（医学课件）妊娠糖尿病.ppt

1、妊娠糖尿病,1,妊娠期糖代谢特点,空腹低血糖倾向 餐后高血糖倾向 餐后尿糖 酮症或酮症酸中毒倾向 分娩后糖尿病病情改善,2,空腹时低血糖倾向,正常孕妇FBG 3-3.3mmol/L，较非妊娠期明显降低 胎盘产生的雌孕激素刺激胰岛细胞增殖和分泌， 使血INS水平随孕期增加，加速机体对GS利用 孕妇除本身代谢需要外，还需供应胎儿 孕期肾糖阈降低，孕妇尿GS排泄增高,3,餐后高血糖倾向,孕期血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足 胎盘分泌的激素（E2孕酮、胎盘生乳素）的抗 胰岛素作用 孕期肾上腺皮质激素明显增加，导致胰岛素敏 感性,4,随妊娠进展，具有抗胰岛素的激素越来越 多，人体对胰岛素敏感性逐渐下

2、降，在整个孕期， 胰岛素分泌增加2-3倍，而其活性到孕后期只有非 孕妇的30-50%，如果胰岛素的增加不足以弥补因 敏感性下降而增多的需要量则可发生糖耐量异常或 显性糖尿病,5,餐后尿糖,从孕早期就有肾血流量及肾小球滤过率， 其中包括GS滤过率，但肾小管对GS重吸收能力 不能相应，使90%孕妇尿GS排出量每h在10mg 以上，15%孕妇餐后出现尿糖。,6,酮症或酮症酸中毒倾向,孕期肠吸收脂肪能力增强，脂肪贮存而利用， 血中TG、TC、HDL、LDL均有趋势，所以正常 孕妇有高脂血症变化，形成易生酮症病理基础。 胎盘分泌的生乳素有抗INS作用，促进脂肪分解和 酮体形成，在应激情况下机体脂解作用增

3、强，导致 血FFA或酮体生成易致酮症。,7,分娩后糖尿病病情改善,分娩后随胎盘排出，IR因素消失，INS 敏感性恢复，DM病情改善,8,妊娠糖尿病（GDM）,指在妊娠期间首次发生或发现的糖尿病，可能包括两种情况,妊娠期糖尿病：在妊娠期间发生的糖尿病，妊娠 终止后大部分病人血糖降为正常，糖耐量恢复正 常，但有50%患者在下次妊娠时复发，25%-75% 患者在以后16-25年发生真性糖尿病 妊娠合并糖尿病：是在原有糖尿病的基础上合并 妊娠，或妊娠前为隐性糖尿病，在妊娠后发展为 显性糖尿病。,9,糖尿病对母儿的影响,对妊娠的影响 对胎婴儿的影响 对新生儿的影响 对子代的远期影响,10,糖尿病对孕妇的

4、影响,未控制的DM受孕率低，约20%不孕症 20%-30%发生妊娠高血压综合征，为一般孕 妇的3-5倍，如同时合并高血压，则并发先兆 子痫的危险性高达60%。 25%羊水过多，为一般孕妇的20倍。 因巨大儿或宫缩力较差，易引起胎位不正导 致滞产、难产、产道损伤产后出血,11,酮症酸中毒：,高血糖酮症酸中毒：与治疗依从性 差，应用受体兴奋剂抑制子宫收缩 或用皮质素促胎肺成熟有关 低血糖酮症：与分娩应激消耗大量糖原 或产后胰岛素需要量减少而未及时调整 剂量有关。,12,糖尿病对胎婴儿的影响,先天性畸形：发生率7.5-12.9%，约为非DM的6倍 流产、早产和死胎率约达10-20%，死胎多发生在 孕

5、36WK后与胎盘供氧不足有一定关系 巨大儿：发生率25%，1型糖尿病高达35-40%，较 一般妊娠高2-3倍 低体重儿：严重糖尿病患者因血管病变，子宫胎盘 血流量造成胎儿宫内生长迟缓,13,糖尿病对新生儿影响,新生儿呼吸窘迫综合征：发生率为正常妊娠的6倍 低血糖：发生率在20-40%，在早产儿和巨大儿中发 生率较高，多发生于出生后2小时 低血钙：表现为惊厥、手足抽搐，严重者喉痉挛、 呼吸暂停，常发生于生后24-72小时 高胆红素血症：新生儿黄疸出现早，进展快，程度 严重 心脏肥大：10-20%新生儿发生肥大性心脏病或心 衰，病孩多为巨大儿，高胰岛素血症，心脏病变 一般到出生6个月消失。,14,

6、糖尿病对子代的远期影响,遗传风险很低，约1-3% 远期认知方面，各家报道不一 躯体生长异常，出生后发生肥胖的危 险增高,15,妊娠对糖尿病的影响,易出现低血糖和酮症酸中毒 对糖尿病肾病的影响 目前尚未明确妊娠是 否会使隐匿性肾病加速变为显性肾病，但认 为如能控制血糖并不一定进展为终末期肾病 对糖尿病视网膜病变的影响，已有视网膜病 变者，如果血糖不迅速得到严格控制，会使 病情恶化，因而主张在6个月内使血糖正常 化。,16,妊娠对糖尿病的影响,合并高血压的糖尿病孕妇，随妊娠进展， 血压增高，不利于肾病及视网膜病变，先 兆子痫发生率及胎儿死亡率均增高。 合并缺血性心脏病的糖尿病妇女，围产期 死亡高达

7、50-67%，因而不主张妊娠，一 旦受孕应终止妊娠。,17,妊娠糖尿病的诊断,18,妊娠合并显性糖尿病的诊断,有明显三多一少症状，随机血糖 200mg/dL（11.1mmol/L） 妊娠20周前FBG7.0mmol/L,19,妊娠期糖尿病的筛查及诊断,所有非DM的孕妇应在妊娠24-28周常规做 50g GS负荷试验（GCT） 具有下述高危因素的孕妇：首次妊期检查 时，即应进行50g GCT，血糖正常者，妊 娠24周重复50g GCT,20,妊娠期高危因素, 肥胖 糖尿病家族史 多囊卵巢综合征 早孕期空腹尿糖阳性 巨大儿分娩史 妊娠期DM病史 多次流产史、死胎史 胎儿畸形史 足月新生儿呼吸窘迫综

8、合征分娩史,21,50g GCT方法,随机口服50g GS，溶于200ml水中，5分钟内服完，服糖1小时后抽静脉血，血糖7.8为50g GCT异常，应进一步行75g或100g OGTT，50g GCT 1小时血糖等于或超过11.1mmol/L的孕妇，应再检查FBG，FBG5.8mmol/L，不必做OGTT，FBG正常者应尽早做OGTT。,22,诊断标准,表1 OGTT不同的GDM诊断标准,方法,GS量(g),血样,注：NDDC-美国糖尿病资料小组 ；ADA-美国糖尿病协会,23,妊娠合并DM诊断与治疗推荐指南草案(2007年) 中华医学会围产医学分会,血糖检查符合下列标准之一者即可诊断 2次或

9、2次以上FBG5.8mmol/L OGTT四项值中2项达到或超过上述标准 50g GCT 1h血糖11.1mmol/L以及 FBG 5.8mmol/L,24,妊娠期糖耐量受损,定义为OGTT四项值中任何一项 异常，如果为空腹血糖异常应复查空 腹血糖。,25,妊娠糖尿病分级,级：FBG 5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2h 血糖6.7mmol/L。 级GDM，母儿并发症发生率较低，产后糖 代谢异常多能恢复正常。 级：FBG 5.8mmol/L或经饮食控制，PPG 6.7mmol/L。 需加用胰岛素治疗，级GDM母儿并发症发 生率较高，胎儿畸形率亦增高。,26,GDM治疗,饮食管理 适当运动

10、胰岛素治疗,27,饮食管理,饮食管理是在不引起孕妇产生饥饿性酮 体，保证胎儿正常生长发育的前提下，严格 限制碳水化合物的摄入量，使之不引起餐后 高血糖。,28,按孕前标准理想体重（DBW）计算每天所需的总热卡值：,妊娠早期：DBW （25-35kcal/Kg） 妊娠中期：DBW （25-35kcal/Kg+150kcal） 妊娠晚期：DBW （25-35kcal/Kg+350kcal） 哺乳期： DBW （30-35kcal/Kg+600kcal）,29,DBW计算方法,身高165cm，DBW身高（CM）105cm 身高165cm，DBW身高（cm）100cm,30,各营养成份比值,碳水化合物

11、占总热卡值的 50%-60% 蛋白质占总热卡值的 15%-20% 脂肪占总热卡值的 20%-30% 提高膳食可溶性纤维含量，减少单糖及食 盐摄入，多选用绿色蔬菜补充维他命，选用肝 或血制品补充铁，海带、紫菜补充碘。,31,按每天四次分餐 即早、午、晚餐及睡前 热量摄入分别为10%、30%、30%、10%， 在四餐之间各加一小餐分别为5%、10%、5%。,为使餐后血糖控制理想水平,32,饮食治疗期间监测孕妇体重,肥胖者 孕期体重增加8kg左右。 正常体重者 孕期体重增加以不超过12.5 公斤为宜。 孕20周前平均增加3.5-4kg，孕后期每周 增加0.3-0.5kg为宜。,33,运动疗法,孕前和

12、孕期适当运动可减少GDM发生 降低GDM孕妇产后发生2型DM的几率 改善不良妊娠结局，减少巨大儿发生率 提高胰岛素敏感性,适当运动治疗的益处,34,运动量及运动种类因人而异，运动量不宜过大，一般使心率保持在120次/分以内，运动时间不宜太长，一般20-30分钟，选择比较有节奏的运动如散步。 并发下列疾病不宜运动： 体位性低血压 心脑血管并发症 增生性视网膜病变 肾病、退行性关节病 周围或自主神经病变,35,胰岛素治疗,适应症 经饮食及运动治疗1-2周仍不能使血糖控 制到满意水平 即FBG5.6mmol/L，或餐后2小时血糖 6.7mmol/L 饮食控制后出现酮症，增加热量血糖控 制又超标者,3

13、6,制剂选择,根据病情及胰岛素作用特点，选择不同制剂 急需控制血糖，纠正代谢紊乱及酮症时用短效胰岛素，皮下 注射，也可用微量泵或胰岛素泵持续输注 病情稳定者可用中短效混合胰岛素和/或与中效或长效胰岛素 单独或联合应用 速效胰岛素类似物Aspart、Lispro虽可能更好降低餐后血糖 峰值，使胎儿较少暴露于高血糖，减少低血糖发生率，从理 论上可能对胎儿更有利，但其安全性尚需进一步研究。但在 欧洲及美国，诺和锐 已被批准用于1型糖尿病的妊娠患者。,37,胰岛素剂量,个体差异性较大，尚未统一标准， 一般从小剂量开始，根据病情，孕期进 展及血糖值加以调整。,38,孕早期胰岛素用量较少，一般按0.2-0

14、.7kg/d， 早餐前胰岛素占日总量2/3或1/2，午晚餐前为总 量的1/3或1/2，如孕前已用胰岛素者，其用量应 较孕前减少1/3左右 随孕周增加，体内抗胰岛素物质产生增多，胰 岛素用量不断增加，可比非孕期增加50%- 100%，胰岛素用量高峰时期在孕32-33周。 妊娠末期，多数患者用量较孕前增加2/3-4/5,39,分娩日胰岛素应用,分娩期间既存在精神紧张，疼痛等使血 糖增高因素，又存在进食少，消耗多等使血 糖降低因素，致血糖易波动。为减少新生儿 低血糖发生率，分娩期间血糖应保持在4.4- 6.7mmol/L（80-120mg/dl）,40,经阴道分娩者，分娩日胰岛素量应减少1/3，适量

15、 进餐，必要时静滴50%GS，并按每2-5g GS加1单 位普通胰岛素输注。 剖腹产或引产于前晚停用长效胰岛素，改为短效胰 岛素，第二天晨停用胰岛素，引产过程中禁食，改 用胰岛素为静脉给药，按4gGS给1U正规胰岛素比 例，给予或将胰岛素加入生理盐水中通过胰岛素泵 给予，并根据血糖水平调节剂量，将血糖维持在5- 7mmol/L。,41,如手术毋需禁食，可不必禁食，每1-2h测一次血糖，按血糖调节剂量 血糖100mg/dl 不给胰岛素 血糖70mg/dl 输注5% GS以 2.5mg/kg/min给予 血糖 100mg-140mg/dl 给胰岛素 1U/h 血糖 141-180mg/dl 给胰岛

16、素1.5U/h 血糖 181-220mg/dl 给胰岛素2U/h 血糖220mg/dl 给胰岛素2.5U/h,42,产后胰岛素需要量明显减少,阴道分娩后第二天能正常进食者，应测定血糖再决定是否需要胰岛素或减量，或第二天早上先给分娩前胰岛素剂量的1/3或1/2，以后按血糖再调节剂量。 剖宫术后连续50%GS静注，每8小时1000ml及胰岛素输注直到饮食恢复正常，胰岛素用量根据空腹血糖调整一般较术前减少1/2-1/3。,43,所有妊娠期DM妇女应于分娩后4-6个月复查OGTT，以后每年检查一次，以便及时发现永久糖尿病，肥胖妇女永久糖尿病发生率可达60%，因此产后即应开始减轻体重。,44,生之旅 从无始来 奔向无始去 荷一肩幻梦 系一串相思 沉重的脚步在红尘之海上游动 叹息和欢呼 只是肺叶的同时鼓动 没有人是真正的胜利者 红颜从光年的地平线上擦过 连一点点声音都没有 白发便这样苍老了 欢呼便这样凋谢了 我们原是宇宙之旅的过客 仰望星河夜色 我们的心该如是一尘不染 面对大地春回万花献锦 我们的心该如是坦然无私 旅途既如此匆忙 狡黠、谋害、讹诈原是多余的事 因我们是不