追求优质的医疗服务从实证医学谈起课件.ppt

1、精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 ,医学精品课件,最权威的课件资料，免费在线阅 读分享，下载后可以编辑修改。,追求優質的醫療服務從實證醫學談起,台大醫院北護分院,2020/10/15,2,盤尼西林過敏休克事件,急性腦膜炎病患 盤尼西林皮膚試驗呈陰性反應 接受盤尼西林注射治療 休克不治 醫療糾紛,2020/10/15,3,前列腺特異抗原(PSA)篩檢事件,53歲男性病患 被診斷有前列腺癌 控告之前看病之醫師 因為該位醫師沒有“盡責”，主動為其抽血檢驗PSA，篩檢前列腺癌之有無,2020/10/15,4,盤尼西林皮膚試驗實證醫學分析(I),無過敏病史者,Sensitivity = 1

2、/6 = 0.17 Specificity = 995/1005 = 0.99 Positive likelihood ratio = 0.17/(1-0.99) =17 Negative likelihood ratio = (1-0.17) / 0.99 = 0.83,2020/10/15,5,盤尼西林皮膚試驗實證醫學分析(II),有過敏病史者（測後機率70%）,Sensitivity = 50/51 = 0.98 Specificity = 27/49 = 0.55 Positive likelihood ratio = 0.98/(1-0.55) =2.2 Negative likel

3、ihood ratio = (1-0.98) / 0.55 = 0.04,2020/10/15,6,前列腺癌之篩檢 (I),臨床診療指引 (Clinical Practice Guideline, CPG) 可不可以做為照護標準之依據？,2020/10/15,7,前列腺癌之篩檢 (II),證據之權重 (level of evidence) CPG之品質 CPG之形成過程 Ex. 英國官方組織 National Institute for Clinical Excellence (NICE)發展CPG, 再交由National Health Service (NHS)發送各醫療機構,2020/1

4、0/15,8,實證醫學與日常醫療,2020/10/15,9,Evidence-Based Medicine (EBM)Lamivudine的經驗,Lamivudine 100 mg/d 用於慢性型肝炎患者併有急性發作者，連續服用 9 個月，e seroconversion rate 達 60% 以上。故 Lamivudine 較 Interferon 具有較佳的療效。 停藥後，約 50% 的病人血中 e 抗體會再變回 e 抗原，GPT 值再度異常上升。 Lamivudine 至少須連續服用一年以上，或 e seroconversion 後再繼續服用 6 個月。,2020/10/15,10,實證

5、醫學之臨床應用實證醫學之精義,二十一世紀的診療模式需要實證醫學 以病人為中心，以其醫療問題為導向 結合最新的臨床研究結果 及醫師個人的臨床經驗 為每位病患執行最合理的診斷和治療,2020/10/15,11,實證醫學之臨床應用 How to use?,病人,醫師,人性關懷,實證醫學,治療,診斷,個人臨床經驗,2020/10/15,12,Evidence-Based Medicine (EBM),Medicine Science + “Art” “Imperfect” Science,2020/10/15,13,Evidence-Based Medicine (EBM)我們的期許,14,我們希望醫

6、學是井然有序的， 期待我們所做的種種醫療處置 都是有條有理的； 然而， 醫學不是如此， 它是瞬息萬變的知識體， 我們所做所為固然要有科學根據， 但有時也需依賴本能與習慣（經驗）。,2020/10/15,Evidence-Based Medicine (EBM)IT世紀與EBM,15,肝硬化患者併發門 脈高壓時，應否接 受分流手術治療？ 讓我來查看看,2020/10/15,Evidence-Based Medicine (EBM)日常醫療之模式,Problem solving,Database,Doctors,Patients,Ethics Humanities,Assessment,Liter

7、ature search and critical appraisal,Formation of answerable questions,Medical problems (Subjective & Objective),2020/10/15,17,台灣醫療環境之現況,民眾健康,醫界,健保局,優質醫療 Vs. 醫療費用,?,2020/10/15,實證醫學之運作,2020/10/15,18,實證醫學之臨床應用實證醫學之流程,發掘病患的symptoms及signs，初期的檢查結果 產生problem lists 沒有現成的處理模式 上網查詢最新相關資訊 研讀及消化吸收相關資訊 形成診療方案,20

8、20/10/15,19,1、冠心病:长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展。冠状动脉粥样硬化会阻塞或使血管腔变狭窄，或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧、坏死而引起冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。 2、脑血管病:包含脑出血、脑血栓、脑梗塞、短暂性脑缺血发作。脑血管意外又称中风，其病势凶猛，且致死率极高，即使不致死，大多数也会致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率也就越高。高血压患者的脑动脉如果硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，会使血压急骤

9、升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人会立即昏迷，倾倒在地，所以俗称中风。 3、高血压心脏病:高血压患者的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大，心肌细胞肥大和间质纤维化。高血压导致心脏肥厚和扩大，称为高血压心脏病。高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势，最后或者可能会因心脏肥大、心律失常、心力衰竭而影响生命安全。 4、高血压脑病:主要发生在重症高血压患者中。由于过高的血压超过了脑血流的自动调节范围，脑组织因血流灌注过多而引起脑水肿。临床上以脑病的症状和体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，严重的甚至会昏迷和抽搐。 5、慢性肾功能衰竭:高血压对肾脏

10、的损害是一个严重的并发症，其中高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏损害可以相互影响，形成恶性循环。一方面，高血压引起肾脏损伤；另一方面，肾脏损伤会加重高血压病。一般到高血压的中、后期，肾小动脉发生硬化，肾血流量减少，肾浓缩小便的能力降低，此时会出现多尿和夜尿增多现象。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥慢性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展成为尿毒症。 6、高血压危象:高血压危象在高血压早期和晚期均可发生，紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因会导致小动脉发生强烈痉挛，导致血压急剧上升。高血压危象发生时，会出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急以及视力模糊等严重的症状。

11、编辑本段诊断鉴别 诊断依据 高血压的诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。必要时还应测量平卧位和站立位血压。 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性。原发性高血压患者需做有关实验室检查，评估靶器官损害和相关危险因素。对于偶然血压超出正常范围者，宜定期复查测量以确诊。 高血压的预后不仅与血压升高水平有关，而且与其他心血管危险因素存在以及靶器官损害程度等有关。因此，从指导治疗和判断预后的角度，现在主张对高血压患者做心血管危险分层，将高血压患者分

12、为低危、中危、高危和极高危，分别表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率为30%。 具体分层标准根据血压升高水平、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症情况。 用于分层的其他心血管危险因素有：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/dl；超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。 鉴别诊断：在确诊原发性高血压前必须与继发性高血压做鉴别诊断。 继发性高血压的常见病因包括：1、肾实性高血压；2、肾血管性高血压；3、原发性醛固酮增多症；4、皮质醇增多症；5、主动脉狭窄。其他可以引起继发性高血压的疾病还有甲状腺疾病，某些心脏疾病，妊娠高血压

13、综合征等。 慢性肾炎 图书 四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现

14、代医学的特点之一。 综合医学,Evidence-Based Medicine (EBM)肝門脈高壓患者之治療,21,某位外科醫師說： 根據我的經驗，肝硬化患者合併肝門脈高壓時，接受分流手術治療（porto-systemic shunting）比沒有接受治療者，發生食道靜脈曲張出血的機率較少，腹水較易控制，也活得較久。 確實如此嗎？,2020/10/15,實證醫學之操作形成可回答之問題,Patients: 肝硬化合併小型肝癌的患者 Intervention: 電燒法 Comparison: 酒精注射 Outcomes: 治療效果 併發症 患者存活率 住院天數,實證醫學之實施,確立病患之問題 搜尋

15、相關文獻 評讀相關文獻 解決病患之問題 檢討整個流程,2020/10/15,23,檢索策略和檢索功能,自然語言 vs. 控制字彙 (MeSH) Mapping Explode & Focus 位置運算元(adj, adv, near) 切截 (truncation) 檢索回饋 (search feedback) - 你需要的文獻可能不是原本所使用的檢索詞 - Major MeSH 和 Pubmed “related” 功能,2020/10/15,24,25,檢索技巧,位置運算元 ADJ：兩個字以上檢索時，系統將視這些檢索詞必須相鄰，且字與字之間無需一定的順序，但停用字不計算在內。 NEAR/X

16、：X表示字與字之間可以間隔的字數，且關鍵字與關鍵字之間無須特定的順序。 切截Truncation 字根(STEMMING)：例如 ”renal tubul$”，包括： renal tubules, renal tubular等單複數 $ in OVID Medline * in Pubmed,2020/10/15,26,2020/10/15,27,2020/10/15,28,如何找到合宜的文獻,檢索時遇到的問題,筆數太多少 零筆結果 找不到相關的文章 找到品質不是很好的文章 因為不夠了解檢索策略和技巧，影響檢索結果和筆數，造成資料不完整的情況,有使用關鍵字檢索而未使用醫學標題(MeSH) 隨便

17、找一篇而沒有先找系統性回顧(systematic review)、綜合分析(meta analysis)、臨床隨機對照實驗randonmized controlled trial)文章 找到了數篇即結束檢索，造成認知或選擇上的偏差,2020/10/15,30,Evidence-Based Medicine (EBM)搜尋相關文獻,熟練搜尋技巧 整合 EBM 相關資料庫 善用次級資料庫 （已整理好的網路資源） Systematic review Meta-analysis Guidelines,2020/10/15,31,實證醫學相關之一些資料庫,2020/10/15,32,實證醫學之實施,確立

18、病患之問題 搜尋相關文獻 評讀相關文獻 解決病患之問題 檢討整個流程,2020/10/15,33,文獻的品質,2020/10/15,34,Oxford Center for EBM:Levels of Evidence (Therapy),2020/10/15,35,Jadad Quality Score,Was the study described as randomized? +1 +1 if the method to generate the sequence of randomization was described and it was appropriate -1 if it

19、 was inappropriate Was the study described as double-blind? +1 +1 if the method of double-blinding was described and it was appropriate -1 if it was inappropriate Was there a description of withdrawals and drop-outs? +1,2020/10/15,36,嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）Jadad品質評量表(I),有無隨機分配設計 2分：有說明隨機分配的產生方式 1

20、分：研究樣本是隨機分配的，但 未說明其產生方式 0分：沒有隨機分配的方式,2020/10/15,37,嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）Jadad品質評量表(II),有無雙盲實驗設計 2分：具體描述進行雙盲實驗的方法 1分：提及實驗是採雙盲實驗，但 未交待如何進行雙盲實驗 0分：沒有用雙盲實驗設計,2020/10/15,38,嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）Jadad品質評量表(III),研究對失去追蹤樣本的說明 1分：清楚說明失去追蹤之原因 0分：沒有說明失去追蹤之原因,2020/10/15,39,何謂 品質評估,要解釋一個研究的結果為何是如此時，需同時

21、考慮內在及外在效度 (internal and external validity)。 內在效度:考量研究的設計、執行與分析方法 外在效度:考量研究的對象、何種診療的介入以及對結果的測量方法是否適當，即所謂外推性。 一般說來，研究的品質評估主要集中在 內在效度的部分。,2020/10/15,40,嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）研究的內在效度,設計 執行過程 分析方法 呈現研究的精確性（precision）,2020/10/15,41,嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）內在效度檢核的重點,隨機分配（是否真的隨機？） 有無盲性（blind）的設計？ 個案追蹤

22、的作法 個案退出的處理 研究成果量測方法的偏誤,2020/10/15,42,嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）研究的外在效度,研究對象 研究結果量測方法之適當性 提供研究之外推性（generalization）,2020/10/15,43,嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）外在效度檢核的重點,病患族群選擇的限定條件及數目 （樣本的代表性） 研究中對治療的選擇及其研究設計 治療照護的其它背景影響因素 （急性或慢性，醫院規模，.等）,2020/10/15,44,2020/10/15,45,Grades of Recommendation,實證醫學之實施,確立病患

23、之問題 搜尋相關文獻 評讀相關文獻 解決病患之問題 檢討整個流程,2020/10/15,46,醫療品質與實證醫學,2020/10/15,47,重視醫療品質的時代,48,二十一世紀是醫療品質與病人安全被重視的時代 醫療品質需以病人為中心 病人或家屬也能上網或自媒體尋找相關資訊,2020/10/15,醫療品質為何,我要好好的幫這位病患解決他的醫療問題，保障他的健康。,希望這位醫師會仔細幫我看病，讓我藥到病除,病患,2020/10/15,49,Archie Cochrane，1972年， “不只要公平的提供醫療行為， 還要能確保這些醫療行為是有效的” 流行病學方法臨床醫學 “臨床流行病學”,實證醫學

24、與醫療品質,2020/10/15,50,Evidence-Based Medicine (EBM)日常醫療之模式,Problem solving,Database,Doctors,Patients,Ethics Humanities,Assessment,Literature search and critical appraisal,Formation of answerable questions,Medical problems (Subjective & Objective),2020/10/15,延續以實證醫學為基礎審議運作模式之應用暨效益評估,楊 培 銘,2020/10/15,52

25、,行政院衛生署九十四年度委託研究計畫 期中報告,以實證醫學為基礎之爭議審議運作模式研究背景(I),2020/10/15,53,醫療院所對費用核刪不服氣，使得爭審案件數量居高不下 爭議審議委員會之審查結果也有不一致之處 醫療專業之爭議應以實證醫學之精神予以審議,照護品質之改善實證醫學之應用,2020/10/15,54,品管圈 (QCC) 防跌運動,優質醫療的條件良好的醫病互動,醫師會用心看病 患者肯信任醫師,2020/10/15,55,如何實現優質醫療,醫師能積極主動發掘病患的問題，進而有效規劃合理的診治對策,2020/10/15,56,以實證醫學達成優質的健康照護,57,優質的健康照護是醫界、

26、政府以及民眾共同的願景 惟有落實實證醫學之精神才能達成優質的健康照護,2020/10/15,全球醫界皆重視實證醫學,2020/10/15,58,實證醫學的重要性,2020/10/15,59,美國的Institute of Medicine (IOM) 於2007年將實證醫學列為醫師的五大核心技能之一 台灣各醫學院將實證醫學列入必修選修課程 畢業後一般醫學訓練 (PGY) 之訓練內容包含實證醫學,實證醫學之一些相關迷思,2020/10/15,60,實證醫學之迷思 (I),2020/10/15,61,臨床診療指引 (Clinical Practice Guideline, CPG)之公諸於世，是否

27、會引起更多的醫療糾紛？,實證醫學之迷思 (II),2020/10/15,62,實證醫學之操作很費時、又困難，那有可能去做？,Evidence-Based Medicine (EBM)如何推動實證醫學(I),63,EBM 推廣成功之關鍵 將 EBM 融入現行的教學及臨床活動 讓臨床醫師及時找到他們照顧病人 所遇到問題的解決方法 “From journal club to bedside”,2020/10/15,Evidence-Based Medicine (EBM)如何推動實證醫學(II),64,實證醫學之入門課程 生物統計學課程之設計 臨床實習中對病患之 SOAP 由 PBL (proble

28、m- or patient-based learning) 至 EBM Journal reading : methodology Critical appraisal of literatures 住院醫師於日常醫療中持續演練 EBM,2020/10/15,Evidence-Based Medicine (EBM)如何推動實證醫學(III),65,台灣實證醫學學會 (Taiwan Evidence-Based Medicine Association, TEBMA) 之成立 網站:.tw 國家衛生研究院設置實證臨床指引平台, 網址:http:/ebpg.

29、.tw/index.aspx,2020/10/15,實證醫學之應用面,66,不祇醫師應該運用實證醫學， 藥師、護理人員、其它醫療相關人員 甚至醫院管理人員亦應加以利用。,2020/10/15,實證醫學之臨床應用結語,一種不斷實踐的工夫 始於病人，用於病人 科學面（各種臨床數據） 人性面（個人臨床經驗） 可激發更多臨床研究,2020/10/15,67,實證醫學不是口號,2020/10/15,68,期望在座各位女士先生 從今以後能重視實證醫學， 並且馬上開始去做！ 祝福大家未來的醫療生涯一片光明,急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤