外科休克的护理

外科休克的护理,主讲人：杨晓丽,1,学习目标,1.掌握休克的的概念、临床表现、监测和急救。2.掌握休克的护理措施3.熟悉休克的治疗原则和护理问题,2,病理生理,有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础,3,休克按发病原因可分为：,最常见,最常见,低血容量休克,感染性休克,心源性休克,神经源性休克,过敏性休克,由于大量出血、失液引起休克称为低血容量休克。,是指微生及其毒素产物等引起的脓毒症伴休克,是由于急性心肌梗死、严重的心律失常、心包压塞等引起得有效循环血量锐减所致,是由于剧烈的刺激（如疼痛、外伤），引起强烈的神经反射性血管扩张，从而引起休克。,某些物质和药物、异种蛋白等，可引起人体发生过敏性反应至全身血管骤然扩张，从而引起休克。,4,概念,休克是指机体在遭受强烈的致病因素侵袭后，以机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。,5,微循环的变化,收缩期,扩张期,衰竭期,休克早期，由于有效循环血量显著减少，血压下降，通过反射的心跳加快，心排血量增加，以维持血量的相对稳定，同时肾上腺髓质和交感圣经节后纤维释放大量儿茶酚感，使外周（皮肤、骨骼肌）和内脏（如肝、脾、胃肠）小血管、微血管平滑肌收缩，包括毛细血管前括约肌强烈收缩，动静脉短路和直接通道开放，其结果是微动脉的阻力增高，流经毛细血管的血量减少，使血管内压力减低，组织液进入血管内，增加回心血量，以保证心、脑等重要器官的有效灌注。若能在此时去除病因积极复苏，休克常较容易得到纠正,若休克继续发展，流经毛细血管的血流继续减少，微循环血管持续收缩。长时间的组织缺氧、缺血，使细胞处于无氧代谢状况，会产生大量乳酸类酸性代谢产物。导致大量血液瘀滞在毛细血管内，毛细血管内静脉水压升高、通透性增加，血浆外渗至第三间隙；血液浓缩，血粘稠度增加，回心血量进一步减少，心排血量锐减，血压下降，重要器官灌注不足。休克进入抑制期。,由于微循环内血液浓缩、粘稠度增加和酸性环境中血液的高凝状态，使红细胞与血小板发生凝集，在血管内形成微血栓，甚至发生DIC组织细胞的缺氧更加严重，使细胞内溶酶体膜破裂，释放出多种水解酶，造成细胞的自溶、死亡，甚至多器官功能障碍和严重的出血倾向此期被称为休克的失代偿期。,6,内脏器官的继发性损害,易受累的器官为肾、肝、肺、胃肠道、脑、心脏等肾脏是最早发生损害的器官。心，肺、肾的衰竭是造成休克死亡的三大原因。,7,临床表现：休克代偿期,表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢发凉、心率加快、脉压差小、尿量减少脉压差缩小是血压下降的先兆。,8,临床表现：休克抑制期,表现为神情淡漠，甚至昏迷，皮肤黏膜淤血，发绀，湿冷，脉搏细速、血压进行性下降，尿量进一步减少。,9,临床表现：休克失代偿期,当病情变化时，发生心肺肾等器官功能衰竭为本期的特征表现为昏迷、无脉搏、无血压、无尿、全身广泛出血倾向、进行性呼吸困难，一般吸氧不能改善。,10,辅助检查,1.实验室检查：红细胞计数、血红蛋白值测定可以提示失血情况，血细胞比容增高可提示血浆丢失，白细胞计数和中性粒细胞比例增高提示有感染。2.中心静脉压：反映相对血容量和右心功能的指标（0.49-0.98KPa)3.肺毛细血管楔压：可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态，正常（6-15mmHg).PCWP降低说明血容量不足，增高提示左心房压力增大。4.动脉血气分析：反映动脉血氧合，体内二氧化碳清除以及血液PH值的变化。其中动脉血氧分压及二氧化碳分压是主要的检测指标5.其他检查：心电图，X线片、细菌学检查等。,11,治疗原则,1.一般紧急治疗2.补充血容量3.处理原发病4.纠正酸碱平衡失调5.应用血管活性药物6.治疗DIC7.应用抗生素8.应用糖皮质激素,12,第二节 休克的护理,护理问题1.体液不足 与失血、失液有关2.心排出血量减少 与回心血量和心功能下降有关3.组织灌注改变 与有效循环血量减少、重要脏器血流锐减有关4.气体交换受损 与呼吸异常或呼吸模式等改变有关5.体温过高 与细菌感染有关6.有受伤的危险 与躁动、昏迷等意识障碍有关7.有感染的危险 与创伤、失血、各种医源性管道侵入有关,13,护理措施（一）一般护理 （ 1.体位）,体位：取休克体位。,14,2.饮食,禁食待休克纠正后如无禁忌，给予高热量、高蛋白饮食。,15,3.保持呼吸道通畅，维持呼吸功能,1. 及时吸痰，必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松，药物剂量遵医嘱执行，如出现喉头梗阻时，行气管切开。 2.给氧，鼻导管给氧6-8L/分，氧浓度40%-50%，每4小时清洗导管一次，保持通畅，必要时可用面罩吸氧。呼吸衰竭时可给呼吸兴奋药。,16,4.保持正常体温,保暖：休克导致外周组织灌注量下降，病人出现畏寒，四肢厥冷，体温下降。若寒战15分钟，可使肌体氧耗量增加3倍。体温下降可使心跳变慢，促使室颤的发生。为此，一般室温应保持1820，用棉被保暖，而不能用热水袋、电热毯在体表加温，以免皮肤毛细血管扩张，使内脏器官的血流移向体表，进一步减少重要生命器官的血液灌流。且加热可提高新陈代谢，组织耗氧量增加，加重组织缺氧。输库血时，应将库血复温后再输注，避免加重体温下降。感染性休克的病人常出现高热，体温每上升1，可增加机体代谢7。高热不但使病人机体代谢率和耗氧量增加，而且消耗了体内大量能量，加速代谢分解，不利于休克的纠正。对高热病人应采取相应降温措施，使病人体温降至38。,17,5.镇静止痛,遵医嘱用药,18,6.预防意外伤害,对于意识不清的患者应该加床栏 ，家属24小时陪护，护士勤巡视病房。,19,7.防DIC 改善微循环,常应用肝素抗凝，但需要避免用药过量引起自发性出血,20,8.需手术者，及时做好术前准备,21,9.心理支持,病人的意识是清醒的，对突然的病情变化产生不同的心理效应，如害怕、恐惧、焦虑等，这些反应与休克之间会形成负反馈的恶性循环。但是，由于病人是清醒，也就有可能接受护士给予的良好心理影响。护士要选择适当的语言来安慰病人，耐心解释有关病情变化，以稳定病人情绪，减轻病人痛苦。护士在实施抢救中，说话要细声而谨慎，举止要轻巧而文雅，工作要稳重而有秩序，以影响病人心理，使其镇定并增强信心,22,二.补液护理,1.建立有效静脉通路 应迅速建立静脉通路，可双路输液，或静脉穿刺置管或静脉切开，以保证液体的顺利输入，尽快补充血容量。2.合理补液 补充血容量，恢复血流灌注，是抗休克的基本措施。1 电解质溶液：常用有平衡盐溶液、林格液、百分之五葡萄糖等渗、生理盐水等，首选平衡盐溶液，不仅能补充血容量，同时能降低血液粘稠度，改善微循环。2全血：失血性休克，应迅速输入全血。3血浆及其代用品：用于血浆过度损失的休克，如大面积烧伤，有助于补充血容量。补液试验：取等渗盐水250ml,于5-10分钟内经静脉快速滴入，如血压升高，而CVP不变，则提示血容量不足；若血压不变而CVP升高，提示心功能不全。3.记录24小时出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等。在快速输液时要注意有无肺水肿和心力衰竭的出现。4.补液时应检测患者血压、脉搏变化 有条件者可根据CVP监测结果调节输液速度。为保证安全，可采用输液泵控制输液。,23,三.病情观察与监测,1.精神状态 可反应脑组织血液灌注和全身循环状况。若患者神志清醒，对外界的刺激反应正常，说明循环血量已基本足够；相反，若表情淡漠、不安、谵妄或嗜睡、昏迷，提示脑血液灌注量不足。2.皮肤温度，色泽 若患者四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转；反之则说明休克情况仍存在。3.血压 血压是休克治疗中最常用的监测指标。通常认为收缩压90mmHg、脉压20mmHg是休克存在的表现；血压回升、脉压增大则是休克好转的征象4.脉率 脉率的变化多出现在血压变化之前。当血压还较低，但脉率已恢复且肢体温暖者，常表示休克趋向好转。休克指数:脉率/收缩压，以帮助判定休克的有无及轻重。指数小于0.5多表示无休克；大于1.0-1.5提示有休克；大于2.0为严重休克。,24,5.呼吸 注意观察呼吸频率、幅度、节律及呼吸道是否通畅。酸中毒时呼吸深快；脑水肿、脑疝时，呼吸变慢、不规律、双吸气或呼吸暂停等呼吸衰竭表现；扩容快速输液，应注意有无咳嗽、血性泡沫痰及肺部湿罗音，防止输液过快发生肺水肿、心力衰竭。6.尿量 是反映肾血液灌注情况的可靠指标。尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。对休克者应留置导尿管并连续监测每小时尿量。当尿量维持在30mL/h以上时，提示休克已被纠正。7.中心静脉压 CVP是反映全身血容量、回心血量及右心功能的指标，对指导休克扩容治疗有重要意义。若CVP5cmH2O时，表示血容量不足，需加快输液；CVP20cmH2O时，则表示充血性心力衰竭。8.动脉血气分析 了解肺功能及酸碱失调的变化。抽血前应测量患者体温，且必须采集动脉血，一般取桡动脉、肱动脉和股动脉血。,25,四.血管活性药物的应用,1.应严格查对血管活性药物的名称，用法及用量，以保证用药的准确无误。2.均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快慢。3、血管收缩剂 去甲肾上腺素药液，不能漏出血管外，以免引起局部组织坏死。若有溢出，立即用酚妥拉明稀释后行局部封闭。滴速要根据血压进行调节，不能随意中断或加快，以免使血压突然升降。监测血压、脉搏，维持收缩压在100mmHg左右。4、血管扩张剂 一般应维持收缩压在90mmHg左右，否则可引起血压骤然下降而导致患者死亡。如发现收缩压过低，应立即停止使用血管扩张剂或合并使用血管收缩剂。重点：血管扩张剂须在补足血容量或正在进行有效的补充血容量的基础上方可使用。5、增强心功能 对于心功能不全者，应遵医嘱给予其增强心肌功能的药物，如静脉注射西地兰，用药过程中应注意观察心率变化及药物的不良反应。,26,五.纠正酸中毒,休克患者都不同程度地存在代谢性酸中毒。轻度酸中毒经早期补充血容量，改善微循环后多能自行纠正。酸中毒症状明显者需补给碱性溶液，常用5浓度的碳酸氢钠。但不主张过早使用碱性溶液，同时应注意避免纠酸过度。,27,六.预防感染,遵医嘱全身应用有效抗生素，必要时应用糖皮质激素。,28,七.休克的预防,休克的预防应采取如下综合措施：1.对有可能发生休克的伤病员，应针对病因，采取相应的预防措施。对外伤病员要进行及时有效的急救处理。如止血，妥善固定骨折，包扎伤口等。应尽快将患者护送至医院处理，护送途中要持续输液，并做好急救准备。2.严重感染者，应采取敏感抗生素静脉滴注，积极清除原发病灶；对某些可能合并休克的外科疾病，应抓紧术前准备，