糖尿病与胰岛素

糖尿病与胰岛素,目录,一、概念 二、糖尿病并发症 三、病因 四、临床表现 五、检查 六、诊断 七、治疗 八、胰岛素,2,一、概念,糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的终身性代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。联合国糖尿病日 ：11月14日,3,二、糖尿病并发症,糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的终身性代谢性疾病。长期血糖增高，大血管、微血管受损并危及心、脑、肾、周围神经、眼睛、足等，据世界卫生组织统计，糖尿病并发症高达100多种，是目前已知并发症最多的一种疾病。糖尿病死亡者有50%以上是心脑血管所致，10%是肾病变所致。因糖尿病截肢的患者是非糖尿病的1020倍。临床数据显示，糖尿病发病后10年左右，将有30%40%的患者至少会发生一种并发症，且并发症一旦产生，药物治疗很难逆转，因此强调尽早预防糖尿病并发症。,4,糖尿病并发症,1.糖尿病肾病 是糖尿病患者最重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。2.糖尿病眼部并发症（1）糖尿病性视网膜病变 （2）与糖尿病相关的葡萄膜炎 （3）糖尿病性白内障 是糖尿病患者最重要的合并症之一。,5,糖尿病并发症,3.糖尿病足 实际上类似的病理改变也可以发生在上肢、面部和躯干上，不过糖尿病足的发生率明显高于其他部位。4.糖尿病心血管并发症 包括心脏和大血管上的微血管病变、心肌病变、心脏自主神经病变，引起糖尿病患者死亡的首要病因。冠心病是糖尿病的主要大血管并发症，研究显示，糖尿病患者冠心病的死亡风险比非糖尿患者群高35倍。,6,糖尿病并发症,5.糖尿病性脑血管病 是指由糖尿病所引起的颅内大血管和微血管病变，据统计，2型糖尿病患者有20%40%会发生脑血管病，主要表现为脑动脉硬化、缺血性脑血管病、脑出血、脑萎缩等，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。6.糖尿病神经病变 糖尿病神经病变最常见的类型是慢性远端对称性感觉运动性多发神经病变，即糖尿病周围神经病变，发病率很高，部分患者在新诊断为糖尿病时就已经存在周围神经病变了，遗憾的是在治疗上，尤其是在根治糖尿病神经病变方面相当困难，所以其重点还在于预防其发生和控制发展。,7,糖尿病并发症,神经病变,血管病变,感染,8,糖尿病并发症,动眼神经麻痹 面神经麻痹 手肌萎缩,9,糖尿病并发症,7.糖尿病急性并发症 （1）糖尿病酮症酸中毒 多尿、烦渴、乏力等糖尿病症状加重或首次出现 恶心、呕吐、食欲减退、腹痛 意识障碍昏迷 （2）高渗性高血糖状态 初期仅表现为多饮多尿乏力等糖尿病症状加重，随着病情进展，可出现严重脱水和中枢神经系统损害。 （3）乳酸性酸中毒 多发生于大量服用双胍类药物或伴有全身性疾病的患者，起病较急，患者有深大呼吸、神志模糊、木僵、昏迷等症状。,10,三、病因,1遗传因素 1型或2型糖尿病均存在明显的遗传异质性。糖尿病存在家族发病倾向，1/41/2患者有糖尿病家族史。临床上至少有60种以上的遗传综合征可伴有糖尿病。1型糖尿病有多个DNA位点参与发病，其中以HLA抗原基因中DQ位点多态性关系最为密切。在2型糖尿病已发现多种明确的基因突变，如胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、线粒体基因等。2环境因素 进食过多，体力活动减少导致的肥胖是2型糖尿病最主要的环境因素，使具有2型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。 1型糖尿病患者存在免疫系统异常，在某些病毒如柯萨奇病毒，风疹病毒，腮腺病毒等感染后导致自身免疫反应，破坏胰岛素细胞。,11,病因,3新发现：II型糖尿病竟然可以“传染”，与疯牛病高度相似！ II型糖尿病是一种非常神秘的疾病：50年来，它的发病率一直在上升，全球患者超过4.2亿人，但它的发病原因却迟迟没有找到。不同于I型糖尿病，II型糖尿病是非胰岛素依赖型 - 也就是说，病人并没有完全丧失制造胰岛素的能力，但胰岛素的作用效果较差，患者体内的胰岛素是一种相对缺乏，可以通过某些口服药物刺激体内胰岛素的分泌。 近日，来自美国德克萨斯大学的研究人员们有了惊人的发现：胰岛细胞内部的一种异常蛋白IAPP可以“传染”II型糖尿病 - 这或许是致病的元凶。 超过90%的II型糖尿病患者体内都存在一种异样的蛋白 - 错误折叠的islet amyloid polypeptide（IAPP），这些蛋白在病人的胰岛细胞内聚集并沉积成块状。,12,在糖尿病发病前期，肥胖、胰岛素抗性等因素并不能直接引发糖尿病，而是增加了IAPP的产量。而蛋白浓度增加，就会造成蛋白错误折叠以及聚集沉积 - 最后才导致II型糖尿病症状的产生。 注射IAPP聚合体（病变状态），可以诱导正常状态的IAPP发生聚集，从而导致糖尿病症状的产生。 研究证明了Claudio Soto博士的假设：错误折叠的IAPP能够通过与朊病毒相似的方式，传播II型糖尿病！ 那么问题就来了：这是不是意味着II型糖尿病就是一种传染病了呢？ 就目前的证据来看，还不足以证明人类的II型糖尿病具有传染性。 但是，这件事仔细想想还挺恐怖的。万一真的能传染怎么办呢？先不说输血、手术这些直接与血液接触的环节，如果食用肉类中携带了病变IAPP，会不会对人类有危害呢？之前有不少病例表明，一些人在器官移植手术后，突然就患上了II型糖尿病 - 这或许也与IAPP有关。,13,病因,四、临床表现,1多饮、多尿、多食和消瘦 严重高血糖时出现典型的“三多一少”症状，多见于1型糖尿病。发生酮症或酮症酸中毒时“三多一少”症状更为明显。 “三多一少”：多饮、多尿、多食及消瘦2疲乏无力，肥胖 多见于2型糖尿病。2型糖尿病发病前常有肥胖，若得不到及时诊断，体重会逐渐下降。,14,五、检查,1血糖 糖尿病的诊断主要是通过血糖测定来判断，正常人空腹血糖（FBG）参考值：3.96.1mmol/L （葡萄糖氧化酶法） 糖尿病患者的空腹血糖参考值： 轻度糖尿病：7.08.4mmol/L， 中度糖尿病：8.411.1mmol/L， 重度糖尿病：大于11.1mmol/L。 2尿糖；3尿酮体；4糖基化血红蛋白（HbA1c）； 5糖化血清蛋白；6血清胰岛素和C肽水平；7血脂； 8免疫指标；9尿白蛋白排泄量，放免或酶联方法,15,六、诊断,糖尿病的诊断一般不难，空腹血糖大于或等于7.0毫摩尔/升，和/或餐后两小时血糖大于或等于11.1毫摩尔/升即可确诊。诊断糖尿病后要进行分型：11型糖尿病 发病年龄轻，大多30岁，起病突然，多饮多尿多食消瘦症状明显，血糖水平高，不少患者以酮症酸中毒为首发症状，血清胰岛素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗体可呈阳性。单用口服药无效，需用胰岛素治疗。22型糖尿病 常见于中老年人，肥胖者发病率高，常可伴有高血压，血脂异常、动脉硬化等疾病。起病隐袭，早期无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。血清胰岛素水平早期正常或增高，晚期低下。,16,七、治疗,目前尚无根治糖尿病的方法，但通过多种治疗手段可以控制好糖尿病。 主要包括7个方面： 1、糖尿病患者的教育 2、自我监测血 3、口服药物治疗 4、胰岛素治疗 5、饮食治疗 6、运动治疗,17,治疗,1教育 要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知识，树立战胜疾病的信心，如何控制糖尿病，控制好糖尿病对健康的益处。根据每个糖尿病患者的病情特点制定恰当的治疗方案。2自我监测血糖 随着小型快捷血糖测定仪的逐步普及，病人可以根据血糖水平随时调整降血糖药物的剂量。1型糖尿病进行强化治疗时每天至少监测4次血糖（餐前），血糖不稳定时要监测8次（三餐前、后、晚睡前和凌晨3：00）。强化治疗时空腹血糖应控制在7.2毫摩尔/升以下，餐后两小时血糖小于10mmol/L，HbA1c小于7%。2型糖尿病患者自我监测血糖的频度可适当减少。,18,治疗,3口服药物治疗（1）磺脲类药物 hung nio 2型DM患者经饮食控制，运动，降低体重等治疗后，疗效尚不满意者均可用磺脲类药物。因降糖机制主要是刺激胰岛素分泌，所以对有一定胰岛功能者疗效较好。对一些发病年龄较轻，体形不胖的糖尿病患者在早期也有一定疗效。但对肥胖者使用磺脲类药物时，要特别注意饮食控制，使体重逐渐下降，与双胍类或-葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用较好。下列情况属禁忌证：一是严重肝、肾功能不全；二是合并严重感染，创伤及大手术期间，临时改用胰岛素治疗；三是糖尿病酮症、酮症酸中毒期间，临时改用胰岛素治疗；四是糖尿病孕妇，妊娠高血糖对胎儿有致畸形作用，早产、死产发生率高，故应严格控制血糖，应把空腹血糖控制在105毫克/分升（5.8毫摩尔/升）以下，餐后2小时血糖控制在120毫克/分升（6.7毫摩尔/升）以下，但控制血糖不宜用口服降糖药；五是对磺脲类药物过敏或出现明显不良反应。,19,治疗,（2）双胍类降糖药 shung gu 降血糖的主要机制是增加外周组织对葡萄糖的利用，增加葡萄糖的无氧酵解，减少胃肠道对葡萄糖的吸收，降低体重。适应证肥胖型2型糖尿病，单用饮食治疗效果不满意者；2型糖尿病单用磺脲类药物效果不好，可加双胍类药物；1型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定，用双胍类药物可减少胰岛素剂量；2型糖尿病继发性失效改用胰岛素治疗时，可加用双胍类药物，能减少胰岛素用量。禁忌证严重肝、肾、心、肺疾病，消耗性疾病，营养不良，缺氧性疾病；糖尿病酮症，酮症酸中毒；伴有严重感染、手术、创伤等应激状况时暂停双胍类药物，改用胰岛素治疗；妊娠期。不良反应一是胃肠道反应。最常见、表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻，发生率可达20%。为避免这些不良反应，应在餐中、或餐后服药。二是头痛、头晕、金属味。三是乳酸酸中毒，多见于长期、大量应用降糖灵，伴有肝、肾功能减退，缺氧性疾病，急性感染、胃肠道疾病时，降糖片引起酸中毒的机会较少。,20,治疗,（3）葡萄糖苷酶抑制剂 1型和2型糖尿病均可使用，可以与磺脲类，双胍类或胰岛素联用。伏格列波糖餐前即刻口服。阿卡波糖餐前即刻口服。主要不良反应有：腹痛、肠胀气、腹泻、肛门排气增多。（4）胰岛素增敏剂 有增强胰岛素作用，改善糖代谢。可以单用，也可用磺脲类，双胍类或胰岛素联用。有肝脏病或心功能不全者者不宜应用。（5）格列奈类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈为快速促胰岛素分泌剂，餐前即刻口服，每次主餐时服，不进餐不服。那格列奈作用类似于瑞格列奈。,21,治疗,4胰岛素治疗 胰岛素制剂有动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用时间分为超短效、短效、中效和长效胰岛素，并已制成混合制剂，如诺和灵30R，优泌林70/30。（1）1型糖尿病 需要用胰岛素治疗。非强化治疗者每天注射23次，强化治疗者每日注射34次，或用胰岛素泵治疗。（2）2型糖尿病 口服降糖药失效者先采用联合治疗方式，方法为原用口服降糖药剂量不变，睡前晚1000注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物，一般每隔3天调整1次，目的为空腹血糖降到4.98.0毫摩尔/升，无效者停用口服降糖药，改为每天注射2次胰岛素，或用胰岛素泵治疗。 胰岛素治疗的最大不良反应为低血糖。,22,治疗,5. 运动治疗 增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性，降低体重，减少身体脂肪量，增强体力，提高工作能力和生活质量。运动的强度和时间长短应根据病人的总体健康状况来定，找到适合病人的运动量和病人感兴趣的项目。运动形式可多样，如散步，快步走、健美操、跳舞、打太极拳、跑步、游泳等。6. 饮食治疗 饮食治疗是各种类型糖尿病治疗的基础，一部分轻型糖尿病患者单用饮食治疗就可控制病情。,23,八、胰岛素,1、概念：胰岛素是由胰脏内的胰岛细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一种蛋白质激素。 胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成。 外源性胰岛素主要用来糖尿病治疗。,24,胰岛素,2、胰岛素的作用（1）药理作用： 治疗糖尿病、消耗性疾病。 促进血循环中葡萄糖进入肝细胞、肌细胞、脂肪细胞及其他组织细胞合成糖原，使血糖降低。 促进脂肪合成。 促进蛋白质的合成。,25,胰岛素,（2）胰岛素生理作用 胰岛素的主要生理作用是调节代谢过程。 对糖代谢：促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用，促进糖原合成，抑制糖异生，使血糖降低； 对脂肪代谢：促进脂肪酸合成和脂肪贮存，减少脂肪分解； 对蛋白质：促进氨基酸进入细胞，促进蛋白质合成的各个环节以增加蛋白质合成。 总的作用是促进合成代谢。 胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。作用机理属于受体酪氨酸激酶机制。,26,胰岛素,（3）其它功能 胰岛素可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；可促进脱氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。,27,胰岛素,3. 胰岛素制剂分类 胰岛素按照来源和化学结构可分为：动物胰岛素（第一代）、人胰岛素（第二代）、胰岛素类似物（第三代）。 人胰岛素如诺和灵系列，胰岛素类似物如诺和锐、诺和锐30、诺和平。 按作用时间特点可分为：速效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（预混胰岛素类似物），常见速效胰岛素类似物如诺和锐，长效胰岛素类似物如诺和平。 临床试验证明，胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素。,28,胰岛素,胰岛素按药效长短分类：（1） 超短效(速效)：注射后15分钟起作用，高峰浓度12小时。进口的优泌乐（美国礼来公司）和诺和锐（丹麦诺和诺德），国产的速秀霖（北京甘李药业）。（2）短效：注射后30分钟起作用，高峰浓度24小时，持续58小时。（3）长效(鱼精蛋白锌胰岛素)：注射后46小时起效，高峰浓度420小时，持续2436小时。（4）预混：即将短效与中效预先混合，可一次注射，且起效快(30分钟)，持