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1、金 陵 体 检 中 心女性体检表姓 名性别出生年 月半 免身 冠一 相寸 片文化程度民族籍贯既往病史眼科视力裸眼： 右_左_矫正： 右_左_色觉色觉_单色识别能力_医生签字：耳鼻咽喉科听力右_ 左_医生签字：鼻腔外耳道鼓膜嗅觉咽喉内科身高cm体重kg医生签字：血压/ mmHg发育及营养肺部腹部（肝、胆、脾）心率心律胸廓外形压痛其他神经系统外科头颈部甲状腺医生签字：淋巴肛门四肢其他检查报告X线检查：胸透（心、肺）化 验 结 果医生签字：谷丙转氨酶谷草转氨酶血液常规检查尿液常规检查专科检查（1）乳房_；（2）溢乳：有，无；（3）外阴_；（4）阴道：_；（5）宫颈：_；（6）子宫：_；（7）附件：左

2、_； 右_白带常规(1)清洁度:_；(2)霉菌:_；（3）滴虫：_；（4）其他：_；体 检 结 论及 意 见医师签字： 体检日期： 年 月 日金 陵 体 检 中 心男性体检表姓 名性别出生年 月半 免身 冠一 相寸 片文化程度民族籍贯既往病史眼科视力裸眼： 右_左_矫正： 右_左_色觉色觉_单色识别能力_医生签字：耳鼻咽喉科听力右_ 左_医生签字：鼻腔外耳道鼓膜嗅觉咽喉内科身高cm体重kg医生签字：血压/ mmHg发育及营养肺部腹部（肝、胆、脾）心率心律胸廓外形压痛其他神经系统外科头颈部甲状腺医生签字：淋巴肛门四肢其他检查报告X线检查：胸透（心、肺）化 验 结 果医生签字：谷丙转氨酶谷草转氨酶血液常规检查尿液常规检查专科检查第二性征： 正常（ ）其他：龟头与冠沟： 正常（ ）其他：包皮： 正常（ ）其他：睾丸： 正常（ ）其他：附睾： 正常（ ）其他：输精管： 正常（ ）其他：阴囊肿物： 正常（ ）其他：精索静脉曲张：正常（ ）其他：腹股沟：

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