月手足口病

重症手足口病的早期识别与治疗,刘兆生2018.4.12,1,2,概述,手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病。多发生于10岁以下儿童，学龄前儿童，5岁以下，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过密切接触后经消化道、呼吸道飞沫传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起。致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,2,3,发病季节：5、6、7月重症病例较多。病程：第5病程以内。年龄：3岁以内。重症患者平均年龄较总体患病平均年龄偏低。 性别：男孩皮疹的多少：皮疹较少。,手足口病重症病例的高危因素,3,20130501,4,颜丙新，姜文国，孔祥锦.2009 年济宁市手足口病流行特征及病原检测分析.地方病通报,2010,25(4):7-8.,2008 2009 年济宁市手足口病发病月份分布,发病季节,4,20130501,5,颜丙新，姜文国，孔祥锦.2009 年济宁市手足口病流行特征及病原检测分析.地方病通报,2010,25(4):7-8.,年龄与重症,5,病原学,病原体为一组肠道病毒，均为单股正链RNA病毒，小RNA病毒科，肠病毒属。引起手足口病的肠道病毒：肠道病毒71型(EV71)、柯萨奇病毒和埃可病毒的某些血清型。比如CoxA16、A4、A5、A9、A10、B2、B5、B13和埃可病毒11型。,6,流行病学,传染源：患者和隐性感染者。流行期间，患者是主要传染源，以发病后一周内传染性最强。散发期间，隐性感染者是主要传染源。,7,传播途径：1、粪-口途径经消化道传播。2、呼吸道飞沫传播。传染性强，患者和病毒携带者的粪便、呼吸道分泌物、患者皮肤粘膜疱疹液中含有大量病毒，污染手、日常用具、衣物、医疗器具后均可感染。污染的手是传播中的关键媒介。在流行地区，苍蝇、蟑螂可以机械携带病毒，在传播中有一定作用。,8,易感人群普遍易感隐性感染：显性感染=100:1感染后体内可产生具有型和亚组特异性的中和抗体及肠道局部抗体，各型之间无交叉免疫，因此，机体可先后或同时感染多种不同血清型和亚组病毒。由于肠道病毒分布广泛，传染性强，多数人在婴幼儿时期已经感染当地流行着的几种肠道病毒，到青少年和成年时期多数已通过感染获得了相应的免疫。,9,发病机制神经源性肺水肿,心率增快、血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡易惊,口腔疱疹皮疹发热,10,20140303,11,临床表现,11,20130501,12,临床分期,根据发病机制和临床表现，EV71感染分为5期。第1期（手足口出疹期）第2期（神经系统受累期）第3期（心肺功能衰竭前期）第4期（心肺功能衰竭期）第5期（恢复期）,肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）,12,20130501,13,临床分期,第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。,肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）,13,皮疹表现特点,四部曲主要侵犯手、足、口、臀四个部位；（膝部、肘部、甚至躯干四肢）四不像疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘；四不特征不痛、不痒、不结痂、不结疤 。,14,20130501,15,第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内。表现为精神差、嗜睡、易惊（肌阵挛）、（频繁）呕吐、头痛、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现。MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。,肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）,15,（频繁的）肌阵挛：全身肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓的动作（无故惊吓），于睡眠时发作最频繁，正常儿童偶可见，但若每小时发作数次则提示为脑干损伤。一旦出现肌阵挛即提示进入重症期。眼球运动异常：眼球往上看，眼球固定偏向一侧，眼球乱转、震颤，斗鸡眼。提示脑干损伤，重症中晚期表现。频繁抽搐，是重症中晚期的表现。,20130501,16,16,20130501,17,第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）,17,20130501,18,第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）,18,20130501,19,第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。,肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）,19,20140303,20,二、实验室检查,（一）血常规。白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。（二）血生化检查。部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。（三）血气分析。呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。（四）脑脊液检查。神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,20,20140303,21,（五）病原学检查。CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。（六）血清学检查。急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,21,20140303,22,三、物理学检查,（一）胸X线检查。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。（二）磁共振。神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。（三）脑电图。可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波（四）心电图。无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。,22,并发症,神经系统并发症：无菌性脑膜炎、急性肌肉麻痹、脑干脑炎。呼吸系统并发症：低氧血症、肺炎、神经源性肺水肿。循环系统并发症：高血压、低血压、循环衰竭。,23,脑干脑炎,1级：表现为肌震颤、无力或两者都有。2级：肌震颤及脑神经受累，导致20%儿童留下后遗症。3级：迅速出现心肺功能衰竭，80%儿童死亡，存活者都留下严重后遗症。,24,20140303,25,四、诊断标准,25,20140303,26,（一）临床诊断病例。（二）确诊病例。 (三) 临床分类。,26,20140303,27,1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。,27,20140303,28,2.重症病例：,（1）重型： 出现神经系统受累表现。 如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄； 头痛、呕吐； 肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍； 无力或急性弛缓性麻痹； 惊厥。 体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,28,20140303,29,（2）危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。,29,20140303,30,五、鉴别诊断,30,20140303,31,（一）其他儿童发疹性疾病。手足口病普通病例需要与疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,31,20140303,32,（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等。临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。,32,20140303,33,（三）脊髓灰质炎。重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。,33,20140303,34,（四）肺炎。重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,34,20140303,35,（五）暴发性心肌炎。以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,35,面临问题,普通病例预后良好重症病例中枢神经系统受累时可能有不同程度后遗症合并心肺衰竭则预后差,如何尽早识别重症病例及时抢救治疗？,36,EV71引发重症的原因,嗜神经性脑炎、脑干脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎呼吸、循环衰竭原因不十分清楚神经源性肺水肿尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿,37,20130501,38,*皮疹少者, 有时病情反而重。皮疹消失也不完全代表病情好转。*临床观察中发现重症患儿的皮疹往往较小, 很少形成大水泡, 而且数量不多, 此为一重要特点, 值得重视。,慎强，胡爱荣，施凯舜，等.重症手足口病危险因素及临床特点分析J .医学研究杂志，2011，40（2),皮疹与重症,38,20130501,39,重症病例早期识别,EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：（一）持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。（二）神经系统表现：出现精神萎靡、（频繁）呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。,肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）,39,20130501,40,重症病例早期识别,（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）脉搏浅速血压升高,47,重症病例早期识别,化验外周血白细胞计数明显增高高血糖ALT、AST、CKMB升高乳酸升高血气分析PaO2降低 PaCO2升高或降低代谢性酸中毒胸片双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影部分病例以单侧为著,48,20130501,49,危重型（肺水肿）的四大晚期表现,呼吸困难、发绀双肺湿罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影,山东省卫生厅.手足口病防治工作手册,49,20140303,50,50,20140303,51,51,20140303,52,52,20140303,53,八、治疗,53,20140303,54,诊疗关键,从大量普通病例中识别出重症积极监护和治疗重症防止普通病例进展至重症病例，防止重型进展成危重型,54,20140303,55,（一）普通病例,1.一般治疗：A、消毒隔离，避免交叉感染：患儿应该在家中或医院隔离，直到体温正常、皮疹消退及水疱结痂，一般需要二周。做好口腔和皮肤护理。B、休息及饮食：发病一周内卧床休息，多饮温开水。饮食宜清淡、易消化、含维生素丰富。口腔溃疡较明显时进流质饮食。禁食刺激性食物。C、口咽部疱疹治疗：每次餐后用温水漱口，口腔有糜烂时选用开喉剑口腔喷雾剂、西瓜霜喷雾剂吹敷口腔患处，每天2-3次。D、手足皮肤疱疹治疗：患儿衣服被褥保持清洁干燥。剪短患儿指甲，必要时包裹双手，防止抓破皮疹，破溃感染。选冰硼散、金黄散、青黛散等任一种用蒸馏水溶化后用消毒棉签蘸涂患处，每天3-4次。疱疹破裂者，局部涂擦0.5%碘伏或1%甲紫或抗生素软膏。,55,病原治疗：目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10-15 mg/（kgd），分2次静脉滴注，疗程3-5天。,56,20140303,57,（二）重症病例,1神经系统受累治疗（1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。 根据病情调整给药间隔时间及剂量。 必要时加用呋噻米。,57,20140303,58,（2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd； 氢化可的松3mg-5mg/kgd； 地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd， 病情稳定后，尽早减量或停用。 个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。,58,20140303,59,（3）应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。（5）严密观察病情变化，密切监护。,59,20140303,60,2呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。 根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。 适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出