右室心肌梗死

1、.,如何处理右室/下壁心肌梗死的患者?,.,Part1：关键概念,大部分右室心梗患者右心功能可改善（包括未再灌注患者） 与左室相比，右室氧耗低（心肌细胞小，后负荷小） 右冠状动脉在收缩期及舒张期均有血流灌注 左冠到右冠的侧支循环更多见，范围更大 右室心梗后极少发生慢性右心衰竭,右心室特点：,.,Part1：关键概念,下壁心肌梗死患者中，30-50%伴有右室心梗 右室心肌梗死后血流动力学异常程度取决于： （1）右室游离壁功能丧失程度 （2）是否伴有右房缺血 （3）左室功能受损程度 （4）右室（左室）舒张功能异常也可能导致血流动力学受损,右室心肌梗死：RVMI,.,右室心肌缺血的血流动力学改变,a

2、trioventricular dyssynchrony 房室不同步,Clin. Cardiol. 23,473-482 (2000),.,左室与右室功能的关联,Curr Probl Cardiol 2012;37:533-557.,.,心肌分段及梗死定位,.,Part2：病史（症状）,消化不良 恶心、呕吐 大汗 头晕 胸痛,.,Part3：体格检查,低血压 颈静脉压力升高 肺野清晰 右室S3/4奔马律 三尖瓣反流 奇脉 心源性休克,.,心源性休克与低灌注,心源性休克时由于心力衰竭导致终末器官灌注不足 CS血流动力学参数包括：持续性低血压（收缩压18mmHg或右室舒张末压力10-15mmHg】

3、 低灌注可表现为四肢冰冷，尿量减少，神智异常,.,Part4：心电图,标准12导联通常可见到下壁心肌梗死 加做右室导联心电图以评估右室心肌梗死 常可见缓慢型心律失常，但快速型心律失常也不少见（1/3RVMI患者可发生）,.,Case1,.,.,如何通过心电图更好地预测靶血管病变？,.,ECG诊断流程预测急性下壁AMI靶血管,Journal of Electrocardiology 42 (2009) 120 127,.,.,靶血管：RCA,.,靶血管：LCX,.,右室心肌梗死是否发生快速型心律失常？,.,Case3：右冠再灌注前、中、后发生VT,.,Case3：右冠再灌注36h后发生电风暴,.

4、,右室心肌梗死再灌注前后均可发生VT/VF,.,J Am Coll Cardiol 2001;37:3743,.,Part5：影像学,胸部X线片：可无肺水肿 超声心动图：三尖瓣反流，右室壁局部运动异常，右室扩大，射血分数下降 Swanz导管：右房压升高10mmHg，肺动脉收缩压下降，肺毛细血管楔压下降,.,心肌梗死患者超声心动图变化【经典】,.,LVEF合并RVEF功能受损预后最差,J Am Coll Cardiol Img 2010;3:123746,.,Swanz导管：血流动力学监测,右心房压力升高10mmHg 右心房压力/肺毛细血管楔压比值0.8(平均0.6) 心脏指数下降 肺动脉导管可

5、用于评估治疗,.,Part6：鉴别诊断,RVI 右室心肌梗死 Cardiac tamponade心包填塞 acute pulmonary embolous急性肺栓塞 acute tricuspid regurgitation急性三尖瓣反流 pulmonary hypertension with RVfailure肺动脉高压合并右心衰 acute myocardial infarction with LV failure急性心肌梗死合并左心衰 right heart mass obstruction右心室阻塞性肿物 constriction/restriction？限制性心肌病？,.,Part7

6、：综合分析（治疗策略）,R-MI=明确诊断为右室心肌梗死的患者 HU=血流动力学不稳定：低血压（收缩压3s）、休克表现（精神状态改变或尿少） HS=血流动力学稳定：血压正常，精神较好，无休克表现,.,Part7：综合分析（治疗策略）,STAB=支持治疗 (1)低血压时快速补液，反应较差时可给予多巴胺5ug/kg/min (2)心动过缓可给予阿托品1mg静脉注射 (3)心动过缓仍持续者可考虑临时起搏器 MI-TX=抗凝、抗血小板、再灌注治疗 MED-TX=药物治疗 禁用受体阻滞剂、利尿剂、硝酸酯类药物,.,液体治疗-扩容、维持血压,一旦患者出现低血压，应立即给予静脉液体治疗 一旦迅速的液体输注导致颈静脉压力升高（或肺毛细血管楔压）升高至15mmHg，同时主动脉压力无反应性升高，进一步的液体扩容不能改善血流动力学,uptodate2013, this topic last updated:August 9,2013,.,非ST段抬高心肌梗死是否溶栓？,非ST段抬高型心肌梗死不建议溶栓，但怀疑“真后壁（下基底段）”心肌梗死或avR导联抬高的情况下除外。,.,非ST段抬高心肌梗死是否溶栓？,.,Take-Home Message,下壁心肌梗死患者