外伤性脑脊液漏治疗策略

外伤性颅底脑脊液漏的处理策略,暨南大学附属第一医院神经外科 杜天明 王向宇,颅底骨折脑脊液漏的一般性概念,外伤性脑脊液漏是指颅骨骨折撕裂了蛛网膜和硬脑膜,导致 脑脊液经破损处漏出到颅外。脑脊液漏分类：按照病因可分为外伤性脑脊液漏和非外伤性脑脊液漏。其中80%为外伤性,4% 为特发性,16 % 继发于鼻、鼻窦及颅底手术（手术性）。按照流出部位分鼻漏，耳漏，眼漏，伤口漏（皮漏）。按照发生时间可分为急性脑脊液漏（伤后立即发生或于数日内发生）和迟发性脑脊液漏（可以迟至数月至数年发生）。 70%在伤后7天内恢复，绝大多数在伤后1个月内自愈.,颅底脑脊液漏的一般性概念,脑脊液漏发生原因主要是头颅外伤引起的颅底骨折部分是手术并发症极少数为自然发生，如空泡蝶鞍,颅底骨折脑脊液鼻漏,鼻漏-多见于额骨、筛骨、蝶骨骨折，主要从骨折处流出进入鼻旁窦。有时仅是嗅丝断裂也会有脑脊液漏。颅中窝岩骨骨折而鼓膜完整，脑脊液可从咽鼓管流向咽部，经鼻孔流出形成鼻漏。,颅底骨折脑脊液耳漏,耳漏-多见于颞骨骨折，从乳突气房或中耳腔流出。 传导性听力丧失：当颞骨骨折线与岩骨脊平行易破 坏听小骨。 面神经损伤：当颞骨骨折线横向岩骨时常出现。,脑脊液漏的诊断,定性诊断,定位诊断,急性脑脊液漏多数混有血液可以同心圆征来确认或同时与血液红细胞计数对比。清亮的液体从鼻腔和耳道里流出可以考虑脑脊液漏，有时需实验室检查氧化血糖反应试纸、糖浓度检测、转铁蛋白检查可以判断脑脊液漏。,1、病史、体格检查和影像检查 2、颅骨平片一般无法确认颅底骨折的部位。 3、CT扫描和三维重建有重要的诊断和提示作用，可以结合示踪剂：放射性核素、水溶性增强剂等。 4、鼻内镜或是神经内镜检查，或是结合染色剂：亚甲蓝、靛卡红、荧光素等。 5、MRI T2系列检查也有助于诊断。 要注意多发漏的存在。,脑脊液漏的非手术处理,因颅底骨折而引起的急性脑脊液鼻漏或耳漏，绝大多数可 以通过非手术治疗而愈。 首先，是预防感染，包括使用抗生素（尽管有争议）第二，采取头高位30-70度，且偏向脑脊液漏同侧。第三，避免腹压高，如保持大便通畅、避免咳嗽、喷嚏等第四，不可填塞或冲洗鼻腔与耳道，应清洁鼻腔或耳道 第四，脑脊液外引流，尤其是腰大池置管外引流有明显 降低感染率及促进愈合作用，而脑室外引流并不提倡 如此坚持一周多数可以治愈或缓解。,脑脊液漏的外科手术,需行手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2-4%。手术指证 1、反复发生或持续脑脊液漏（1个月） 2、颅底骨折线较宽者 3、迟发性脑脊液漏或反复发生脑膜炎。 4、并发张力性气颅或碎骨片及异物嵌入脑内者。手术治疗方法 1、经颅内手术（硬膜内和硬膜外）-显微镜 2、经颅外手术（硬膜外）-显微镜或/和内镜 3、联合颅内、颅外手术-显微镜和内镜 具体方法和方式取决于漏的具体部位。,颅前窝脑脊液漏的手术,一侧漏可以单侧开颅，双侧漏或是不够明确是需要双侧开颅,颅前窝脑脊液漏的手术,经颅内硬膜外手术，暴露脑脊液漏处，无渗漏修复。,A、双额开颅，打开硬膜释放CSF,B、逐步暴露硬膜外找到漏口处，自体组织修补骨折处,C、严密修补硬膜缺损，达到无渗漏缝合,颅前窝脑脊液漏的手术,有时经颅双侧前颅底硬膜外手术探查修补时，要求骨瓣够低，额部骨膜或/和颞肌浅筋膜要留好，多数需要做带蒂的颅底修补。,颅前窝脑脊液漏的手术,经颅内硬膜内手术，暴露脑脊液漏处，无渗漏修复。,A、双额开颅，硬膜打开，上矢状窦结扎剪断，轻抬起额叶，暴露颅底,B、找到漏口处，用自体组织填塞漏口，必要时用生物胶加固,颅前窝脑脊液漏的手术,经颅外硬膜外手术（内镜或显微镜）,A、经鼻蝶进入蝶窦（或筛窦、或斜坡），清除粘膜，找到漏口或膨出的组织，切除膨出的组织。,B、使用自体无菌组织（筋膜或脂肪）填塞漏口，达到“瓶塞”状态，可借助骨板顶托或人工脑膜修复。,中颅窝脑脊液漏的手术,对于岩骨骨折的漏在中颅窝，常经颅硬膜外入路，或经硬膜下入路。如果中颅底缺损较大，则需要联合经颅内、经颅外手术。,A.B、经颅硬膜外或硬膜下入路修补耳漏,C、联合经颅内、经颅外（经乳突）手术修补漏口,典型病例,张某，男，45岁，因车祸致伤头部，伤后脑脊液鼻漏近两个月。放射性核素检查脑脊液从蝶窦流