睡眠呼吸暂停综合征的危害和诊断方法

睡眠呼吸暂停综合征的危害和诊断方法,1,人的一生大约有13的时间在睡眠中度过机体能量的补充、激素的分泌、组织的再生都是在睡眠中进行消除疲劳，恢复体力保护大脑，恢复精力增强免疫力，康复机体促进生长发育 保护人的心理健康,睡眠的意义,2,睡眠障碍,睡眠障碍：指睡眠的量、质或定时的异常， 或者是在睡眠中或睡眠觉醒转换时 发生异常的行为或生理事件。,3,睡眠障碍发病率,我国有各类睡眠障碍的人高达42.7%，高于世界27%的水平。,4,睡眠量的不正常,睡眠量过度增多,5,睡眠量的不正常,睡眠量不足 失眠：为各种原因引起入睡困难、睡眠深度或频度过短、早醒及睡眠时间不足或质量差等，从而引起人的疲劳感，不安、全身不适、无精打采,反应迟缓、头痛,记忆力不集中等症状。,6,睡眠中的发作性异常,睡眠中出现一些异常行为梦游和夜惊，多发生在正相睡眠的后期；而梦呓则多见于正相睡眠的中期，甚至是前期；磨牙、不自主笑、肌肉或肢体跳动等多见于正相睡眠的前期；梦魇多在异相睡眠期出现。,梦游,磨牙,梦魇,夜惊,梦呓,不自主笑,7,左图为多导睡眠监测效果图采集了如下信号通道：1、EEG（脑电图）2、EOG（眼电图）3、下颌 EMG（下颌肌电图）4、EKG（心电图）5、Leg EMG（肢体肌电图）6、呼吸气流7、鼾声8、胸运动9、腹运动10、血氧饱和度（手指部位）11、脉搏12、脉搏容积波13、体位（睡眠的姿势）14、体动（睡眠中的运动）15、通常还有同步视频监测录像功能,8,脑电的采集点位根据国际脑电图学会的10/20系统电极放置方法来选取。 睡眠监测中的脑电，AASM规定采集3导，另外3导作为备用。 F4-M1、F3-M2 C4-M1、C3-M2 O2-M1、O1-M2,9,睡眠分期,REM快动眼期 睡眠时，伴有快速眼动，强的神经活动，做梦，面部及四肢肌肉动作，呼吸快而不规律。NREM非快动眼期 非快动眼期又可分为睡眠一期、二期、三期、四期。 一期、二期为浅睡眠期（过渡睡眠）。 三期、四期为深睡眠期，也即为良好睡眠期。,10,11,在整夜睡眠分4-6个循环：醒的状态少于5%； Stage1、2占47-60%；Stage3、4占13-23%； REM占20-25%。,12,NREM睡眠,REM睡眠,发生于桥脑网状结构和前脑基底部。交感活动占优势脑功能高度活跃，与脑功能的发育、发展关系密切。,发生于前脑基底部和大脑皮质。副交感活动占优势脑功能相对静止，是脑和躯体功能恢复时期。,13,Sleep Academic Award14,眼电图 (EOG)通道 左眼和右眼脑电图 (EEG)通道 一个中央 EEG 通道和一个枕部 EEG 通道 (最低标准)肌电图 (EMG) 通道 一个下颌 EMG通道,睡眠分期中的参数,14,EEG活动的定义：节律：8 13 Hz 节律：1330 Hz节律：1 4 Hz 节律： 4 8 HzAASM睡眠分期：W期 （清醒）1、枕部节律超过一个时间单元的50%2、伴有正常或增高的肌张力N1期（NREM） 1、 节律衰减，被低振幅、混合频率代替，超过该时间单元的50% 2、 出现4 8 Hz节律、慢动眼N2期（NREM） 1、 K复合波（轮廓清晰且锐利，总时限0.5s ） 2、 纺锤波（一串或多串、频率在1116Hz、持续时间5s ）N3期（NREM） 1、 频率0.52Hz、波峰幅度75 2、 一时间单元内慢波EEG的比例20%R期 （REM） 1、 低振幅、混合频率EEG 2、 低振幅EMG（睡眠记录最低值） 3、 快眼动（不规则、锐利，眼动起始波通常500ms）,AASM 标准睡眠分期,15,Sleep Academic Award16,每屏包含 Alpha 波50%在眼电图中可以看到慢速眼动或眨眼下颌肌电相对较高,清醒期,Sleep Academic Award17,NREM 1,每页Theta 波(3-7 cps)出现时间 50%，也可认为Alpha波出现时间 50% EOG 信号通道只记录前额区域EEG信号EMG信号水平与睡眠3期相同,Sleep Academic Award21,REM,混合频率的 EEG。可观察到Alpha波且通常比清醒时频率低1-2 cps。 在 EOG 信号通道中可看到眼动信号下颌肌电张力低符合以上三项标准中的两项就可判断为REM 期睡眠,睡眠呼吸障碍,22,睡眠呼吸暂停的形成,正常 气流受限 打鼾 气道堵塞,23,阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),指口鼻气流消失，胸腹式呼吸仍然存在。系因上气道阻塞而出现呼吸暂停，但是中枢神经系统呼吸驱动功能正常，继续发出呼吸运动指令兴奋呼吸肌，因此胸腹式呼吸运动仍存在。 AASM 中 OSA 的定义：口鼻气流消失90%以上，同时伴随有胸腹运动， 持续10秒钟。,24,阻塞性呼吸暂停（OSAS）：,25,中枢性睡眠呼吸暂停(CSA),指口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失。是由中枢神经系统功能失常引起，中枢神经不能发出有效的指令，呼吸运动消失，口鼻气流停止。 AASM 中 CSA 的定义：口鼻气流消失90%以上，同时胸腹运动消失，持续10秒钟。,26,中枢性呼吸暂停(CSAS)：,27,混合性睡眠呼吸暂停(MSA),指1次呼吸暂停过程中，开始口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失，数秒或数十秒后出现胸腹式呼吸运动，仍无口鼻气流。即在1次呼吸暂停过程中，先出现中枢性呼吸暂停，后出现阻塞性呼吸暂停。,28,混合性呼吸暂停：,29,低通气(hypopnea),睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低30并伴SaO2下降4，持续时间10 S；或者是口鼻气流较基线水平降低50并伴SaO2下降3，持续时间10 S。,30,低通气：,31,呼吸相关觉醒反应,睡眠过程中由于呼吸障碍导致的觉醒。可以是较长的觉醒而使睡眠总时间缩短，也可是频繁而短暂的微觉醒；虽然目前尚未将其计入总的醒觉时间，但频繁微觉醒可导致白天嗜睡加重。,32,判断呼吸暂停综合征标准,正常 小于5轻度 5-15中度 15-30重度 30以上, AHI（呼吸暂停低通气指数）,呼吸暂停次数+低通气次数 AHI= 睡眠时间（小时）,33,低血氧症划分标准,正常:轻度:中度:重度:,SaO290%85% SaO2 90%80% SaO2 85%SaO2 80%,（评估最低血氧）,34,OSAHS,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征：每夜7 h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或AHI5次h。呼吸暂停事件以阻塞性为主，伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状。,35,主要危险因素,1肥胖：体重超过标准体重的20或以上，体重指数25 kgm2 1。2. 年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定。3性别：生育期内男性患病率明显高于女性。4上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部肿瘤等) 。扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩及小颌畸形等。,36,5OSAHS的家族史。6长期大量饮酒和(或)服用镇静催眠类或肌肉松弛类药物。7长期吸烟。8其他相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、心功能不全、脑卒中、胃食管反流及神经肌肉疾病等。,主要危险因素,1. 杨晶晶, 李南方. 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征相关交感神经递质的研究进展. 临床和实验医学杂志, 2010, 9 : 632-633.,37,临床表现,夜晚症状：打鼾呼吸暂停呼吸及睡眠节律紊乱张口呼吸夜尿增多胃食管返流,白天症状：嗜睡记忆力下降晨起口干晨起头痛喜怒无常严重者可出现心理、 智力、行为异常,38,OSAHS与高血压,1. Drager LF, Genta PR, Pedrosa RP, et al. Characteristics and predictors of obstructive sleep apnea in patients with systemic hypertension. Am J Cardiol, 2010, 105: 1135-1139.2. 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组. 睡眠呼吸暂停人群高血压患病率的多中心研究. 中华结核和呼吸杂志, 2007 ,30: 894-897 .,50% 92% 的OSAHS患者合并有高血压,而 30% 50% 的高血压患者同时伴有OSAHS 1 。 2006 年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病 学组的调查显示, 我国OSAHS人群的高血压患病 率为56. 2% 2 。,OSAHS是独立于年龄、肥胖、吸烟等引起高血压的危险因素之一。,39,OSAHS与冠心病,OSAHS 患者冠心病患病风险较正常人群高 1.26.9 倍。中重度（AHI 20 次 /h）合并OSAHS 的冠心病患者 5 年病死率比对照组增加 24.6%。,OSAHS 是冠心病的独立危险因素，而且 AHI 是冠心病死亡的独立预测指标。,40,OSAHS与心律失常,心律失常多发生在夜间，与 OSAHS 严重程度相关。目前认为，OSAHS患者自主神经紊乱、炎症反应和氧化损伤，影响窦房结和房室传导功能，是引起缓慢型心律失常主要原因1。缓慢型心律失常可增加血液黏度，减慢血流速度，易造成心脏突发事件。,1. Alberto Alonso-Fernndez, PhD, Francisco Garca-Ro, PhD, Miguel A. Racionero, PhD, Jos M. Pino, PhD, Fernando Ortuo, MD, Isabel Martnez, MD, Jos Villamor, PhD,CHEST. 2005;127(1):15-22.,OSAHS 患者中可观察到几乎所有类型的心律失常，尤其是缓慢型心律失常及心脏性猝死的发生率明显升高。,41,OSAHS与卒中,研究显示，OSAHS 患者发生缺血性卒中是对照组的 4.33 倍，病死率是对照组的 1.98 倍。 卒中患者发生 OSAHS 的比例也显著提高，且增加 OSAHS 的严重程度。,OSAHS 是卒中的独立危险因素,42,代谢综合征患者的OSAHS 发生率显著升高，而且OSAHS 患者空腹血糖增高、胰岛素抵抗和糖尿病的发生率远高于健康人群。研究显示，OSAHS 与胰岛素抵抗独立相关。资料显示，OSAHS患者中糖尿病患病率40%，而糖尿病患者中OSAHS患病率可达23%以上。血脂异常在OSAHS 人群普遍存在。研究证实，OSAHS 患者的高血脂与 AHI、呼吸暂停持续时间，夜间 SaO2以及降低程度和持续时间有关。,OSAHS与代谢异常,注：代谢综合征是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群，是导致糖尿病心脑血管疾病的危险因素。,43,OSAHS与慢性阻塞性肺疾病（COPD）均为常见的呼吸疾病，二者并存率很高，被称为“重叠综合征”。,OSAHS与呼吸系统,OSAHS患者中22%伴有COPD，COPD患者中29%40%患OSAHS。 “重叠综合征”与任何单一疾病相比，其夜间低氧、日间低氧及高碳酸血症更严重，更易发生肺动脉高压并导致死亡率增加。,44,调查显示，5076%的OSAHS患者有胃食道反流，OSAHS患者经CPAP治疗后反流症状明显减少。OSAHS还可引起低氧性肝损害。 在190位转氨酶增高、影像学与病理诊断为非酒精性肝损害患者中，87人（46 %）有OSAHS的临床症状。肝脏活检证实病情严重者伴有OSAHS症状的比率高达63%。,OSAHS与消化系统,45,一般治疗：减肥、睡眠时体位改变、戒烟酒 药物治疗： 器械治疗：经鼻持续气道内正压通气治疗（CPAP）、 口腔矫正器 手术治疗：鼻手术、颚垂软腭咽成型术、激光辅助咽成型术、 正颚手术,治疗,46,睡眠监测分级,美国睡眠障碍协会（）将用于诊断和评价睡眠呼吸暂停的睡眠监测检查分为四个级别4 ，包括级：标准，有人值守；级：全指标便携式，无人值守的多导睡眠监测；级：改良便携式睡眠呼吸暂停检查即含四个或四个以上心肺参数的 检查项目，为有选择的多导睡眠监测方法；级：一个或两个心肺参数的生物指标持续记录。,47, 作为睡眠医学的重要工具在临床应用了将近半个世纪，是公认的睡眠呼吸障碍性疾病诊断以及评价疗效的金标准 。,睡眠监测,48,翔实、准确、严密地监测和记录患者的睡眠过程全面分析病情后做出准确的报告,PSG,需连接的导联线较多，这些负担对有些患者的睡眠影响较大，尤其是轻症 或伴有失眠的患者 检查程序复杂，需在专门的实验室进行 费用相对较高，且检查费时 使用者夜间睡眠取仰卧位的时间比便携式监测仪使用者更多2,中华临床医师杂志（电子版）2011年3月第5卷第6期Chin J Clinicians(Electronic Edition) March 15, 2011, Vol.5, No.6 ,49,选择性利用 的部分参数，具有体积小、携带分析方便等优点，目前已成为临床上筛查和诊断 的重要方式之一3,便携式监测仪,便携式监测仪导联少，操作简单睡眠环境要求较低，可在家中或其他任何安静睡眠环境中进行，整夜睡眠更接近于自然睡眠状态 降低医疗支出 更容易为患者接受,由于缺少专业人员对检查过程的持续监控，可能存在出现仪器导联脱落、数据丢