下颌神经管变异的种植修复1例

1、口腔颌面修复学杂志 2015 年 9 月第 16 卷第 5 期CHINESE JOURNAL OF PROSTHODONTICS SEPTEMBER 2015 VOL.16 NO.5下颌神经管变异的种植修复 1 例郭 高承志关键词：下颌神经管变异；切牙神经管；种植；锥形束 CT中国图书分类号 R783. 3文献标识码 B文章编号 1009- 3761(2015)05- 0293- 03下颌神经管位于下颌后牙根方的骨松质间，对4567 、缺失，7残根，7、543211236543211234567管内的血管神经起保护作用，其中下颌神经和下颌牙槽骨吸收至根尖 1/ 3 处，牙槽窝可见低密度33动静

2、脉负责下牙，下唇，相邻的骨、牙龈黏膜区域阴影。双侧下颌神经管清晰可见，走行到颏孔后分的血液供应、感觉和运动。在下颌支内，该管行向别各有一稍细小的分支(切牙管)继续前行，约在下前下，于下颌体内则向前几呈水平位，当其经过下颌中切牙的位置转向上，直接开口于牙槽嵴顶。右颌诸牙槽窝的下方时，沿途发出小管至各牙槽窝，侧下颌神经管箭头所指处各有一分歧管道(图 1)。以通过下牙槽神经、血管。下颌管在经过下颌第二右侧神经管分裂是从神经管上部分裂出一细支，走前磨牙时分为粗细两管，细管为切牙管行向正中行一小段距离后，又和主神经管逐渐融合为较粗一线，一般较细，X 线不可分辨。粗管即颏管，行向支，图 2 可见不同位置的

3、纵切图像。后上外与颏孔相连，以通颏神经、血管。以往种植前的曲面断层片进行术前检查测量，难以发现下颌神经管的变异情况。近年 CBCT 逐渐成为种植前的常规检查之一。CBCT 相对于其他影像学检查方法，可精确测量并重建颌骨的三维结构，和传统的螺旋 CT 比较，CBCT 具有 X 线辐照剂量低 (螺旋 CT 辐射剂量的 1/ 100- 1/ 30)、高分辨率(0. 125- 0. 4mm)、投照时间短(10- 40sec)、图 1 术前 CBCT 重建全景片显示下颌神经管变异情况费用低等优点1。CBCT 对于下颌神经管的位置、走行、变异能进行清晰的测量和判断，提高了下颌后牙区的种植成功率。近年 CB

4、CT 的应用，临床上发现大量下颌神经管变异的情况，现将 1 例下颌神经管分歧、细支粗大，末端开口于下前牙区牙槽嵴顶病例报告如下。患者，男性，70 岁，因咀嚼功能差来北京大图 2 右侧下颌神经管分歧后又逐渐的融合为一条较粗的神经管学人民医院口腔科要求镶牙，高血压病史 20 余年。服用降压药物控制在 135/ 85mmH g。患者上颌拔除残根，即刻在种植导板引导下顺利在77654321123 为固定桥修复，4567 为活动义齿修复，(511. 5mm)、(411. 5mm)、6(510mm)、53下颌牙列缺失，牙槽嵴低平。CBCT 显示，6、3(410mm)、5(4. 511. 5mm)、6(51

5、1. 5mm)的位置各种一颗 OSSTEM 系统种植体。所有种植郭 北京市丰台中西医 合医院口腔科主治医 体初期扭力均大于 35N. cm，考虑种植体周围北京 10007233骨缺损较大，行骨引导再生手术 (Bio- oss 骨粉高承志通 作者北京大学人民医院口腔科主任主任医 教授 北京 1000350. 25g+ 海奥口腔修复膜 1. 52cm2)，CBCT 全293口腔颌面修复学杂志 2015 年 9 月第 16 卷第 5 期CHINESE JOURNAL OF PROSTHODONTICS SEPTEMBER 2015 VOL.16 NO.5景重建显示 6 颗种植体位置刚好，均未侵犯到变

6、异以往研究中，对下颌神经管在下颌骨中的走行的切牙管及下颌神经管(图 3)。患者术后伤口肿胀方向研究较多，但对下颌管变异等现象报道较少。明显，故采取保守治疗，未行即刻修复，采用过渡据文献记载分裂神经管发生率分别 0. 038%- 65%不义齿暂时修复，并在种植体相应位置钻孔后软衬缓等2- 4。对于如此大的差别，可能的解释是种族的冲(图 4、5)，术后患者无口唇和下颌体麻木等症差异、样本量的大小、观测工具不同造成的。另状，3 个月后二期修复。外，将下颌舌骨沟、下颌舌骨肌和密质骨小梁结构二期手术后两周修复，限于局部骨缺损情况，误认为是分裂的下颌神经管也是造成发生率较高的由于牙位种植体植入方向与其余种

7、植体无法取原因3。33得平行，故设计为基台与种植体螺丝固位，牙对于分裂下颌神经管，可细分为 4 个类型，I33冠与基台粘接固位，基台与牙冠为一整体，型：1 个下颌孔发出 2 个下颌神经管，该型又包5656直接与种植体螺丝固位。该种植修复将螺丝与粘接括，a 型：下管较小；b 型：管最小；型：下颌两种固位方式结合，以获得最终的平行就位道及固第二或第三磨牙处向上分支出 1 个较短的神经管；位力(见图 6、7)，图 8 为患者下颌种植固定义齿修型：下颌支处有 2 个下颌孔分别发源出 2 个不同复最终完成口内图片。的下颌神经管，然后在磨牙处合二为一；型：在下颌磨牙后垫处下颌神经管发源出一细小管道向上，在

8、磨牙后区域又汇入主下颌神经管。本例中出现的下颌神经管分裂变异属于型，该分裂是从神经管上部分裂出一细支，走行一小段距离后，又和主神经管逐渐融合为一支，并且该病例还有部分其他分支(如图 1，图 2)。张静等5报道 1 例伴下颌神图 3 患者种植术后 CBCT 重建的全景片经管变异的种植修复病例，CBCT 显示该患者在下颌第一前磨牙和第一磨牙下方分别有 2 个、3 个神经管的分歧管道，常规种植修复时尽量了避开下颌神经管。对于下颌神经管分裂神经的原因，研究表明在人类的胚胎发育初期，下颌骨每侧分别有三条并列的下颌神经管，用于分别支配前牙、前磨牙、磨图 4患者过渡义齿图 5 患者术后过渡义齿牙，随着胚胎的

9、发育，这三条神经管逐渐融合为一(咬合面)(组织面)条粗大的神经管。如果融合过程中为某种原因造成这些神经管的不融合或不完全融合，这一现象可合理的解释发生神经管的变异情况，即双裂神经管或三裂神经管。到目前为止，国内相关专业的书籍对切牙管的图 6患者最终修复义齿图 7 患者最终种植修复义齿解剖结构的描述都过于简单。下颌管在经过下颌第二前磨牙时分为粗细两管，细管行向正中线，粗管(修复基台)(组织面)即颏管，行向后上外与颏孔相连，以通颏神经、血管。细管即为切牙管，通常切牙神经管向中线方向前行约终止下颌侧切牙下方或侧切牙与中切牙之间的下方。本例中的双侧下颌神经管走行到颏孔后分别各有一稍细小的分支继续前行，

10、约在下颌中切牙图 8 患者最终种植修复口内图片的位置转向上直接开口于牙槽嵴顶。一般切牙管较294细，X 线不可分辨，但是该切牙管明显粗大，CBCT清晰可辨。通常在种植手术中对于小于 2mm 的切牙管，可不考虑避让，如大于 2mm，并直接位于种植位点上无法避让的情况，可考虑挖除切牙管内的切牙神经，直接植入种植体。对于本病例的切牙神经管的变异情况，经 CBCT 及口内情况详细分析，在 653356 的位置各种一颗种植(共计 6 颗)，完全可避让开变异的切牙神经管，并且该 6 颗种植体可承担下颌全口固定义齿修复。下颌神经管的变异对于口腔种植的手术的价值是重要的，在此基础上，口腔医师须意识到下颌神经管

11、变异的可能性，所以在口腔种植手术前对下颌神经管的检测与术前风险判断，是为患者提供最佳修复治疗方案的基础。口腔颌面修复学杂志 2015 年 9 月第 16 卷第 5 期CHINESE JOURNAL OF PROSTHODONTICS SEPTEMBER 2015 VOL.16 NO.5参 考 文 献1 Ch an H L，Misch K，Wang H L. Dental imaging in implant treatment planning J. Implant Dent ， 2010， 19 (4)： 288-2982 Naitoh M， H iraiw a Y， Aimiya H ，

12、et al. Observation ofbifid mandibular canal using cone- beam computerized tomograph y J. Int J Oral Max illofac Implants， 2010， 24(1)：155- 1593 Kim M S，Yoon S J，Park H W，et al. A false presence ofbifid mandibular canals in panoramic radiograph s J. Dentomax illofac Radiol，2011，40(7)：434- 4384 Mizbah

13、 K, Gerlach N, J Maal T，et al. Th e clinical relevanceof bifid and trifid mandibular canals J. Oral Max illofac Surg，2012，16(1)：147- 1515 张 静，唐 毅，王仕锐，等. 伴下颌神经管变异的种植修复 1 例J. 国际口腔医学杂志，2014，41(3)：292- 295(收稿日期：2014- 10- 16)第 18 届综合医院全科口腔医疗发展论坛暨学术研讨会通知由中华口腔医学会全科口腔医学专委会主办的综合医院口腔医疗发展论坛暨学术研讨会将于 2016 年 1 月

14、9 日 - 11 日在北京举行。研讨会已成功举办过 17 届，参会人员主要为综合医院口腔科的医师和代表，从第一届的 20 余人次发展到 1500 余人次，为北京乃至全国综合医院口腔科每年一次的盛会。在第 17 届综合医院口腔医疗发展论坛暨学术研讨会上，来自口腔院校及综合医院的专家、医师、护士就各领域最新成果及临床经验进行了交流与研讨，年会为综合医院口腔医护人员提供一个交流与学习的平台。在科主任论坛上，参会的科主任达到 200 余人，卫生部和医学会的领导、专家结合综合医院口腔科的发展现状，就国家卫生政策以及我国口腔医学的发展，从宏观上提出许多指导与建设性的意见。各位综合医院口腔科主任们畅所欲言，介绍口腔科建设与发展的经验。在此，我们诚挚地欢迎您参加 2016 年 1 月 9 日 - 11 日在北京举办的第 18 届综合医院口腔医疗发展论坛暨学术研讨会，为综合医院口腔科的建设与学术发展进行研讨与交流，共同促进我国综合医院口腔科的发展水平。研讨会期间同时举办国家级继续教育学习班，参加人员将授予继续教育学分 8