肝硬化主要病例

姓名：王云岩 职业：公务员性别：男 住址：温州市平阳县萧江镇后林 村261号年龄: 51岁 病史提供者：患者子女婚姻：已婚 可靠程度：基本可靠民族：汉族 入院日期：2013.12.2籍贯：温州 记录日期：2013.12.3,住院病例,1,主诉：肝硬化7年，呕血5小时。现病史：患者于7年前查B超提示“肝硬化”，4年前在家中突发呕血，入住我院，经治疗后症状好转后出院。6月前再次呕血，来我院住院治疗，诊断为“1、食管胃底静脉曲张破裂出血，2、乙肝后肝硬化失代偿期门静脉高压症 3、脾肿大 4、失血性贫血 5、2型糖尿病”，予“食管曲张静脉套扎”，好转后出院。5小时前患者在家无明显诱因下突发呕血3次，总量约1000ml，伴少许胃内容物，伴腹痛、黑便，排便困难。平素时感乏力恶心，刷牙时有牙龈出血，量较多。无发热盗汗，无黏膜苍白，无咳嗽气促，无胸闷胸痛，无腹胀，无晕厥，为进一步求治，拟“食管胃底静脉曲张破裂出血”收住我院，未在外院诊治。发病以来，患者神志清，精神软，食欲欠佳 ，睡眠欠安,大便如上诉，日解12次，小便未解，体重无明显变化。糖尿病史9年，用“胰岛素”控制血糖，效果良好。,2,既往史：否认“肝炎，结核”等传染病史，否认高血压史，否认心、肾、肺、脑、内分泌等重大器质性疾病，曾于20余年前因“阑尾炎”行切除手术，否认外伤史，中毒史，否认药物、食物过敏史，否认输血及血制品史。已按当地计划预防接种。个人史：患者生于温州市平阳县，工作不固定。有抽烟史20余年（平均10支1天），已戒烟1年余。否认疫水、疫源接触史,否认有毒化学物质接触史，否认性病冶游史。婚育史：男性患者，24岁结婚，配偶体健，育有1个儿子，1个女儿，均体健。家族史：父亲已亡10年，死因不详，有“气管炎”史。母亲体健。有2个姐姐，均体健，1个弟弟，有“”精神障碍疾病”史，已亡，死因不详。否认“结核，肝炎”等传染病史。否认家族遗传史及肿瘤病史。,3,体格检查,体温37.0。C （腋） 脉搏70次/分 呼吸20次/分 血压107/73mmHg。一般情况：神志清，精神欠佳，肝病面容，自主体位，检查不配合。皮肤粘膜：有皮下瘀斑，颈部有蜘蛛痣，有肝掌，皮肤黏膜黄染，无湿冷，无皮疹。淋巴结：头颈部、腋下、腹股沟未触及淋巴结肿大。,4,头部及器官： 头颅：无畸形，头发白，稀疏，分布均匀 眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动灵活，两侧瞳孔等大，对光反射灵敏。 耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓无畸形，乳突无压痛。 鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无出血 口腔：唇色红，牙龈无红肿，舌苔正常，咽无红肿，扁桃体无肿大。,5,颈部：两侧对称，颈无强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，有蜘蛛痣胸部：无畸形，肋间隙无增宽或变窄，乳房两侧对称，未及肿块。肺脏： 视：呼吸律齐，20次/分 触：两侧胸廓扩张度一致，触觉语颤无增强，无胸膜摩擦感 叩：两肺清音 听：呼吸音清,未闻及干湿啰音,6,心脏： 视：心前区无隆起，心尖搏动点左锁骨中线内0.5cm 。搏动范围直径2.0cm。 触：心尖搏动点如上，无震颤，无摩擦感，无抬举样搏动 叩：心界无扩大 听：心率齐，70次/分，心律齐，心音中，未闻及病理性杂音。,7,(左锁骨中线距胸骨正中线9.5cm),病人心脏相对浊音界,8,血管：周围血管征（-）腹部：视：腹部平坦，无静脉曲张，无蠕动波触诊：腹软，肝脾肋下未触及，无肌卫，无压痛、反跳痛，无液波震颤叩：鼓音，无移动性浊音，肾区无叩痛听：肠鸣音6次/分肛门及外生殖器：无畸形四肢、脊柱：无关节肿痛，四肢活动正常神经系统：生理反射正常，病理反射阴性,9,专科检查体温37.0。C （腋） 脉搏70次/分 呼吸20次/分 血压107/73mmHg。神志清，精神欠佳，全身浅表淋巴结未触及肿大，有皮下瘀斑，颈部有蜘蛛痣，有肝掌，皮肤黏膜黄染，有牙龈出血，有呕血黑便，无色素沉着，无毛细血管扩张，双下肢无浮肿。心肺(-)，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，呼吸运动对称，无胃肠型和蠕动波，无色素沉着。腹软，无肌卫，无压痛反跳痛，肝脾及胆囊未触及，墨菲氏征阴性，肾脏未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分,无血管杂音，肛门指检未及肿块。,10,实验室及器械检查：（2013.12.2）血常规（急诊） ：白细胞计数：5.2109/L，中性粒细胞百分数：77%，血红蛋白：90g/L， 血小板计数：64109（2013.12.2）CPR（急）+谷丙转氨酶（急）+总胆红素（急）+血氨（急）+急肾功能+急电解质+急心功能： 谷丙转氨酶：422U/L，总胆红素：34.5mol/L，葡萄糖：24.2mmol/L，肌酐：89mol/L，血浆钾：3.2mmol/L,钠：1