心脏骤停

心脏骤停和心源性猝死,内科教研室李国标,1,教学目标,掌握心脏骤停的临床表现、诊断和心肺脑复苏术熟悉心脏骤停的病因、临床类型,2,概述,心脏骤停是指心脏泵血功能的突然停止。类型：致死性室性心律失常、室颤严重心动过缓、心室停搏无脉搏电活动（电机械分离）,3,心脏性猝死SCD,是由各种心脏原因所引起的，以急性症状开始1小时内骤然意识丧失为前驱的自然死亡，即不论事前存在的心脏病已被诊断已否，死亡的特征涉及其发生的时间和方式是不可预料的、快速的，并起因于自然的病理生理过程而非人为或外伤因素造成者。,4,流行病学,Framingham前瞻性研究结果，以症状开始后1小时内死亡作为猝死定义，在年间的所有死亡者中，13%为猝死，并提示约50%冠心病患者的死亡为猝死。在美国，每年估计有30万SCD（总体发病率0.1-0.2%），这代表了50%以上所有心血管病引起的死亡。由于SCD与心脏性死亡都以冠心病为主，总的SCD的比例和冠心病猝死的比例相似。,5,病因,冠心病最常见心室肥厚心肌疾病与心力衰竭心脏炎症、浸润、肿瘤及退行性变先天性心脏病,6,冠心病,是最常见的SCD病因，预示因素包括：LVEF降低室性异位搏动 非冠心病的冠状动脉结构异常冠脉先天性异常冠脉栓塞冠脉炎冠脉机械性阻塞冠脉痉挛,7,8,9,10,心室肥厚,左室肥厚是SCD独立危险因素，可见于高血压性心脏病及/或冠心病、瓣膜病、梗阻性或非梗阻性肥厚型心肌病、原发性肺动脉高压及某些先天性心脏病均可引起左心室及/或右心室肥厚,心室严重肥厚者易引起心律失常,甚至发生猝死。,11,心肌疾病与心力衰竭,SCD危险随左室功能恶化而增加。慢性心力衰竭经治疗后症状改善并不能改变病人的长期预后,血流动力学已达稳定的心衰病人突然死去并不少见。资料表明在心衰病人死亡中47%为猝死。机理可能是心律失常与射血分数低。急性心力衰竭 急性大块心肌梗塞, 急性心肌炎，大块肺梗塞、心肌梗塞与感染性心内膜炎使乳头肌或腱索断裂,心房粘液瘤及人工瓣膜栓塞均可引起急性心力衰竭。,12,心脏炎症、浸润、肿瘤及退行性变,急性心肌炎可引起传导系统功能障碍,造成房室传导阻滞，并可以引起致命性室性心律失常而猝死。 右室发育不良常发生心律紊乱，特别是室性心动过速 , 但猝死少见。心脏淀粉样变也易引起猝死 , 可达 30%, 与心室肌及传导系统广泛受累有关。,13,先天性心脏病,主动脉狭窄及伴有右向左分流的Eisenmenger 综合征常致猝死。法鲁四联症、大血管转位及房室共同通道术后常出现致命性心律失常及猝死 , 故应严密观察。,14,【病理生理】,各种心脏结构异常加之某些功能性改变，可影响心肌的稳定性，诱发致命性心律失常：致死性快速性心律失常、室颤严重心动过缓、心室停搏无脉搏电活动（电机械分离）,15,病理生理,在心搏停止后，组织血流中断而无灌注，组织细胞缺氧,细胞功能障碍，细胞死亡。脑组织对缺氧的耐受性最差，血流中断后810分钟内，可致脑细胞的不可逆损伤。其次是心脏，再次是肝和肾，而骨骼肌、骨和软骨、结缔组织对缺氧的耐受性则较高。,16,临床表现,即前驱症状、终末事件的开始、心脏骤停生物学死亡。,17,前驱期,约半数病人可查到诱因或有前驱症状，如胸痛、心悸、气促、疲乏等非特异性症状亦可无前驱表现，瞬间发生心搏骤停,18,终末事件开始,心血管状态出现急剧变化可出现心率加快、室性异位搏动与室性心动过速,19,过程,1015秒,皮肤发绀 , 神志不清,抽搐。1545秒,瞳孔扩 大。45秒4分, 瞳孔继续扩大,在 1分45秒瞳孔最大,如果对光反射存在,还有抢救成活希望。4分钟内抢救半数可望成活。46分钟,抢救成活希望甚小,或者心脏可能复跳,但中枢神经发生不可逆损害。,20,【临床表现】,1.心音消失、大动脉搏动扪不到2.神志突然丧失、抽搐3.呼吸减慢呈叹息样直至停止4.瞳孔散大、固定,21,生物学死亡,从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原来病变性质，以及心脏骤停至复苏开始的时间,22,【诊断】,神志突然丧失、大动脉搏动消失是诊断心脏骤停的最主要依据。,23,【治疗】,立即进行心肺复苏（CPR）1.识别心脏骤停2.告急3.基础生命活动支持（Basic Life Support BLS）,24,心跳呼吸骤停1分钟内-复苏成功率接近100%4分钟内-约50%46分钟开始-10%超过6分钟开始-约4%10分钟以上-几乎无存活的可能心肺复苏开始得越早，成功率越高,25,判断,体位,呼救,A 开放气道,B 人工呼吸,C 胸外心脏按压,心肺复苏流程图,D 除颤,1min,26,意 识 判 断,喊话：“喂！你怎么啦？”并拍其肩膀,27,判断呼吸,检查有无呼吸胸廓有无起伏有无气流呼出的声音面部感觉有无气流呼出35 s,28,检查大动脉搏动是否存在,操作者跪于患（伤）者一侧，一手置于患者前额使头部保持后仰位，另一手以食指、中指尖置于喉结上，然后滑向颈肌（胸锁乳突肌）旁的凹陷处，触摸颈动脉。,29,呼救和启动紧急救援系统,目击者在现场的呼救使用电话呼救拨打求救电话时应镇静地提供以下情况： 急诊发生的具体地点（街道、门牌等） 发生了什么事（昏迷？疼痛？外伤？） 你正在使用的电话号码 已经采取了什么措施 EMSS人员需要了解的其它情况,30,徒手除颤捶击复律（Thumpversion）,高度：2030cm捶击部位：胸骨中点偏下捶击1次，触摸颈动脉，如无，立即进行按压注意：若患者未能立即恢复脉搏与呼吸，不应继续捶击应在有监护的条件下进行，以防室速捶击后转为室颤对频率极快的心动过速或意识未完全丧失的患者，不应施行捶击复律如处清醒状态用力咳嗽增加胸内压终止室性心动过速咳嗽复律（Coughversion）,31,主要措施：,AAirway 畅通气道B Breathing人工呼吸C Circulation人工胸外按压应注意按压的频率、部位与人工呼吸的比例。一人做215二人做230,32,33,CPR手法,病人体位病人平卧在平地或硬板上。 立即保持气道通畅 , 使用仰头抬頦法, 使病人的口腔轴与咽喉轴约成直线 , 既可防止舌根、会厌阻塞气道口又方便气管插管。操作者一般站在病人右侧,用左手置於病人前 额上,用力向后压,同时右手手指放在病人下頜骨下缘 , 将頦部向上、前抬起 , 这样就完成了仰头抬頦法, 保持气道通畅。,34,口对口呼气，撑开病人的口 , 右手的拇指与食指捏紧病人的鼻 孔 , 防止呼入的气逸出。抢救人员用自己的双唇包绕封住病人的口外部,形成不透气的密 闭状态。然后以中等力量,约用11.5 秒的速度呼入气体。应观察病人的胸腔是否被吹起。一般所需气体容量为500ml左右,不宜超过1200ml。因为如气体容量太大,呼气力太大,均易使部分气体吹入病人胃部,造成充气性胃扩张。,35,胸外心脏按压（Circulation，C）,心泵学说（早期） 心脏是个“泵”，按压时胸骨和脊柱挤压心脏使其射血,胸泵学说（近年） 按压时通过改变胸内压使血液流动，胸腔是“泵”，心腔是“管道”,36,胸外按压注意点,抢救人员的两臂必须伸直, 压力来自抢救人员的双肩向下压, 肘关节不曲每次将胸骨压下约 5-6cm 按压一次后,放松压力,但抢救人员的手掌不离开病人胸骨部位按压与放松的时间相等每分钟按压 100 -120次。,37,胸外心脏按压,确定按压位置：食指、中指沿肋骨下缘向上摸至两侧肋缘与胸骨连接处的切迹，以食指、中指放于该切迹上，将另一手的掌根部放于横指旁，再将第一手叠放再另一手的手背上，两手手指交叉扣起，手指离开胸壁。,38,39,40,41,42,有效按压的判断标准 1）能触到颈动脉或股动脉搏动 2）颜面、口唇、皮肤色泽转红润 3）散大的瞳孔缩小 4）自主呼吸恢复,43,胸外按压的并发症,1.骨折2.气胸和血气胸3.心脏破裂4.脾脏破裂,44,45,高级复苏（ALS）,具体措施:1.除颤复律和（或）起搏一旦诊断室颤应尽早直流电除颤首次用200J，其后用最大能量（360J），可多次除颤。2.气管插管 呼吸机的使用或气囊维持通气,46,3.建立静脉通道、药物使用1）肾上腺素 1mg iv 首次 心肺复苏首选药2）利多卡因50100mg iv普鲁卡因胺、溴苄胺、胺碘酮阿托品 2mg iv碳酸氢钠适当使用纳洛酮的应用,47,缓慢性心律失常、心室停搏的处理,基础生命支持临时床边人工心脏起搏肾上腺素与异丙肾上腺素去除诱因,48,后续生命维持（PLS）,心肺复苏后的处理1.维持有效的循环和呼吸,49,脑复苏在CPCR中的地位,大脑对缺氧的耐受性很差临床上心肺复苏成功而脑死亡的例子屡见不鲜CPCR的最终目的是脑复苏复苏早期就应严密监测脑功能并采取积极的复苏措施脑复苏的研究未能取得根本性的突破,50,脑复苏特异性措施,降低脑代谢低温疗法：早期开始，足够低温3234降低颅内压脱水疗法：高渗脱水剂、利尿剂、胶体脱水剂预防及控制惊厥止痉疗法：安定、巴比妥类防治血管痉挛尼莫地平高压氧仓,51,3.维持水和电解质平衡4.防治肾功能衰竭及继发感染,52,现代心肺复苏生命链五个早期环节（5个E）,及早到达,及早CPR,早期除颤,及早药物复苏,及早ALS,53,CPCR研究进展,胸外心脏按压方法学的发展 机械胸外心脏按压 主动放松按压法 间断腹部按压 急症心肺转流 高频CPR CPR背心 抗休克裤,54,现代心肺复苏生命链,五个早期环节构成现代心肺复苏生命链急救体系的最重要的框架，也是院前复苏、院内复苏的复合框架,55,【预防】,防治冠心病、防治其他疾病如：心脏瓣膜病、心肌肥厚和心力衰竭、电生理异常及传导系统的障碍。要提高心肺复苏的成功率，必须社会力量与医务人员相互配合，大量培训能进行CPR的人员。,56,体积小，可经皮胸部植入经静脉植入电极，切口小局部麻醉，病人有意识住院时间短、并发症很少手术死亡率 1%可程控治疗程序单，双腔，双室可选电池寿命9年以上,植入式心律转复器（ICD）,1Morgan Stanley Dean Wit