脑卒中急性期血压管理

脑卒中急性期血压管理CN/EB/1702/0010目录中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的危险因素中国卒中最新流行病学资料1出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结出血性卒中急性期血压管理2缺血性卒中与血压询证医学数据各国指南推荐血压管理总结缺血性卒中急性期血压管理3CN/EB/1702/0010中国卒中最新流行病学资料中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的危险因素PARTONECN/EB/1702/0010CN/EB/1702/0010中国卒中患病率中国卒中死亡率中国卒中发病率卒中的类型占比20122013中国7大区年龄标化的卒中患病率卒中的危险因素我国卒中年龄标化的患病率11148/10万人。WANGW,ETALCIRCULATION2017FEB211358759771CN/EB/1702/0010中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的危险因素20122013中国7大区年龄标化的卒中发病率我国卒中年龄标化的发病率2468/10万人。东北年发病率最高。西南年发病率最低。WANGW,ETALCIRCULATION2017FEB211358759771CN/EB/1702/0010中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的危险因素20122013中国7大区年龄标化的卒中死亡率我国卒中年龄标化的死亡率1148/10万人。东北年年死亡率最高。华南年死亡率最低。WANGW,ETALCIRCULATION2017FEB211358759771CN/EB/1702/0010中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的危险因素69602380440210ISICHSAHUND卒中的发病卒中的患病77801580440200ISICHSAHUNDWANGW,ETALCIRCULATION2017FEB211358759771CN/EB/1702/0010中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的危险因素卒中幸存者中最常见的危险因素是高血压（88）、吸烟（48）和饮酒（44）。8848440102030405060708090100高血压吸烟饮酒WANGW,ETALCIRCULATION2017FEB211358759771出血性卒中急性期血压管理出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结PARTTWOCN/EB/1702/0010CN/EB/1702/0010缺血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结大多数脑出血患者急性期收缩压升高QURESHIAI,ETALAMJEMERGMED20072513238一项来自美国NHAMCS的血压调查数据，共纳入563,704例急诊科急性卒中患者。75的ICH患者SBP140MMHG。CN/EB/1702/0010出血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增加该研究回顾性评价了76例高血压性脑出血患者，发现急性期血压升高可以增加血肿扩大的风险，降低SBP低于150MMHG可以预防这种风险的发生。OHWAKIK,ETALSTROKE200435613641367CN/EB/1702/0010出血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结脑出血患者血压升高与不良预后显著相关LEIRAR,ETALNEUROLOGY2004AUG106334617研究纳入发病12H内的266例脑出血患者，发现48H内收缩压是神经功能恶化的独立相关因素。CN/EB/1702/0010出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结ADAPT2013STROKE题目THEINTRACEREBRALHEMORRHAGEACUTELYDECREASINGARTERIALPRESSURETRIAL目的降压是否会影响急性ICH患者CBF方法发病24小时内，SBP150MMHG的ICH患者，随机分配到SBP220MMHG时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180MMHG时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90MMHG可作为参考的降压目标值类；C级证据。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证类；B级证据。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔515分钟进行1次血压监测I类；C级证据。中华神经科杂志,2015,486435444CN/EB/1702/00102015自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结脑出血后应尽早快速降压，尽快达到目标值，但不宜在短时间内将血压降得过低。关于降压目标收缩压在150220MMHG和无急性降压治疗禁忌症的脑出血患者，急性期收缩压降至140MMHG是安全的（I类，A级证据），且能有效改善功能结局（IIA类，B级证据）。收缩压220MMHG的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的（IIB类，C级证据）。但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压基础上每日降压1520，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。中华神经外科杂志2015,311211891194CN/EB/1702/0010出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结1脑出血急性期收缩压升高，可能增加血肿扩大的风险，与不良预后显著相关。2ADAPT、INTERACT2等大型系列研究证实脑出血急性期快速将收缩压降至140MMHG是安全的，且能改善患者的功能结局。3欧美指南也做了ICH降压目标的修订，将收缩压快速降至140MMHG是安全的。4但ATACH2研究结果也提示要注意降压的速度和幅度，平稳降压。5选择降压药的原则使用方便、快速起效、平稳降压，对颅内压影响不大，不降低重要器官的灌注。缺血性卒中急性期血压管理缺血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结PARTTHREECN/EB/1702/0010CN/EB/1702/0010缺血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结大多数缺血性卒中患者急性期收缩压升高QURESHIAI,ETALAMJEMERGMED20072513238一项来自美国NHAMCS的血压调查数据，共纳入563,704例急诊科急性卒中患者。67的IS患者SBP140MMHG。CN/EB/1702/0010缺血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结缺血性卒中急性期收缩压影响预后第一国际卒中试验数据显示，患者基线收缩压与短期和长期死亡率呈U型关系，发生不良转归最低风险时的收缩压为150MMHG，过低或过高的血压都与较差转归相关。LEONARDIBEEJ,ETALSTROKE2002MAY335131520CN/EB/1702/0010缺血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结缺血性卒中脑血流自动调节功能受损MANNINGL,ETALCURRHYPERTENSREP2014JUN166436CN/EB/1702/0010缺血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结术后高血压是脑高灌注综合征和颅内出血的危险因素引起脑高灌注综合征和颅内出血的危险因素1近期同侧缺血性卒中严重同侧或对侧颈动脉疾患血流恢复后脑灌注显著增加（MCA流速或搏动）术后严重高血压术后血压与脑高灌注综合征的累积发生率（30D）2脑高灌注综合征和颅内出血主要与术后高血压有关。术后血压越高，脑高灌注综合征的发生率越高。1STONEHAM,MD,ETALBRJANAESTH,2009,1024442522EURJVASCENDOVASCSURG2011FEB41222937CN/EB/1702/0010缺血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结该META分析纳入13个随机对照研究，共计12,703例患者，比较早期降压与对照对主要结局的影响。结果显示急性缺血性卒中早期降压不影响主要结局的风险。对死亡、残疾、全因死亡率、卒中复发及严重不良事件等呈中性影响。LEEM,ETALSTROKE2015JUL46718839CN/EB/1702/0010出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结CATIS2014JAMA题目EFFECTSOFIMMEDIATEBLOODPRESSUREREDUCTIONONDEATHANDMAJORDISABILITYINPATIENTSWITHACUTEISCHEMICSTROKETHECATISRANDOMIZEDCLINICALTRIAL目的急性缺血性卒中即刻降压是否会降低14D或出院时的死亡和严重残疾方法纳入中国26家医院4071例未溶栓急性缺血性卒中患者（发病48H内合并收缩压升高）。随机分配到降压组（N2038例，随机化后首个24H内目标SBP降低1025，7D内血压140/90MMHG，并在住院期间维持该血压水平）和对照组（N2033例，不接受任何降压治疗）。主要终点是14D或出院时的死亡和严重残疾（MRS3）。结果降压组对照组比值比（95CI）P主要终点（14D或出院时的死亡或严重残疾）683681100（95CI,088114）098次要终点（3个月时的死亡或严重残疾）500502099（95CI,086115）093结论降压未减少急性缺血性卒中14D或3个月时患者的死亡或严重残疾率。HEJ,ETALJAMA2014FEB5311547989CN/EB/1702/0010出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结IST3亚组分析2015STROKE题目EFFECTSOFBLOODPRESSUREANDBLOODPRESSURELOWERINGTREATMENTDURINGTHEFIRST24HOURSAMONGPATIENTSINTHETHIRDINTERNATIONALSTROKETRIALOFTHROMBOLYTICTREATMENTFORACUTEISCHEMICSTROKE目的基线血压和早期降压对接受RTPA溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的临床效果方法发病6小时内急性缺血性卒中患者3035例，随机接受09MG/KGRTPA或开放对照，测量随机化后、治疗开始时、开始后30分钟、1小时及24小时血压，并记录首个24小时内降压治疗的情况。分析血压水平及降压治疗与早期不良事件，早期死亡及6个月转归的相关性。BERGEE,ETALSTROKE2015DEC461233629CN/EB/1702/0010出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结结果结论拟行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，基线收缩压升高、首个24小时血压变异性大与不良转归相关，然而在首个24小时内行降压治疗，血压降幅大与改善预后有关。BERGEE,ETALSTROKE2015DEC461233629CN/EB/1702/0010出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结ENCHANTEDONGOING题目THEENHANCEDCONTROLOFHYPERTENSIONANDTHROMBOLYSISSTROKESTUDY目的探讨适合溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的两个重要问题静脉溶栓RTPA低剂量06MG/KG是否非劣效于标准剂量09MG/KG且出血风险降低强化降压收缩压目标值130140MMHG是否优于指南降压收缩压目标值120MMHG才使用降压药（I类；C级证据（修订）。STROKE2013MAR443870947CN/EB/1702/0010中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014缺血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结准备溶栓者，血压应控制在SBP180MMHG、DBP100MMHG。缺血性脑卒中后24H内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高，收缩压200MMHG或舒张压110MMHG，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。卒中后若病情稳定，血压持续140MMHG/90MMHG，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。中华神经科杂志,2015,484246257CN/EB/1702/00102015中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南缺血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结中华神经科杂志,2015,485356361CN/EB/1702/00102017急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识缺血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结推荐内容推荐级别证据等级1早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围手术期血压，尤其是收缩压水平。AC2静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24H内血压应180/105MMHG。术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压180/105MMHG可能是安全的。B3术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120140MMHG左右可能是比较合适的降压范围。AC4急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动。C5未来需要更多高质量研究以探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后最佳血压管理策略。中国卒中学会重症脑血管病分会专家撰写组中华医学杂志2017,973162172CN/EB/1702/00102017急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识缺血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结血管再通情况良好的患者，应在术后24H内控制SBP140MMHG，以减少高灌注