病能力低,全身感染,处理： 严格无菌操作 全身应用抗生素 抗生素锁住疗法：导管腔内灌注抗生素液并保留6-12小时 金标准：拔除导管,导管脱出、断裂,原因： 导管材质老化 颈部活动过大 出汗至贴膜松脱或敷贴较小 穿衣与睡眠的不慎 固定不牢固，缝线松脱 固定不正确，导管折叠,导管脱出、断裂,预防： 不要在导管的同一部位反复夹卡 导管材质的选择，不易在导管根部折叠 导管S型或弧形妥善固定 更换敷料时应向心端揭开敷料 做好宣教，勿过度活动 注意观察，班班交接及做好刻度记录,导管脱出、断裂,处理：置管期间

10、如果发现导管向外脱出，则严禁继续输液或将脱出的部分再向内插入,管源性心律失常,原因： 导管的刺激，导管置入过长 静脉推注药物速度过快 预防： 注意病情观察，必要时在心电监护下置管 导管置入不宜过长 静脉推注药物速度比浅静脉要慢,中心静脉导管拔管护理,拔管前护理： 病人取仰卧位 碘伏消毒敷料贴的范围 导管拔出时嘱病人屏住呼吸再缓慢拔管，勿过快过猛 注意观察拔除管道是否完整，并作好记录,中心静脉导管拔管护理,拔管后护理 用3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上 不要过度按压或用力摩擦颈动脉 涂抗生素软膏或凡士林，密封切口12小时 拔管后病人静卧30分钟 拔管遇阻力时勿强行拔除 导管尖端的培养,

11、什么是CVP？为什么要监测CVP 为什么CVP可以反映容量负荷 影响CVP的因素 如何操作,中心静脉压监测（CVP）,中心静脉压,中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。 正常值为6cmH2O-12cmH2O,中心静脉压的组成,右心室充盈压 静脉内血容量 静脉收缩压和张力压 静脉毛细血管压力,临床意义,测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。 可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。,中心静脉压过高,补液量过多或过快 右心衰竭 血管收缩 心包填塞

12、 急性或慢性肺动脉高血压 机械通气和高呼气末正压,中心静脉压过低,血容量不足：失血，缺水 血管扩张 血管收缩扩张功能失常：败血症,影响中心静脉压的因素,导管末端位置 回心血量 血管张力 右心室的顺应性 三尖瓣 胸腔的压力 呼吸机,影响中心静脉压的因素,病理因素 张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。 低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。 神经体液因素 交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。,影响中心静脉压的因素,药物因素 测压时或

13、测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。 应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。 输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。 其他因素 零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。 插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。 IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O,值得注意的问题,中心静脉压存在着个体化差异 中心静脉压监测的意义在于补液冲击试验，在于持续的测量对照,补液冲击试验,取等渗盐水250ml于5-10分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全。,监测的方法,标尺测量法 持续测量法,CVP的装置连接-标尺法（手工测量）,测压装置-持续测量法（有创心电监护）,用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。,测压装置,注意事项,校零时压力传感器与患者右心房保持同一水平。即仰卧时第四肋与腋中线交点，侧卧时胸骨右缘第四肋间水平。 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015