休克护理

休克的护理,2017年8月8日 周莉,1,掌握的重点 1.休克的监护要点 2.休克的护理措施,2,概述,定义：机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理过程。机体维持足够血液灌流的三大因素：充足的血容量有效的心排出量良好的周围血管张力,3,病因与分类,低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生（损伤性、失血性休克）。感染性休克（败血症性休克、中毒性休克）： 由病毒、细菌感染引起。心源性休克神经性休克过敏性休克,4,病理生理,各种休克共同的病理生理基础：有效循环血容量锐减 组织血液灌注不足,微循环、代谢改变，内脏器官继发性损害,5,一、微循环变化,收缩期:表现为小动静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素的影响而发生强烈收缩，同时动静脉间的短路则开放，其结果是外周血管阻力增加和回心血量增加。 扩张期:微循环内则出现广泛扩张、血液滞留、毛细血管网内静水压升高、通透性增强等现象。由于血浆外渗、血液浓缩和血液粘稠度增加，进一步使回心血量降低，心排出量减少，以致心、脑器官灌注不足，休克加重 。衰竭期:微循环内淤滞的粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板容易发生聚集,并在血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝（DIC）。,6,二、代谢变化,代谢性酸中毒 ：微循环障碍不能及时清除酸性代谢产物，肝对乳酸的代谢能力也下降，使乳酸盐不断堆积。重度酸中毒（pH120次分，且细弱，提示心输出量减少，见于休克早期或心衰。P160次分，且有间歇或短绌脉，多见于心源性休克，提示合并心律失常，应及时做心电图来确定心脏功能状态。 2.脉率由快变慢，P60次分，且洪大，提示休克病人可能并发脑水肿。脉率由快(大于120次分)渐变正常，提示血容量补足，心输出量增加，休克好转。脉率由快变慢，p24次/分，且深，提示缺氧或酸中毒， R40次分或出现点头及抽泣样呼吸，提示休克晚期或休克衰竭。 2.呼吸频率和节律均变化，时快时慢、时深时浅，且有间歇和叹息，提示呼吸中枢兴奋性显著下降，为呼吸停止的先兆。呼吸骤停(除外呼吸道梗阻)，提示休克并发急性呼吸窘迫症。,17,一 生命体征的监护,(五)瞳孔和眼底：瞳孔的改变反映中枢神经系统的 改变和昏迷状态，也是判断休克抢救无效而死亡的指标之一。 1.瞳孔缩小，反应迟钝，提示休克并发急性肾衰；瞳孔由小变大，对光反应消失，提示休克恶化，或极度衰竭、死亡。 2.两瞳孔不等大不等圆，提示休克并发脑水肿，颅内压升高，或创伤性，失血性休克并发颅脑损伤。 3.眼底视神经乳头水肿，提示并发脑水肿，眼底动脉痉挛，眼底动脉扩张，静脉瘀血或出血，提示微循环扩张(温休克)或提示休克中晚期。,18,一 生命体征的监护,(六)意识：意识变化反映休克程度和微循环障碍程度。 1.意识清楚，反应良好，提示无明显的微循环障碍，休克程度为轻。若为失血休克失血量在1000ml以内。 2.意识模糊，反应淡漠，提示微循环障碍，血容量不足、缺氧，休克为中度，若为失血性休克失血量在1500ml左右。 3.谵妄、躁动不安，提示微循环障碍、血容量不足，严重缺氧，休克较重，若为失血性休克失血量在1800ml左右。 4.嗜睡，提示休克处于严重程度，血容量高度不足，严重脑缺氧致中枢神经抑制，若为失血性休克失血量在2000ml以上。 5.昏迷，提示休克处于衰竭状态，往往并发心、肾、呼吸有不同程度衰竭，严重脑组织缺氧，或有DIC存在。,19,二 扩容的监护,(一)尿量 行导尿按小时计算排尿量。正常成人4565ml/h(小儿34Ml/kg/h)。尿量2030mlh(小儿12ml/kg/h)时，提示血容量不足，尿量少于20m1/h(小儿少于1ml/h)，提示血容量严重不足。(二)经补充血容量后，尿量仍少于20ml/h，应进行尿量试验来鉴别是血容量不足，还是并发急性肾衰。 1.甘露醇试验 20甘露醇100150m 1/次(2.55ml/kg/h)，15分钟内快速静脉注入，观察12小时，尿量在40ml/h(或3ml/kg/h以上)，以上提示血容量不足，应继续快速补充血容量；尿量少于40ml/h，提示并发急性肾衰。 2.速尿试验 经甘露醇试验无效时，可再用速尿4060mg/次(或1mg/kg/次)静脉快速注射，尿量大于40ml/h，提示肾功能良好，应放手扩容(心肺衰竭除外)，迅速补充血容量改善重要器官的组织灌注不足。尿量无变化或少于40ml/h，则说明有急性肾衰或肾损害。,20,二 扩容的监护,(三)血管内压力监测：监测血管内压力变化，不但反映扩容情况，而且还可以反映心肺功能状态，结合血压变化更有临床价值。1.中心静脉压(CVP)测定612cmH2O 2.肺毛细血管嵌压(PCWP)的测定 正常值为812mmHg,21,三 抢救休克成功的判定,1.收缩压大于8090mmHg(非升压药物维持)，且稳定在1小时以上。2.连续监测尿量数小时，均在30mlh以上。3.微循环障碍征象得到改善，如意识状态好转，皮肤发绀或花斑转为红润，皮肤温度由凉转温。4.脉搏在110次分以下，脉压差由20mmHg以下转为30mmHg以止，休克指数在0.51之间。5.CVP维持在412cmH2O。 达到以上指标只意味着抢救休克成功，并不是对病人治疗的结束，还应继续临床观察病理变化，给予相应的护理和治疗，以达到完全治愈。,22,休克的护理措施,一、补充血容量，恢复有效循环血量1.休克病人，病情严重，并设专人护理。2.建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。3.合理补液：先输入晶体液，后输胶体液，4.准确记录出入量，尤其输液时。 5严密观察病情变化二、改善组织灌注1.休克体位：将病人头和躯干抬高2030度，下 肢抬高1520度。2.使用抗休克裤，使血液回流入心脏，改善组织灌流。3.应用血管活性药物，可提升血压，改善微循环， 同时注意监测血压，调整输液速度。,23,休克的护理措施,三、增强心肌功能1.心功能不全者，遵医嘱给予增强心肌功能的药物，并注意观察心率变化及药物的副作用。四、保持呼吸道通畅1.观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。2.避免误吸、窒息。五、预防感染1.严格执行无菌技术操作规程。2.遵医嘱全身应用有效抗生素。,24,休克的护理措施,六、调节体温1.密切观察体温变化。2保暖：休克时体温降低，应予以保暖