抗菌药物的合理应用

抗菌药物的合理应用,赤峰松山中蒙医院,1,抗菌药物是临床应用 最广泛的药物之一 为提高全球人均寿命等 方面发挥了重要作用,2,2010年国家细菌耐药监测网监测数据,3,抗菌药物合理应用的管理措施,4,抗菌药物临床应用专项整治活动,5,6,抗菌药物临床应用管理办法,建立抗菌药物临床应用分级管理制度细菌耐药预警机制,7,抗菌药物的分级管理制度,根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级： （一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；,抗菌药物临床应用管理办法卫生部令第84号,分级,8,抗菌药物的分级管理制度,（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。,抗菌药物临床应用管理办法卫生部令第84号,9,抗菌药物的分级管理,1.一般情况对于感染患者，住院医师可根据患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。 2.预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。 3.中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。 4.临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由科主任开具。 门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。 5.紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。,10,11,12,临床微生物送检,医疗机构应当根据微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。进行抗菌药物治疗前必须采集合格标本进行微生物检验在生物标本结果未出具前，医疗机构可以根据本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。,13,临床微生物送检,卫计委（原卫生部）2011年抗菌药物临床应用专项整治方案要求：接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30% 2012年抗菌药物抗菌药物临床应用专项整治方案： 接受限制级抗菌药物治疗前临床微生物送检率不低于50% 接受特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率不低于80%,14,细菌耐药预警机制,定期向全院公布主要致病菌及其药敏结果。建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。 （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,15,抗菌药物的作用机制,抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制DNA）,作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成 氨基糖苷类 四环素类,作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成 大环内酯类 氯霉素类 林可霉素类,干扰细菌细胞壁合成 -内酰胺类 糖肽类 棘白菌素类 磷霉素,损伤细菌细胞膜 两性霉素B、制霉菌素 唑类抗真菌药 多粘菌素B和E 烯丙胺类,其它磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类（抑制结核环脂酸合成）,16,抗菌药物基本知识,17,内酰胺类,青霉素类,青霉素G,半合成,二代：头孢呋辛,头孢菌素,一代：头孢唑林,非典型内酰胺类,头霉素类：头孢西丁,碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南,单环类：氨曲南,耐酶,广谱,复合青霉素,三代：头孢噻肟、曲松、他啶,四代：头孢吡肟,氧头孢烯类：噻吗灵,-内酰胺类,18,时间依赖性抗生素，半衰期短，故应一日多次给药，一般3-4个半衰期给药一次。6-8小时/次繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，对敏感菌感染疗效肯定。水溶性好，组织分布广，毒性低。价廉。过敏反应率高。,青霉素类特点,19,主要青霉素品种,1.主要抗革兰阳性菌的窄谱青霉素 (注射用) 青霉素G (口服用) 青霉素V t1/2 0.5h2. 耐青霉素酶的青霉素（耐金葡-内酰胺酶的能力） 甲氧西林 苯唑西林 t1/2 庆大霉素=阿米卡星妥布霉素链霉素神经肌肉阻滞 类似箭毒阻滞乙酰胆碱和络合钙离子的作用，引起心肌抑制、呼吸衰竭等。以链霉素和卡那霉素多见。（肌无力患者、接受肌肉松弛药物）。,主要的不良反应,30,注意事项！,1.临床应用时要注意其用药剂量与疗程，加强患者耳、肾功能的监测，特别适用于老年人和儿童时。2.此类药物最好不要与其他具有相同副作用的药物联用，如利尿剂、代头孢、两性霉素B等。3.此类药物具有神经肌肉阻滞的副作用，主要表现为呼吸抑制。使用时不能静推，不可与其他具有相似作用的药物合用，如镇静药、肌松药、林可霉素等。4.妊娠期患者应避免使用，哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药品。5.本类药物不可用于眼内或结膜下给药，可能会引起黄斑坏死。,31,大环内酯类特点,32,注意事项！,1.大环内酯类药物为肝药酶抑制剂，影响药物代谢程度由高到低的顺序为 红霉素罗红霉素、克拉霉素阿奇霉素、地红霉素 与大环内脂联用时，治疗窗窄的药物应加强药物治疗监测。2. 此类药物具有一定的肝毒性，应用时应加以监测。妊娠期妇女要权衡利弊后使用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。3.乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1%-0.5%，缓慢静脉滴注。,33,氟喹诺酮类特点,氟喹诺酮类：主要品种：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、加替沙星等特点：繁殖期杀菌剂，对多种葡萄球菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌，肺炎克雷伯、淋球菌等有效，对伤寒、副伤寒杆菌、麻风杆菌、支原体、衣原体等也有较好抗菌作用。口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）,34,2009年卫生部38号文件,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理,严格掌握临床应用指征,控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染,其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下,逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选,使用中密切关注安全性问题。,35,各品种喹诺酮类比较,36,硝基咪唑类抗菌药,作用机制： 抑制细菌脱氧核糖核酸合成。理论上为浓度依赖性。 抗菌谱：抗厌氧菌+滴虫+阿米巴原虫等。 不良反应： 消化道不良反应：恶心、呕吐、口腔金属味；过敏反应； 白细胞减少，神经系统障碍：头晕、共济失调等。 注意事项： 禁用于活动性中枢神经系统疾患和血液病者。 妊娠期/哺乳期慎用 B类。 用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。,37,硝基咪唑类药物比较,38,特殊情况下的抗菌药应用,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,放心用，按原治疗剂量阿奇霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、 莫西沙星、可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量红霉素、氨苄西林、阿莫西林、美洛西林、头孢曲松、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用青霉素、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头 孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、 头孢吡肟、不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、利巴韦林、更昔洛韦、 不能用：四环素类、呋喃妥因,39,肝功能减退时抗菌药物的应用（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素 （2）肝功能减退时需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟 （3）肝功能减退时应避免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B,特殊情况下的抗菌药应用,40,老年患者抗菌药物的应用原则1.宜选用杀菌剂。2.尽量避免使用肾毒性大的药物，如氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类。必须应用时需定期检查尿常规和肾功能，并根据肾功能随时调整给药剂量和间隔。3.应进行血药浓度监测，据以调整剂量。4.老年患者药物不良反应多见，应严密观察。5.老年人肝肾清除功能减退，药物易蓄积，剂量宜采用低治疗量，1日剂量宜分多次（q4-6h)静滴。6.注意心脏功能以及水和电解质平衡等全身状况。,特殊情况下的抗菌药应用,41,特殊情况下的抗菌药应用,新生儿及小儿患者抗菌药物应用原则1.严格按适应症选药，避免滥用和盲目使用，绝不用于病毒性或无感染性疾病，尽可能在用药前做好病原学检查。2.按照抗菌药物作用特点，体内过程及不良反应选药。3.结合新生儿的生理、病理、免疫等情况多采用杀菌剂，剂量1周内宜偏小。4.联合用药须有明确指征，多为两联，三联以上必要时使用，注意药物的相互作用，避免药物拮抗和增加不良反应。5.新上市药品多不具备新生儿的药代动力学数据，一般不选用。6.新生儿抗菌药物的应用一般不用肌内注射，多为静脉滴注，如口服要注意有无呕吐。7.新生儿抗菌药物的应用原则上不用于预防。,42,特殊情况下的抗菌药应用,妊娠期患者抗菌药物应用原则1.对胎儿有致畸或明显毒性作用的药物，如：四环素、喹诺酮类，妊娠期避免应用。2.对母体和胎儿均有毒性作用的药物，如：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素，妊娠期避免使用，确有应用指征时，须在血药浓度检测下使用，以保证用药安全有效。3.药物毒性低、对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用的药物，妊娠期感染时可选用。青霉素、头孢菌素和磷霉素等均属此种情况。,43,预防使用抗菌药物的原则,1.用于预防I种或2种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效;如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效;长期预防用药，常不能达到目的。3患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。,44,预防使用抗菌药物的原则,通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病， 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,45,围手术期预防使用抗菌药物的则,1.根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药 清洁手术：手术野为人体的无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。清洁手术仅在下列情况下考虑预防用药： 手术范围大，时间长，污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼部手术等； 异物植入术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； 高龄或免疫缺陷者以及有易感染的基础疾病等高危人群 （如糖尿病等）。 为预防术后切口感染，应针对金葡菌选择药物。,抗菌药物临床应用指导原则,46,围手术期预防使用抗菌药物的原则,卫生部(2009)38号文件中要求：类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始和持续时间。在2012年整治方案中要求：住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术原则上不预防使用抗菌药物； 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,47, 清洁污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术，经阴道子宫切除术，经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术，此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌感染的手术，如腹腔脏器穿孔、腹膜炎 、脓肿切除术，气性坏疽、截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,抗菌药物临床应用指导原则,围手术期预防使用抗菌药物的