2循证护理与护理科研

1、循证护理与护理科研,西南医院 揭 彬,什么是循证医学？,古典医学（中医） VS. 现代医学（西医）,感觉（主观） VS. 实证（客观）,循证之例一,循证医学的本质： 用研究证据说话！,举例：欧洲、美国、中国的肠外肠内营养学会如何制定临床营养指南（规范）,组织营养学家，查阅目前所有的相关研究文献，进行Meta分析或系统评价，根据研究结论制定指南（规范）,召集全国范围内的临床营养专家开会、将专家意见作为统一的应用指南 ？,循证之例二,两种不同的治疗方案，如何选择？,垂体瘤（泌乳素瘤） 甲医院方案：终生服药（溴隐亭） 乙医院方案：手术切除 如何选择？,循证之例三,专家意见 VS 研究证据,专家意见一

2、定正确吗？,循证之例四,例：产后甲减的治疗,医学经历了从经验医学到循证医学的过程 护理也需要从经验护理向循证护理转变,循证护理：用研究证据说话！,护理教科书上说的都是正确的吗？,一直以来沿用的护理操作都是对的吗？,对老师和护士长讲的都无需质疑吗？,循证护理的概念,慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据； 并根据护理人员的个人技能和临床经验； 以及考虑病人的价值、愿望和实际情况, 三者结合，制定出完整的护理方案,循证护理的现状,问题： 护理工作中遇到不懂的问题时，你是如何解决？ A. 向高年资护士、护士长请教 B. 向医生请教 C. 查阅教科书 D. 到图书馆或上网查阅护理文献,循证护

3、理的现状,揭彬现代护理，2005，11（2）：135-136,2005年对某教学医院外科近百名护士的调查结果： 护理工作中遇到不懂的问题时，如何解决？ 向高年资护士、护士长请教 （90. 3 %） 向医生请教（55. 6 % ） 查阅教科书（41. 7 % ） 查阅中文护理文献 （22.2 %）,循证护理的现状,护理工作中遇到不懂的问题时，解决方法： 向高年资护士、护士长或医生请教,问题是：护士长或医生知道的都是最佳答案吗？,例如：腹部非胃肠道手术（肝、肾、肾上腺等） 术后开始进水进食的时间？,循证护理的思维过程,提出（发现）护理问题,循证思维过程,护理问题 1：留置尿管拔除的时机： A：根据

4、医嘱随时拔管 B：先放空膀胱中存储的尿液，然后拔出尿管 C：等膀胱充盈病人有尿意时拔出尿管,循证思维过程：,查阅文献（图书馆的网站） 输入关键词：“留置尿管“、“拔管”，结果显示389篇文献，其中有10个研究比较了上述三种拔管时机 研究结果：膀胱充盈病人有尿意时拔出尿管，拔管后自解小便的成功率最高,如何指导护理临床实践？,问题1,护理问题2：胃管置入的长度,置胃管的主要目的：胃肠减压、鼻饲、洗胃 胃管置入长度：按照护理教科书：鼻尖- 耳垂-剑突的长度（成人45-55cm）,查阅资料，看相关研究结论,这个置管长度有问题吗？,问题2：查阅资料,在图书馆的网站上，输入关键词：“胃管”、“长度”，检索

5、出近百篇文献。请大家注意：鉴别文献的质量很重要！ 1. 主要看发表在统计源期刊上的研究、综述 2、经验总结类的属于低质量的文献，约等于没有文献。,基础研究的结论,人体解剖显示，鼻部到食管下端长度为4555cm，胃管远端侧孔距顶端距离为12cm。传统胃管插入长度，胃管侧孔部分在食管内、部分在胃内. X 光机下观察，胃管插入4555 cm，胃管前端在贲门下35 cm 、侧孔在胃内暴露少。 手术中观察，胃管置入5565 cm，胃管顶端可达胃体中下部，胃管侧孔全部在胃内,问题2,陈咨夔. 解剖学及组织胚胎学M.人民卫生出版社,1993:116-118. 杨爱君. 河北职工医学院学报,2004,21(3

6、):18. 方咏梅.中华护理杂志,2001,36(7)：356-357.,临床研究结果,胃管插入55-65cm（比传统方法延长10cm左右），胃肠减压效果好（胃液引流量较多，腹胀程度较轻）。 胃管置入5570 cm, 洗胃效果更好,问题2,方咏梅.中华护理杂志,2001,36(7)：356-357. 周兴夏.现代护理,2002,8(4):315-316.,如何指导临床护理实践？,护理问题3：,腹部非胃肠道手术（肝、胆、肾、肾上腺 等手术）后开始进食的时间： A. 术后12-24小时； B. 术后第三天； C. 肠道通气后,如何决定？ 查阅文献,问题3：基础研究结论：,9. Livingston

7、 EH. Dig Dis Sci 1990;35(1):12132. 10. Schippers E. Dig Dis Sci 1991;36(5):621-6.,研究表明，腹部手术后数小时胃肠蠕动即开始恢复，首先从小肠开始，然后是胃，最后是结肠蠕动恢复。 腹部手术后小肠活动从未停止，且足以吸收满足机体需要的营养素。胃蠕动恢复的时间在术后3-24小时之间，且进食可以促进胃蠕动。,Weimann A. Clinical Nutrition , 2006, 25(2): 224-244. Plauth M. Clinical Nutrition, April 2006, 25(2):285-294

8、.,临床研究结论及欧洲营养学会指南： 腹部非胃肠道手术后24小时内进食可促进康复。 下消化道手术（结肠、直肠）后24小时内口服清流质饮食是安全有益的。,问题3：,如何指导临床实践？,更多问题，思考：,问题4：腹部手术前常规备皮是否应该？,问题5：术前禁水时间：禁水一整夜 VS. 2小时,循证护理，a long way to go!,护 理 科 研,循证思维过程,提出护理问题,美国某医院检验科报告最近急诊室的血标本溶血现象增加，护士Anna想到最近采用了经静脉留置针抽血（新留置的） A：经留置针抽血与溶血现象有关 B：经留置针抽血与溶血现象无关,护理问题1：与护理操作有关的问题,循证思维过程：

9、查阅教科书，无相关内容， 查阅文献，无研究报道 下一步？,方法：实验组采用经留置针抽血；对照组直接用空针抽血。比较两组发生溶血的的标本数量有无差异 结果：实验组发生溶血的标本数量显著多于对照组 结论：,不能使用经留置针（尤其是22号）抽血,因此，设计了一个随机对照研究，如下：,如何指导护理临床实践？,Grant MS. J Emerg Nurs. 2003 Apr;29(2):116-21.,经腹腔镜行腹部外科手术（胆囊、肾、输尿管手术等），术后是否需要常规用镇痛药？ A. 大部分病人不需要 B. 大部分病人需要 C. 术后常规应用止痛药 D. 不常规用，病人诉疼痛时给予止痛药,问题2：疼痛问

10、题,以肾手术为例，查阅文献，没有相关研究，有文章中提到了术后止痛药的使用情况，差别很大： 文献1: 腹腔镜组使用止痛药的病人占7.4% （2/27） 彭波. 后腹腔镜肾癌根治性切除术与开放手术的疗效比较. 第二军医大学学报,2006,27(11):1167-1169. 文献2. 使用止痛药的病人占27.1%（23/85） 方烈奎. 经腹途径腹腔镜根治性肾切除术的临床效果. 医学信息，2010,23（2）：352-354） 文献3.腔镜组（n=26）全部使用了止痛药，人均2次 杨志尚. 后腹腔镜肾切除的临床研究. 现代泌尿外科杂志，2007,12(3):185-187,循证思维过程,怎么办？,我

11、们设计一个研究，格式：四段文,循证思维过程 （续）,方法：如何做，观察哪些指标。 要求干预措施具体化，可操作，标准化，可重复 结果：观察到的具体数据：数字、图表、照片等 讨论（结论）：实验结果说明了什么问题,目的：本研究想要解决的问题,循证思维过程,具体到腹腔镜泌尿手术后是否需要止痛药的问题，如何设计？,目的1：,请问大家，腹腔镜术后痛吗？,首先，了解该手术后病人是否疼痛及疼痛的程度,观察性研究,循证思维过程 （续）,2. 方法：如何做，观察哪些指标。,2.1. 研究对象：泌尿科行腹腔镜手术的病人,使用疼痛评估量表（如VAS），麻醉清醒后开始评估，4h一次，至术后48小时（具体化、标准化),2

12、.2. 观察指标： 2.2.1. 术后疼痛的情况。如何观察？,2.2.2. 疼痛对病人的影响：睡眠情况，活动及饮食、 对治疗的总体满意度等,3. 结果：观察到的具体数据,3.1.疼痛评分情况,3.2.夜间睡眠情况 3.3. 下床活动时间 3.4. 每天的进食量 3.5. 出院时对治疗的总体满意度,4.讨论（结论）：实验结果说明了什么问题,泌尿科腹腔镜手术后疼痛情况如何？ 疼痛对病人有无影响？ 是否需要使用止痛药？,腹腔镜泌尿手术后是否需要止痛药的问题（续）,目的2（研究2）：腹腔镜泌尿手术后镇痛治疗的研究,方法：随机分组，实验组术后常规镇痛， 对照组：？,观察指标同前,前言：观察性研究发现了问

13、题：术后疼痛， 因此，设计了干预性研究,伦理学原则！,2000年肝移植护理工作中发现： 我们的病人：术后一周才下床； 美国和澳大利亚的病人：术后第12天下床。 护理问题：肝移植手术后几天能够下床活动？,问题3：与医疗新技术有关的护理问题,查阅教科书，无相关内容， 查阅文献，有12篇报道，但没有相关研究,循证思维过程,没有研究的文献报道 证据,没有研究的文献报道 （举例）,题目：肝移植围手术期整体护理的体会 1、临床资料；2、术前护理 3. 术后护理 3.2.体位及活动指导：术后平卧24 h，血压稳定后 取半卧位(床头抬高30) ，术后1 周内变换体位不要 急，不宜采取坐位，术后710 d 根据

14、病情下床活动.,李芳芳,张薇薇. 中国临床保健杂志,2004,7(6),464-465.,我们设计了一个随机对照研究，如下：,循证思维过程 （续）,张荣利,揭彬等.中华护理杂志,2005,41(5),391-394.,目的：研究早期活动干预对肝移植术后康复的影响,方法：(1) 随机分组(n=80), 制定 “肝移植术后早期活动计划”对试验组进行干预，对照组接受常规护理。 要求：干预措施具体化，可实施，可重复,循证思维过程 （续）,张荣利,揭彬等.中华护理杂志,2005,41(5),391-394.,方法: (2) 观察指标 （用数据说明干预措施的 效果和副作用）,.两组病人下床活动的时间； .

15、胃肠道功能恢复及进食的情况； .自主排尿功能; . 睡眠情况； .并发症,循证思维过程 （续）,张荣利,揭彬等.中华护理杂志,2005,41(5),391-394.,结果：实验组术后第3-4天即可下床，上述指 标1-4（效果）实验组均显著好于对照 组。并发症两组无显著差异。,结论：肝移植术后早期活动有利于术后康复,如何指导护理临床实践？,问题4: 遵医行为问题以尿石症非手术治疗病人为例：,尿石症非手术治疗措施： 1、大量饮水：每日需饮水2000-4000ml。保证尿量大于2000ml/日。 2、加强运动：选择跳跃性运动可促进结石排出 3、药物：排石冲剂等。 该类病人特点：门诊看病、院外治疗为主,问题4: 尿石症非手术治疗病人的遵医行为（续）,治疗结果：经上述非手术治疗，部分病人的结石排出来了，痊愈。另一部分病人结石未能排出，需接受如输尿管镜取石等治疗。 问题：结石未能排出的原因？,可能的原因之一（研究假设）：病人按这样做了吗？ 即：尿石症非手术治疗病人的遵医行为如何？,文献检索：没有对尿石症非手术治疗的门诊病人遵医