心电图医学幻灯片

1,心 电 图 心律失常 ( arrhythmias ),.,2,一、概述,心律失常定义： 心脏激动的起源或/和传导异常。,窦房结（激动起源） 心房房室结希氏束左、右束支普肯耶纤维心室,.,3,心律失常分类,1、激动起源异常 窦房结功能激动异常： 过缓，过速，不齐，停搏。 异位节律： 激动起源于窦房结以外的部位。 ( 包括: 被动性逸搏， 主动性早搏。)2、激动传导异常 传导阻滞： 延缓，中断。 传导途径异常： 异常传导通道。3、起源、传导均有异常,.,4,二、心肌电生理,心肌细胞（特殊传导系统）的电生理特性： 自律性， 传导性，兴奋性。,.,5,（一）自律性,1、定义： 心肌在不受外界刺激的影响下，自动、 规律地产生兴奋及发放冲动的能力。 2、自律性的高低 依次为： 窦房结（初级起搏点） 60 100 次/分 房室交界区（次级起搏点） 40 60 次/分 希氏束以下（三级起搏点） 30 40次/分 （ 超速抑制 高自律性起搏点对低自律性起搏点的抑制作用。） 3、自律性产生机理： 动作电位4 相自动除极。,.,6,心肌细胞动作电位4相自动除极坡度,窦房结,房室交结区,希氏束以下,.,7,（二）兴奋性,1、 定义： 心肌细胞对刺激作出应答的反应能力。 又称 应激性。2、 心肌兴奋性的特点： 一次心奋后有较长的不应期。 随心动周期的时间后移，先后出现 绝对不应期和有效不应期， 相对不应期， 超常期。3、 心肌不应期的影响因素： 不同部位心肌，不应期长短不同。 不应期长短与心动周期长短（心率快慢）呈正相关。,.,8,各不应期的特点,（1）绝对不应期和有效不应期： 极强的刺激也不能引起反应，或仅有无扩布的弱反应。（2）相对不应期： 强刺激可引起反应，但反应速度、幅度较低，传导缓慢。（3）超常期： 稍低于阈值的刺激可引起动作电位的产生。,.,9,各不应期的时间分布（动作电位图）,.,10,各不应期的时间分布（ QRS-T ）,心室易颤期： R on T 现象。,心房易颤期：,.,11,（三）传导性,1、定义： 一处心肌激动时能自动向周围心肌扩布的特性。2、不同部位心肌传导速度不同： 普肯耶纤维及束支最快， 房室结最慢。3、影响传导性的主要因素： 动作电位幅度和0位相除极速度，大则快。 相邻心肌细胞的心兴奋性，大则快。,.,12,传导功能异常的几种表现,传导延迟： 激动通过心肌某区域的时间延长。隐匿性传导：激动可穿入心肌某区域，但止于该区域内， 不能穿出。（只能间接分析诊断）完全性传导阻滞： 激动不能通过心肌某区域。单向阻滞： 激动只能单向传导。折返激动： 激动由某处循一条路传出，又循另一条路折 回原处，使该处再一次激动。,.,13,三、窦性心律及窦性心律失常,1、窦性心律（sinus rhythm) 定义： 起源于窦房结的心律。 ECG特征： 以P波特点来判断 （ 一般心电图无法记录窦房结电图 ） P波规律地出现，60100次/分。 P波形态 I、II、aVF、V4 V6，直立； aVR 倒置。,.,14,正常窦性心律心电图,P I、II、aVF、V4、 V5、V6 ， 直立 ；P aVR 倒置。P 频率 60 100 次/分。,.,15,2、窦性心动过速（sinus tachcardia ）,ECG： 窦性心律， 100次/分，可继发轻度ST和T波压低。主见于：运动、紧张、发热、甲亢、贫血、低血容量、心肌炎、药物。,.,16,3、窦性心动过缓 ( sinus bradycardia ),ECG： 窦性心律， 频率 0.12 sec。分两种类型： 呼吸性（无临床意义）； 非呼吸性（常见于心脏病患者）。,.,18,非呼吸性窦性心律不齐,ECG： 室性室相窦性心律不齐。（ III度房室传导阻滞，交界性逸搏。）,66,80,.,19,5、窦性停搏（ sinus arrest ）,ECG： 规则的 P-P 间距中突然出现 P波脱漏，形成长P-P 间距， 与正常的 P-P 间距不成倍数关系。,.,20,四、期前收缩（premature contraction),定义： 起源于窦房结以外的异位起搏点 提前发出的激动，又称过早搏动。按发生部位分类： 房性、交界性、室性。电生理机制： 折返激动；触发活动； 异位自律性。,.,21,1、有关期前收缩的心电图术语,联律间期 ( coupling interval ):代偿间歇 ( compensatory pause ):插入性期前收缩 ( interpolated premature contraction )：单源性 ( unifocal )期前收缩:多源性 ( multifocal )期前收缩：频发性 ( frequent )期前收缩：,.,22,2、室性期前收缩（ premature ventricular contraction, PVC ）,ECG: 1、PVC提前出现，其前无P波或相关的P波； 2、PVC宽大畸形，时限 0.12 sec ，T波与QRS主波相反； 3、完全代偿间歇: 即PVC前后两个窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍。）代偿间歇 指异位搏动后出现的一个比正常心动周期长的间歇。有完全、不完全性。,联律间期,代偿间期,.,23,完全代偿间歇形成机理,PVC 逆传在窦房结附近与窦性冲动发生干扰，减少一次窦性下传，直到下一次窦性搏动形成。,S,S-A,A,A-V,V,PVC,.,24,单源、多源性 PVC,单源性 PVC： 起源于同一个起搏点； 形态、联律间距相同。多源性 PVC： 同一导联，2种以上形态，联律间距不等。多形性PVC： 联律间距相同，形态不同。,联律间距 指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距，（P-P；V-V）。,.,25,PVC 二联律（ bigeminy ）,二联律ECG： PVC与窦性 搏动交替出现。 PVC也可形成： 三联律（trigeminy ) 四联律 ( quadrigeminy ),.,26,插入性（ interpolated ）PVC,插入性PVC ： 插入两个相邻的正常窦性搏动之间的PVC。,trigeminy,.,27,插入性PVC逆传侵入房室结致其后的P-R延长逆向隐匿传导,.,28,恶 性 PVC,T,PVC,P,PVC,R on T,R on P,.,29,3、房性期前收缩（premature atrial contraction，PAC ),ECG： 提前出现的异位P波，形态与窦性P波不同； P-R间期 0.12 sec; 代偿间歇不完全。PAC不完全代偿间歇： PAC前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的 两倍。P-P(1280) S2 - S3,PAC 逆传，窦房结提前激动，重排周期。,PAC,PAC,.,31,下传、未下传的PAC,P,P,.,32,频 发 性 PAC,PAC 三联律,PAC 四联律,.,33,PAC伴室内差异性传导,ECG： 提前发生的畸形P波（A）； 代偿间歇不完全； 下传的QRS宽大畸形。 V1 中呈右束支阻滞型，P-R延长。,.,34,4、交界性期前收缩（ premature junctional contraction ，PJC ）,ECG: 提前出现的QRS-T波，形态与窦性下传的相同，但其前无窦性P波； 出现逆行P波 II、III、aVF 直立，aVR倒置。 位置： 可在 QRS前（P-R0.12 sec)、后(P-R 3 次/分。按发生部位分类： 房性、室性、交界性。电生理机制： 异位节律点兴奋性增高； 折返激动。,.,39,1、阵发性室上性心动过速( paroxysmal supraventricular tachycardia ),包括：房性和交界性 心动过速。（少见窦性折返性）临床特点：突发、突止，HR 160250 次/分， 节律规整，QRS一般正常， 常无器质性心脏病。,.,40,阵发性室上性心动过速常见类型,常见两种类型： 房室折返性心动过速（AVRT），源于预激旁路。 房室结折返性心动过速（AVNRT），源于房室结双径路。 房性心动过速： 包括房性自律性和房内折返性。 常见伴发于器质性心脏病。,.,41,房室折返性心动过速( AVRT ),发生机制： 由于存在解剖上的房室旁路，形成一个折返环，使冲动在折返环中不停循环，产生AVRT。,心房 传导系统 房室旁路 心室,顺向型AVRT逆向型AVRT,.,42,房室折返性心动过速( AVRT ),顺向型AVRT： 房室顺传，窄QRS波。,逆向型AVRT： 房室逆传，宽QRS波。,.,43,房室结折返性心动过速( AVNRT ),快径路,慢径路,发生机制： 房室结在功能上分离成快、慢两条径路，形成折返环，使冲动在环内不停折返。,折返环,.,44,房性心动过速 ( atrial tachycardia ),ECG： 房性心动过速，频率200 次/分，伴 2:1 房室传导阻滞。,室上性心动过速出现房室传导阻滞，,.,45,2、室性心动过速 ( ventricular tachycardia ),ECG诊断标准： QRS宽大畸形，时限 0.12 sec ； 频率140200次/分，节律稍不规整； 如可见P波，P波频率慢于QDS波，并呈房室分离； 偶见心房夺获，或室性融合波。,.,46,室性心动过速的心房夺获及房室分离,心房夺获,房室分离： P-R无固定关系。,.,47,3、非阵发性心动过速( nonparoxysmal tachycardia ),分类： 房性、交界性、室性。 又称为 加速的房性、交界性、或室性自主心律。发生机制： 异位起搏点自律性过高。ECG：频率慢于阵发性心动过速，快于逸搏心律。 （交界性频率 70 130次/分；室性 60 100次/分） 易发生干扰性房室脱节、出现融合波、夺获。 临床意义：多见于器质性心脏病。,.,48,加速的交界性自主心律、房室分离,ECG：QRS呈室上性，频率88次/分，P-R无固定关系。,ECG：QRS呈室上性，频率97次/分，P-R无固定关系。,.,49,非阵发性交界性心动过速、无可见P波,.,50,加速的室性自主心律,ECG： QRS 呈室性，频率58次/分。,ECG： QRS 呈室性，频率50次/分。,ECG： QRS 呈室性，频率83次/分。,.,51,4、扭转性室性心动过速（ torsade de pointes, TDP ),ECG表现： 一系列增宽变形的QRS波群，以每 3 10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向， 持续数秒到数十秒后自行终止， 但易反复发作， 或恶化成心室颤动。 临床表现： 反复心源性晕厥（阿- 斯综合征）。,.,52,六、扑动与颤动,种类： 心房扑动与颤动； 心室扑动与颤动（致命性）。电生理基础： 心肌兴奋性增高，不应期 缩短，传导障碍，行成环形激动及 多发微折返。,.,53,心房扑动与心房颤动的发生基础,心房扑动的房内大折返激动,心房颤动的多个微折返环激动,.,54,1、心房扑动 ( atrial flutter ),ECG: F 波（大锯齿状扑动波）代替P波，II、III、aVF明显； F波间无等电线，波幅、间隔一致，频率250350次/分； F波以固定比例下传，心室律规整，但也可不同比例下传。,.,55,心房扑动F波以不同比例下传心室,2:1 和 4:1,3:1 和 4:1,2:1,4:1,6:1,3:1,.,56,不纯性心房扑动,ECG： F波大小和间距有差异，频率 350次/分。 又称心房扑动-颤动。,.,57,2、心房颤动 ( atrial fibrillation ),ECG: 无P波，代以大小不等、形状各异的 f （颤动）波，V1 明显； f 波频率 350 600 次/分； 心室律绝对不规则，QRS一般不增宽，但可有室内差异传导。,室内差异传导： 快速房颤中宽大畸形的QRS波，出现在较长的 R-R间歇之后，联律间距较短。