身体其它重要器官致命性机械性损伤

第十一章 身体其他重要器官致命性机械性损伤,1,第一节 脊柱与脊髓损伤,概论：大多由暴力如交通事故、坠落、重物打击等使之前屈、后伸、受压、旋转所引起。外界暴力即可直接作用于脊柱，也可作用于头部或其他部位后传导到脊柱形成间接损伤。,2,一、脊柱损伤,定义：指组成脊柱的椎骨、椎间盘、关节、肌肉、韧带的结构破坏或功能障碍。常见类型有椎骨的骨折与脱位损伤原因 直接外界暴力（锐器刺创、火器伤、车辆直接撞击） 间接暴力（高坠时头、肩、足或臀部先着地）多见,3,颈椎骨折与脱位：多发生于第5颈椎上、下，其次为第1、2颈 椎。1、屈曲型： 见于高坠时头部先着地或头部受到由上方来的外力打击2、伸展型：为颈椎过度后伸所致，如前额受撞击,脊柱损伤(injuries of the vertebral column),4,胸、腰椎骨折与脱位: 多发生于第11、12胸椎或第1、2腰椎1、屈曲型高坠时足、臀先着地，身体过度屈曲2、伸展型见于背部或腰部受暴力作用，引起前纵韧带撕裂、椎体裂开或椎弓骨折。,脊柱损伤(injuries of the vertebral column),5,二、脊髓损伤,定义：椎管内脊髓、神经根、马尾神经及其附属的被膜和血管的结构破坏和功能障碍。分类：1、是否直接由外力作用所致分为原发性损伤和继发性损伤。2、是否与外界相通分为开放性和闭和性3、根据损伤程度分为完全性和不完全性4、根据脊髓损伤部位分为屈曲型损伤、伸展型、扭转型、纵轴型损伤。,6,原发性脊髓损伤：1、脊髓震荡(concussion of spinal cord)2、脊髓挫伤(contusion of spinal cord)3、脊髓断裂(rupture of spinal cord)继发性脊髓损伤：1、脊髓水肿(edema of spinal cord)2、脊髓出血压迫(hemorrhage and compression of the spinal cord)3、上行性脊髓缺血性损伤(ascending ischemic injury of spinal cord),脊髓损伤(injuries of the spinal cord),7,1、脊髓震荡（脊髓休克）:指脊髓受外力作用后引起的暂时性功能紊乱。损伤平面以下出现瘫痪，各种反射、感觉、括约肌功能消失。数小时或1-2日逐渐恢复，3-6周完全恢复,原发性脊髓损伤,8,2、脊髓挫伤:是由钝性暴力所致的脊髓闭和性损伤。 临床表现：当脊髓整个断面挫伤时，四肢逐渐麻痹，反射消失及运动障碍。严重者可引起膀胱和直肠功能障碍。,原发性脊髓损伤,9,病理变化受损区肿胀，中央灰质小点状出血、坏死。随着时间的延长，坏死灶可波及整个脊髓断面，并向上、下邻近节段扩散。脊髓外观粗大，色泽紫红色横切面上，呈点状出血，散在的和融合的出血灶常见于灰质。出血量多时可形成圆柱状血肿。延伸至数个节段。镜检：神经细胞核破碎，核染色体溶解，微血管红细胞淤积，血管周围有中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞渗出。神经纤维肿胀，轴突破裂，髓鞘崩解、破碎成分散的脂肪颗粒。,原发性脊髓损伤,-脊髓挫伤,10,3、脊髓断裂最严重的实质性损伤，伤后脊髓断端灰质中央进行性出血坏死，血管痉挛，轴浆外溢，溶酶体释放，脊髓自溶。脊髓的神经束为无髓鞘纤维，不能再生。脊髓完全横断后，断面以下首先表现为“脊髓休克”。,原发性脊髓损伤,11,1、脊髓水肿：外界暴力作用后脊髓发生的创伤性反应，缺氧和减压后再灌注等，均可使脊髓出现不同程度的水肿。同时伴有功能障碍。2、脊髓出血压迫：钝性暴力引起的闭和性损伤在椎管内可发生出血、压迫脊髓。3、上行性脊髓缺血性损伤：见于第10胸椎至第1腰椎脊柱损伤，伤后截瘫平面逐渐上升至第67胸椎节段，更有12周间继续上升至第2 3颈椎节段，致呼吸衰竭死亡。,继发性脊髓损伤,12,挥鞭样损伤(whiplash injuries)：是指由于身体剧烈加速或减速运动，而头部的运动与之不同步，致颈椎过度伸、屈而造成的损伤。原因：高速机车的急刹车，或停车后突然受到后方车辆撞击。表现：颈椎脱位或半脱位，椎体前缘及横突的骨折，韧带和关节囊的撕裂出血，颈髓震荡和挫伤。检验：外观改变不明显，解剖时常需自枕骨粗隆下至第2胸椎切开项部软组织，充分暴露项部肌肉、韧带、椎板，详细检查后，锯开椎板，再检查颈髓。,脊髓损伤(injuries of the spinal cord),-特殊类型,13,第二节 胸部损伤(injuries of the chest),定义：指由钝性、锐器、火器等外界暴力作用造成的胸廓变形、骨折并常见广泛的多内脏器官组织结构破坏和功能障碍。90年代以来，在损伤死亡中，胸部损伤仅次于颅脑损伤。病理生理改变：呼吸、循环功能障碍。法医学常见：肋骨骨折；心、大血管损伤；肺损伤；胸部压迫窒息等,14,一、肋骨骨折(rib fractures),定义：指暴力导致肋骨、肋软骨结构的连贯性破坏。1、直接暴力作用暴力作用的部位可出现一条或多条肋骨骨折。严重的局限性暴力直接作用在胸部，还会挫伤肺实质，或尖锐的骨折断端插入肺部，刺入胸膜、肺、大血管或心脏，形成气胸、血气胸、肺血肿等。第1-3肋骨骨折还可造成气管、支气管损伤及前胸上部大血管损伤。第10-12肋骨骨折常伴有膈肌、肝、脾损伤。,15,2、间接暴力作用暴力作用在不同位置有不同表现常有广泛的多内脏器官组织的严重复合性损伤。偶尔损伤的即时性影响不明显，但数小时后出现严重后果有时骨折断端刺伤肺组织后，又恢复正常位置，检查时不仔细可能对气胸原因发生误诊。,肋骨骨折(rib fractures),16,3、肋骨骨折时可发生以下并发症：胸廓运动失调血胸胸膜破裂心脏刺创胸腔感染,肋骨骨折(rib fractures),17,4、法医学鉴定要点儿童与青少年胸廓可塑性及弹性好，可以承受导致胸腔脏器严重损伤的暴力而不发生椎体肋骨骨折，而同样暴力老年人常引起骨折。注意区分人工呼吸及胸外按摩等医疗性外伤引起的骨折与非医疗性外伤引起的骨折。尸检时应将所有肋间肌切断，肋骨逐根分开检查非穿透性钝性暴力造成胸部器官损伤时，如受害者有较厚衣物遮挡，胸廓上可不留痕迹。,肋骨骨折(rib fractures),18,二、肺损伤(injuries of the lungs),定义：各种暴力导致肺实质损伤。常见类型：肺挫伤肺裂创肺穿入或穿透伤,19,1、肺挫伤：指钝性暴力致肺实质的水肿及出血而无肺表面裂伤，是闭和性胸外伤最常见的肺实质损伤。形成因素与强烈的高压波有关肺挫伤易与ARDS 混淆ARDS是继发于各种肺内或肺外严重疾病过程中的急性渗出性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。ARDS可由肺挫伤引起，也可由其他创伤引起。,肺损伤(injuries of the lungs),20,肺挫伤的病理生理改变 肺毛细血管破裂间质及肺泡内血液渗出，间质水肿，肺不张病理学上表现为肺膜完整，肺重量增加，肺膜下淤血伴片状出血斑，肺实变镜下，肺泡壁毛细血管破裂出血，肺泡腔内充满红细胞及渗出液，肺泡间隔水肿，部分肺泡腔萎陷,肺损伤(injuries of the lungs),21,2、肺裂创：指肺组织的结构连贯性破坏。损伤类型有：骨折断端所致肺裂创挤压性肺裂创肺穿入或穿透性损伤,肺损伤(injuries of the lungs),22,三、心损伤(injuries of the heart),定义；外力引起心脏结构及功能障碍。 分类： 穿透性损伤 非穿透性损伤穿透性损伤：是因胸部受锐器或火器作用，弹头、弹片穿破胸壁并进入心脏，心脏完整性被破坏。较常见，死亡率高。常来不及抢救已经死亡。,23,非穿透性损伤(闭和性损伤)定义：指胸部，特别是心前区受到钝性外力作用后，胸廓完整，但心脏的组织结构和/或机能受到破坏。损伤机制：1、直接作用2、间接作用3、减速运动4、挤压作用5、联合作用,心损伤(injuries of the heart),24,非穿透性心损伤常见类型1、心脏震荡2、心脏挫伤 3、心脏破裂4、室间隔破裂 5、冠状动脉损伤,心损伤(injuries of the heart),25,四、大血管损伤,常见主动脉损伤、无名动脉损伤、肺动脉损伤。1、主动脉损伤 常见于交通事故，高坠及挤压等，降主动脉固定在胸壁而心脏及主动脉弓活动度大，暴力作用时可导致固定段与可活动段之间连接处撕裂。2、无名动脉损伤 多因直接外力作用，车祸及高坠的减速运动，挥鞭样运动使颈椎过度后伸致无名动脉自主动脉弓处撕裂。3、肺动脉损伤 较少见,26,第三节 腹部损伤(abdominal injuries),概述腹部损伤与胸部区别：腹部肌肉反射性收缩对器官有保护作用。腹壁由较厚的皮肤、皮下脂肪和肌层组成，当钝性暴力作用时一般在皮肤上形成程度不同的 擦伤和/或挫伤，难以形成挫裂创，但可引起严重的器官挫伤或破裂。,27,一、胃肠损伤(injuries of thegastrointestinal tract),1、胃肠挫伤常发生于车辆等交通工具所致的损伤，有时也可见于脚踢时。 2、胃破裂先决条件：胃呈饱和状态；外力造成胃腔与腹腔压力差，且必须是钝性暴力使胃内压力高于胃外压。3、肠破裂空肠最易受伤，其次回肠钝性暴力致肠损伤的主要机制：挤压、迸裂、牵拉。,28,定义：是指肝组织受外力作用发生破裂、挫碎和/或周围韧带的撕裂。破裂口形态：1.高坠 多个与力平行裂口2.打击 星芒状或条状，其中心与力的作用点一致3.爆炸 龟壳状,肝破裂,29,三、脾破裂(injuries of the spleen),定义：指脾脏受到外界暴力作用发生破裂、穿透伤。特点： 最常见的腹部器官损伤 常因脾破裂、腹腔急性大出血，致失血性休克，甚至死亡。,30,分类：按范围分为被膜下、中央型及真性破裂三种。按时间分为外伤性急性脾破裂和外伤性迟发性脾破裂形成机制1.主要是由于暴力冲击致脾破裂2.脾在受外力作用后撞击在胃、膈肌、脊柱、胸后壁、肋骨等处形成撞击伤,脾破裂(injuries of the spleen),31,法医学鉴定要点要对致伤物的种类、致伤机制、着力部位、损伤程度、大出血的时间及其伤前脾脏是否有疾病等进行综合分析。若原来有脾脏疾病，损伤轻微也可发生致命后果。如患有致脾肿大的疾病如：肝硬化、白血病、淋巴瘤、慢性疟疾等其中以肝硬变致淤血性脾肿大最常见。,脾破裂(injuries of the spleen),32,四、胰损伤(injuries of the pancreas),定义：主要指因外力所致的胰腺血管、导管、实质的挫伤破裂。特点：位置较深，较少发生外伤性损伤常见损伤类型：胰血管损伤、胰实质损伤、胰导管破裂、胰头挫碎等,33,第四节 泌尿生殖器官损伤,定义：是指肾、膀胱、输尿管、尿道及内外生殖器官的结构破坏和功能障碍。特点： 除暴力引起直接损伤外，由于某些器官的神经末梢特别敏感，可引起神经源性休克或称抑制死亡。,34,一、肾损伤(injuries of the kidneys),定义：是指肾脏及其周围组织结构的破坏。常见类型1.肾周围组织损伤 纤维膜、脂肪囊及筋膜破裂，未累及肾实质。肾蒂扭转、挫伤、和撕裂，输尿管移动、扭转致肾盂积 水。肾动静脉挫伤、撕裂引起致命性腹腔内、腹腔外出血。2. 肾实质损伤肾挫伤，肾实质损伤深达肾盂，并有肾门血管断裂。肾裂创，包括被膜下裂创，既肾皮质破裂而被膜完整，但未累及肾盂。肾破裂，特征是形成与力方向平行的多个裂口,35,二、膀胱损伤(injuries of the bladder),定义：指各种钝性暴力引起膀胱组织结构的挫伤、裂创及挫裂创。1、膀胱挫伤 指膀胱黏膜、肌层出血和水肿，可导致血尿。2、膀胱裂创 腹膜外裂创 多发生于骨盆骨折。膀胱颈部及膀胱前壁和后壁无腹膜覆盖。 腹膜内