妇科恶性肿瘤的化学治疗

妇科恶性肿瘤的化学治疗 暨南大学附属第一医院妇产科 徐建平,妇科常见的恶性肿瘤 发病率 死亡率 子宫颈癌 1 2 卵巢癌 2 1 子宫内膜癌 3 3,手术治疗,免疫治疗,化学治疗,恶性肿瘤的治疗,放射治疗,中药治疗,手术-主要、决定性的作用 由于恶性肿瘤的生长方式（浸润性生长）及生物学的特点（转移），手术治疗在很大程度上难以达到一个“满意”的效果,暂时不能手术或手术效果不满意 化疗或(和)放疗 辅助治疗 (adjuvant therapy),手术前,手术中,手术后,辅助治疗（放疗或化疗）,一，术前辅助化疗 先期化疗 primary chemotherapy 新辅助化疗 neoadjuvant chemotherapy (NACT),肿瘤状态严重（体积大、腹水多、粘连广、分期晚）手术难达理想效果术前化疗肿瘤体积缩小，腹水减少或消退，粘连松动，分期降低病情减轻为手术创造条件并提高手术质量,二、术中化疗 手术中给予化疗（腹腔、静脉） 卵巢癌-手术结束时腹腔给药 （5-FU、铂类） 滋养细胞肿瘤-手术中静脉给药 （5-FU、KSM）,三,术后辅助治疗 消除手术后残留的病灶或手术无法切除的病灶(手术后的补充治疗),卵巢癌预后最差的肿瘤 卵巢癌患者就诊时常为晚期(肿瘤较大，粘连紧密，腹水形成，转移广泛)，手术治疗较为困难,卵巢癌的化疗,晚期卵巢癌的特点 1,肿瘤累及重要器官,和/或固定于盆腔底部，广泛的盆腹腔转移，腹水形成 2,患者全身状态较差，不能耐受手术不能获得满意的肿瘤细胞减灭 3,即使进行了肿瘤细胞减灭，又缺乏控制其复发的有效手段,卵巢癌治疗方法(国际公认) 肿瘤细胞减灭 + 正规足量化疗,肿瘤细胞减灭术(cytoreduction surgery ) 最大限度切除盆腹腔内肿瘤，包括全子宫、双附件、网膜、阑尾、盆腔及腹主动脉淋巴结及转移灶切除，使残留肿瘤最大直径1cm（理想的肿瘤细胞减灭），甚至不惜切除部分器官,卵巢癌术前化疗（先期化疗）目的 使盆腹腔内的肿瘤体积和范围缩小，降低肿瘤的临床分期；消除和/或控制腹水；减少肿瘤的扩散，为手术切除肿瘤创造条件（增加手术机会，提高手术的切除率）,NACT的概念 在肿瘤细胞减灭术前给予一定疗程的化疗 NACT + 中间性肿瘤细胞减灭术 降低瘤负荷 手术满意率,卵巢癌先期化疗的适应证 1, 肿瘤体积较大, 固定于盆腔或肿瘤累及重要器官 2, 大量腹水（腹水5000ml） 3, 转移瘤负荷1000g, 转移瘤为弥漫粟粒结节100个, 腹膜转移灶10g,4, 患者生活状态评分较差 (WHO 或) 5, 合并严重内科并发症不能耐受手术者 6, 期卵巢癌患者, 尤其并发胸水者 7, 营养状况差的患者,生活状况 级别 正常活动 0 症状轻生活自理能从事轻体力活动 能耐受肿瘤症状生活自理，白天卧 床时间不超过50% 肿瘤症状严重白天卧床时间超过50%， 能起床站立，部分生活自理 病重卧床不起 死亡 ,先期化疗的方案 PC方案(环磷酰胺+顺铂) DDP 70mg/m2 iv gtt CTX 700mg/m2 iv gtt TP方案(紫杉醇+顺铂) Taxal 135175mg/m2 d1 iv gtt DDP 75mg/m2 d1 iv gtt,卵巢癌的术中化疗,卵巢癌的术后化疗 70%的卵巢癌就诊时已属晚期 （FIGO，或期） 4050%初次手术可以切净（理想） 余下者为治疗争论的热点化疗,一、术后启动化疗的时机 术后何时启动化疗？ 手术与化疗间隔时间过长影响预后 二、实体肿瘤生长与凋亡规律 肿瘤细胞的生长速率随肿瘤体积增大而下降（Gompertzian模型） 肿瘤细胞减灭后大量G0期细胞 增殖化疗敏感性增加（术后早期化疗）,Gunduz研究结果： 肿瘤切除后一周内其残余灶的生长速度明显加快 Schiffenbauer研究结果： 手术后肿瘤血管生成和增长速度明显加快,Fisher研究结果： 术后第一或第三天化疗，疗效优于第七天化疗 术前或术中给予化疗降低治疗4周内的死亡率 随着术后化疗时间延长，生存率下降,19902009有关化疗间隔时间的 研究报道7篇 观点： 术后化疗的间隔时间与预后无关,结论：目前缺乏大规模临床研究，对于卵巢癌术后何时启动化疗或间隔时间的长短尚无定论,卵巢癌的腹腔化疗 intraperitoneal chemotherapy 腹腔化疗（IP）-晚期卵巢癌满意减灭术的一种治疗方式（推荐）,2004年国际妇科肿瘤年会 （Deutschland, Bandan-Baden） 首次统一了腹腔化疗在晚期卵巢癌治疗中的作用 研究报道 第一组：顺铂 + 紫杉醇 静脉 第二组：顺铂腹化 + 紫杉醇静脉 第二组生存期较第一组延长17个月,腹腔化疗使用的时间 术后患者恢复或术后2周左右开始 腹腔化疗的疗程 46次，若患者可以耐受,宫颈癌的化学治疗,宫颈癌的现状 妇科常见的恶性肿瘤 原因基本明确（HPV感染） 发病率不断增加 发病年龄趋向年轻化 治疗趋向多元化 宫颈癌疫苗应用,宫颈癌传统（公认）的治疗方法 “刀 + 线”（手术及放疗） 手术早期宫颈癌 放疗中晚期宫颈癌 目前宫颈癌治疗趋势 “刀 + 线 + 药” （手术、放疗、化疗）,宫颈癌的总体治疗效果无明显提高 5年生存率仅在50%左右 宫颈癌仍然存在较高的复发率 或局部未控的情况,主要原因 手术及放疗只针对局部病灶（治疗的局限性），晚期宫颈癌或已经转移的患者，手术或放疗则受到较大的限制,宫颈癌的化疗在临床上一直未引起足够重视，临床应用较少（传统意义） 化疗仅作为宫颈癌姑息治疗的一种辅助方法，用于一些晚期或已经转移的病例,宫颈癌较少使用化疗的原因 1, 传统观念认为：宫颈癌对化疗药物多不敏感，尤其是分化差或一些特殊类型（腺癌）的宫颈癌 （放疗为主、早期手术、化疗无用） 2, 手术或放疗后盆腔脏器周围组织纤维化，血液供应网络被破坏，化疗药物难以通过血液循环进入肿瘤部位,3, 放疗后患者骨髓受抑制或手术后患者全身情况较差，无法耐受化疗 4, 复发或晚期患者常伴有输尿管受阻或肾功能降低，减少了肾毒性药物排除,宫颈癌的化疗现状 临床上对于合适的宫颈癌患者采用化疗配合手术或放疗已取得较好的效果 研究证实：化疗缩小肿瘤体积的有效率达82.4%,宫颈癌化疗的方法一，单纯化学治疗 单纯化疗对宫颈癌有一定的疗效，但难以达到理想效果。用于有严重合并症不能耐受手术或放疗的患者或晚期、复发性的宫颈癌姑息治疗（宫颈癌较少单纯使用化疗） 目的：缓解病情，延长患者的生存期,方 法 1，单一药物化疗 顺铂单一药物化疗有效率2330% 2，联合化疗（较多采用） 顺铂（DDP）为基础药物的联合化疗 有效率可提高到80%以上,二，化疗联合手术 化疗手术宫颈癌 手术前先期化疗 手术后补充化疗 宫颈癌术前化疗 新辅助化疗（先期化疗） neoadjuvant chemotherapy, NACT,1998年Benedetti-Panici等人报道应用化疗+手术治疗宫颈癌的生存率 局部肿瘤直径4cm的b2-a期、b和期的10年生存率分别为91% 、 80%、34.5%，高于采用放疗/或放疗+手术治疗的相同期别肿瘤病人的远期生存率,多项研究表明： 先期化疗后再手术是局部晚期宫颈癌可行的治疗方法局部晚期宫颈癌（locally advanced cervical cancer, LACC）： 局部肿瘤直径4 的b期以上及有转移的中、晚期宫颈癌或分化低、腺癌、有淋巴转移、宫旁转移者,NACT的目的: 缩小局部肿瘤体积，利于手术切除完整的肿瘤 改善(消除)肿瘤的宫旁浸润程度，降低肿瘤的临床分期，利于提高手术质量(降分期作用), 消除或抑制可能存在的亚临床转移，降低复发率，改善愈后 术前化疗便于观察及评估肿瘤对化疗的敏感性，从而指导术后进一步的化疗,NACT的适应症 尚无统一标准，主要用于局部晚期宫颈癌 1, b2期宫颈癌 (肿瘤直径4cm)者 2, b期或a期宫颈癌伴有不良预后因素 (肿瘤细胞分化低、宫颈腺癌、有淋巴转移、宫旁转移) 3, 局限性晚期宫颈癌的降分期(b期以上病例),化疗方案 未统一，以DDP为基础药物的联合化疗应用最为广泛 常用方案 BIP方案 BLM 10mg/m2 d1 iv gtt DDP 50mg/m2 d1 iv gtt IFO 1mg/m2 d15 iv gtt 二周重复一次，有效率69%,PVB方案 DDP 50mg/m2 d1 iv gtt VCR 1mg/m2 d1 iv gtt BLM 1520mg/m2 d13 im iv gtt 三周重复一次，有效率96%TP方案(紫杉醇+顺铂) Taxal 135175mg/m2 d1 iv gtt DDP 75mg/m2 d1 iv gtt 有效率为91% 完全缓解率为40%,NACT的疗程 尚未完全确定,原则： 以肿瘤能够被手术切除为宜，不强调多疗程化疗，通常应用13个疗程,NACT的疗程 尚未完全确定 原则：以肿瘤能够被手术切除为宜，不强调多疗程化疗，通常13个疗程 若经过13个疗程化疗后，肿瘤无缩小，提示肿瘤对化疗不敏感，若继续化疗将延误病情，且多次化疗将会对患者的机体及免疫功能产生影响,研究显示术前化疗可以提高患者的生存率 有报道显示宫颈癌新辅助化疗未能证实可以改善患者无瘤生存率及长期生存率 有关NACT的相关问题仍需 继续研究,宫颈癌术后化疗 （辅助化疗 adjuvant chemotherapy） 手术后补充适当的化疗目的 消灭残余的肿瘤病灶或已经存在的亚临床转移，减少患者术后的复发，提高患者生存率,效果 手术后局部血管网受到破坏或局部组织纤维化，化疗药物很难进入局部消灭肿瘤细胞 效果比较有限,三，化学治疗联合放射治疗 放疗对各期的宫颈癌都有效，但对于晚期宫颈癌的疗效则有限 化疗放疗宫颈癌效果更好,化疗放疗用于三个不同的时期 放疗前辅助化疗 （新辅助化疗） 放疗同时进行化疗（同期放化疗） 放疗后再化疗 （补充化疗） 虽然化疗可应用于放疗的不同时期，但其产生的效果确不尽相同，应根据患者具体情况选择,放疗前辅助化疗（NACT） 放疗前给予13个疗程化疗，使肿瘤体积缩小、控制亚临床转移、使肿瘤细胞增殖周期同步化，可以提高放疗效果 研究显示：经过化疗后再放疗可以获得较高的近期临床缓解率，为进一步治疗创造条件 也有研究表明：新辅助化疗与单纯放疗比较，并不能提高患者的生存率也不能证明放疗前辅助化疗的益处,子宫内膜癌的化