前列腺癌的放射治疗

1、前列腺癌的放射治疗,安徽省立医院放疗科 罗文广,.,前列腺癌的根治性放疗 前列腺癌根治术后放疗,.,前列腺癌的根治性放疗,概述 放疗技术（外照射） 照射靶区 剂量 联合内分泌治疗,.,.,radiother oncol. 2004 apr;71(1):29-33.,j clin oncol. 2002 aug 15;20(16):3376-85.,.,wilt： 前列腺癌各治疗手段的副作用,单纯手术,单纯放疗,内分泌治疗,尿失禁 便频 性功能障碍,35% 1% 56%,12% 3% 43%,11% 3% 86%,对于局限期前列腺癌，放射治疗与根治性 前列腺切除疗效相当，损伤减少,.,接受根治性

2、前列腺切除术(1164例)或放疗(494例)第2、第5和第15年分别给予尿失禁发生率、勃起功能障碍(ed)发生率、排便紧迫感发生率等功能状态评估,.,.,.,前列腺癌的根治性放疗,概述 放疗技术（外照射） 照射靶区 剂量 联合内分泌治疗,.,放射治疗技术外照射,常规放疗 精确放疗： 3dcrt(三维适形放疗） imrt（适形调强放疗） igrt（影像引导的放射治疗） vmat（容积旋转调强放射治疗）,.,步骤,体位固定及定位ct扫描 图像传输至计划系统 靶区和危及器官勾画 放疗计划制定及评估 计划验证 同机cbct扫描，在线纠正摆位误差 实施治疗,.,放疗靶区勾画 gtv（大体肿瘤区）:前列腺

3、及包膜 ctv（临床靶区）: 低危 ctv 同 gtv（前列腺及包膜） 中危 ctv 为 前列腺及包膜+1 cm 精囊根部盆腔淋巴结引流区 高危 ctv 为前列腺及包膜+2 cm 精囊根部 + 盆腔淋巴结引流区，t3b 期（精囊受侵）ctv 为前列腺及包膜+ 全部精囊 + 盆腔淋巴结引流区,外照射靶区勾画, lnm%= 2/3(psa) + (gs 6)x10,., ptv（计划靶区） = ctv + 1 cm margin，,向后方向仅外放 0.5 cm以减少直肠照射, 盆腔淋巴引流区 ptv = ctv +前后0.8 1cm，左右0.7 0.8cm，头尾 0.5 1cm,外照射靶区勾画,.

4、,.,.,rtog 盆腔淋巴引流区勾画指南 盆腔淋巴结包括:, ,远端髂总 s1-s3骶前 髂外 髂内 闭孔,ijrobp, 2008,.,.,剂量 (gy),% 局 部 控 制 率,照射剂量和局部控制率曲线,levegrun s, 2000,mskcc,.,照射剂量对生存率的影响rct,*p0.05, #为生化失败率,., 盆腔淋巴引流区预防 4550gy, 前列腺 +精囊腺剂量 7880gy,外照射照射剂量,正常组织限量,直肠 50 gy 50% 70 gy 20-25%,膀胱 50 gy 50% 70 gy 30%,股骨头 35 gy 100% 45 gy 60% 60 gy 30% r

5、tog: 5% 50gy,小肠 0% 52gy; v505% 结肠 0% 55gy; v5010%,.,前列腺癌的根治性放疗,概述 放疗技术（外照射） 照射靶区 剂量 联合内分泌治疗,.,放疗内分泌治疗,中危组 rtog 94-08 trog 96.01 dfci 95-096,.,放疗内分泌治疗,rtog 94-08 1979例ctlb2bn0m0，psa20 ngml的前列腺癌患者，与单纯放疗(992例）相比，放疗联合4个月的内分泌治疗（987例）显著降低局限期中危组患者l0年的疾病相关死亡率(4 vs 8，p=0.001)，同时改善总生存(62 vs 57，p=0.03)，但在低危、高危

6、组患者中无明显受益。可能短程内分泌治疗对于低危患者是过度的，但对于高危患者则可能不足。,.,.,放疗内分泌治疗,trog 96.01,.,放疗内分泌治疗,.,放疗内分泌治疗,高危危组 rtog 86-10 rtog 85-31 eortc 22863 魁北克 l-101 granfors等,.,rtog 85-31：研究设计,pilepich mv, et al. int j radiation oncology biol phys 2005; 61(5):1285-1290.,.,pilepich mv, et al. int j radiation oncology biol phys 2

7、005; 61(5):1285-1290.,rtog 85-31试验结果放疗后辅助诺雷得较进展后再用显著延长总生存率10%,.,患者 (%),38,39,22,23,24,16,0,20,40,60,80,100,p0.0001,p0.0001,p=0.0052,单纯放疗 (n=468),放疗+诺雷得 (n=477),局部失败率,远处转移率,疾病特异性死亡率,中位随访时间 7.6年, 所有患者在基线时均为高危患者 (t3 n0 -1 or t1-2 n1),pilepich mv, et al. int j radiation oncology biol phys 2005; 61(5):12

8、85-1290.,rtog 85-31试验结果 诺雷得辅助放疗显著降低局部失败率 远处转移率和疾病特异性死亡率,.,eortc 22863：研究设计,主要终点：临床无病生存期,bolla m, et al. lancet 2002; 360:103-108.,.,eortc 22863 试验结果根治性放疗后辅助诺雷得显著延长无病生存率25%,bolla m, et al. lancet oncol 2010; 11:1066-1073.,.,eortc 22863试验结果 根治性放疗后辅助诺雷得显著延长总生存率18.3%,bolla m, et al. lancet oncol 2010; 1

9、1:1066-1073.,.,eortc 22863试验结果 根治性放疗后辅助诺雷得显著降低前列腺癌死亡率20.1%,bolla m, et al. lancet oncol 2010; 11: 1066-73.,.,放疗内分泌治疗,adt持续时间 eortc 22961 pcs-iv rtog 92-02 rtog 99-10,.,放疗内分泌治疗,.,放疗联合内分泌治疗策略,低危组：放疗 中危组：放疗+46madt 高危组：放疗+2436madt,.,放疗联合内分泌治疗策略,.,放疗联合内分泌治疗策略,.,局限期前列腺癌依据风险程度放疗建议,低危 t1t2a psa 10 ng/ml gs

10、6 3dcrt/imrt=78 gy,中危 t2bt2c psa 1020 ng/ml gs 7 3dcrt/imrt 78 gy +新辅助及辅助内分泌治 疗 4-6个月,高危 t3t4 psa 20 ng/ml gs 810 3dcrt/imrt 80 gy +新辅助及辅助内分泌治 疗2-3年，18个月？,.,前列腺癌的根治性放疗 前列腺癌根治术后放疗,.,必要性 适应症 辅助放疗 挽救性放疗 放疗技术 剂量 范围,前列腺癌根治术后放疗,.,前列腺癌根治术后放疗,辅助性放疗(art)是指，对前列腺癌根治术后存在局部复发高危因素的患者，在psa复发前（psa0.2 ng/ml），给予前列腺瘤床

11、预防性辅助放疗以降低复发风险。 挽救性放疗(srt),.,swog-8794, 术后放疗（n=214） vs. 术后观察（n=211）, 入组条件：至少包括pt3（侵透包膜、侵犯精囊）、切缘阳,性一项, 放疗剂量：60-64gy, 放疗-手术间隔时间：16w 中位随访12.6年,thompson im, j urol, 181;956, 2009,.,术后观察组,无远处转移生存 （mfs）,放疗,观察,放疗,观察,总生存（os）,p=0.016,p=0.023,结论：辅助rt可降低pt3或切缘阳性前列腺癌患者的远处 转移率，改善总生存。,.,wiegel t,et al, jco, 27:29

12、24-2930,2009, 术后放疗（n=193）vs. 观察（n=192）, 入组条件：pt3-4n0m0, 放疗剂量：60gy, 放疗-手术间隔中位时间：81 days, 中位随访53.7个月,aro9602/auo ap09-95,.,结论：辅助rt改善了未测出psa的pt3前列腺癌患者的无 生化失败生存。,无生化失败生存（术后未测出psa）,放疗,观察,72%,54%,无生化失败生存（所有患者）,放疗,观察,., 术后放疗（n=502）vs. 术后观察（n=503） 入组条件：至少包括pt3（包膜、精囊侵犯）、,切缘阳性一项，年龄75岁, 放疗剂量：60gy/6w, 放疗-手术间隔中位

13、时间：90 days 中位随访10.6年,eortc-22911,bolla m, the lancet,19 october 2012,.,术后放疗显著改善了患者的生化无进展生存,bolla m, the lancet,19 october 2012,观察39.4%,5年,10年,观察,无生化进展生存率pfs（psa0.2ng/ml 为生化进 展） rt rt 61.8%,.,.,必要性 适应症 辅助放疗 挽救性放疗 放疗技术 剂量 范围,前列腺癌根治术后放疗,.,前列腺癌根治术后放疗,美国泌尿协会（aua）/ 美国放射肿瘤学会 (astro) 关于前列腺癌术后辅助性及挽救性放疗指南 : 具

14、不良病理因素（切缘阳性、侵犯精囊、包膜外受侵），gleason评分8分（psadt 9个月，术后持续检测出psa水平）推荐辅助放疗。,.,前列腺癌根治术后放疗,辅助性放疗 挽救性放疗是指，在前列腺癌根治术后psa复发（psa0.2 ng/ml）、但无远处转移的情况下，给予前列腺瘤床或瘤床与周围淋巴引流区的局部补救性放疗。,.,.,前列腺癌根治术后放疗,美国泌尿协会（aua）/ 美国放射肿瘤学会 (astro) 关于前列腺癌术后辅助性及挽救性放疗指南 : 生化复发的临床定义为：前列腺癌根治术后psa 连续2 次测定0.2 ng/ml（nccn定义：术后psa水平不可检出，而后出现可检测的psa水

15、平且在以后两次测定时增加） 对于前列腺癌根治术后生化复发或临床局部复发的患者，只要无远处转移，应当及时给予挽救性放疗，生化复发患者psa越低，挽救性放疗疗效越好。,.,术后辅助放疗,术后挽救放疗,收录研究 收录病例,4项 924,10项 1885,分析术后放疗前psa水平与bned的关系 king c. ijrobp, 80:1-3, 2011,.,术后辅助性放疗结果,king c. ijrobp, 80:1-3, 2011,.,术后挽救性放疗结果,作者,king c. ijrobp, 80:1-3, 2011,.,放疗前psa 每增高0.1ng/ml ， 5y 无生化复发生存下降4%,kin

16、g c. ijrobp, 80:1-3, 2011,.,.,.,.,必要性 适应症 辅助放疗 挽救性放疗 放疗技术 剂量 范围,前列腺癌根治术后放疗,.,术后放疗剂量,辅助/挽救放疗试验,患者数量,中位放疗剂量（gy） 5年无生化失败生存率,king等 catton等 tsien等 chawla等 stephenson等 eortc-22911 buskirk等 swog-8794 anscher等 kalapurakal等 spiotto等 taylor等,38 28 57 54 1540 1005 368 425 89 41 84 71,60（60-64） 60（54-65） 65（60-

17、75） 64.8（60.4-64.8） 64.8（63-66） 60 64.8（54-72.4） 60-64 66（54.6-70） 65（60-70） 70（67.8-70） 70（60-78）,25% 29% 35% 35% 37% 45% 46% 47% 50% 57% 58% 66%,.,ohri. eur j cancer. 2011.,放疗剂量每增加1gy，5年无生化失败生存增加2.5%,ohri 等对25项研究共 3828例前列腺癌患者资 料进行了meta分析,.,术后放疗范围,前列腺床 盆腔淋巴结区,.,前界：膀胱后壁1-,2cm,侧界：骶耻直肠生殖 部筋膜,后界：直肠系膜筋膜

18、,耻骨联合上缘以上,michalski j, etc. ijrobp, 76: 361368, 2010,.,耻骨联合上缘以下,前界：耻骨联合后边界,侧界：闭孔内肌、肛提 肌,后界：直肠前壁,michalski j, etc. ijrobp, 76: 361368, 2010,.,michalski j, etc. ijrobp, 76: 361368, 2010,上界：耻骨联合上方 3-4cm,膀胱尿道吻合口,下界：膀胱尿道吻合 口下8-12mm,1. 膀胱尿道吻合口（vua）在ct上难以辨认，在mri上易识别；如果vua,仍然显示不清，下界定于尿道球上方。,2. ctv上界不超过输精管断端

19、；有时输精管难以辨认，如没有肉眼可见病,变或残留精囊，上界不超过耻骨上3-4cm。,.,注意：,1、是否照射淋巴结引流区存在争议,2、具体情况灵活处理（切缘阳性、精囊残存） 3、辅助与挽救放疗均适用,-roach公式（盆腔淋巴结转移经验公式） ln+=2/3 psa+(gleason score-6)10,-临床上多采用：lnm15%或高危，建议照射盆腔,术后放疗范围盆腔,.,前列腺癌根治术后放疗,时机：art 在术后46个月（通常在泌尿功能恢复后），srt 在psa 0.2 ng/ml后尽早开始。 照射范围：前列腺瘤床盆腔淋巴引流区 剂量：大多数研究 dt 6070gy，art 中位dt 6

20、1gy，,srt 中位dt 65gy。（nccn推荐dt 6472gy）,.,近距离治疗(brachytherapy),包括永久粒子种植(ldr)和短暂插植(hdr)治疗。前者也即放射性粒子的组织间种植治疗，通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入到前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量，国内较常用。 永久粒子种植治疗常用125碘(125i)和103钯(103pd)，半衰期分别为60天和17天。短暂插植治疗常用192铱(192ir)，半衰期74天。,.,.,.,.,.,.,permanent seed implants,advantages 方便，一天完成 低危患者

21、肿瘤控制率与手术和外照射相当,disadvantages 需要全麻或连硬外麻 急性尿储留，膀胱颈挛缩 刺激性排尿症状 行经尿道前列腺切除（turp)者尿失禁风险高，进行性勃起功能障碍,.,适应症,单独植入治疗低危复发风险： ct1-t2a，gleason6，psa 10 ng/ml 中危组患者植入治疗联合外照射 通常认为高危组患者不适合使用永久性植入治疗,.,禁忌证,(1)、绝对禁忌证 1) 前列腺过大或过小； 2) 预计生存期少于5年； 3) 已做过turp； 4) 一般情况差； 5) 有远处转移。 (2)、相对禁忌证 1) 腺体过大或； 2) 既往有turp史； 3) 中叶突出； 4) 严重糖尿病； 5) 多次盆腔放疗及手术史。,.,并发症,包括短期并发症和长期并发症。通常将一年内发生的并发症为短期并发症，一年以后发生的并发症为长期并发症。主要涉及到尿路、直肠和性功能等方面。 短期并发症：尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，排尿困难和夜尿增多。大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状、直肠炎(轻度便血、肠溃疡甚至于前列腺直肠瘘)等； 长期并发症以慢性尿潴留、尿道狭窄、尿失禁为常见。,.,近距离放疗技术,每个患者行粒子种植后都应进行剂量学评估，通常用ct。建议种植后4