普外科急腹症

明水县中医医院,王晓升2017年4月,1,急腹症的定义,急腹症：是指腹腔内、盆腔内、腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化，而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。急性腹痛是急腹症的常见临床表现。,2,腹部的解剖,四区（通过肚脐作一水平线和一垂直线）。九分法（肋弓下缘连线和两髂前上棘连线为两条平行线，左右髂前上棘与腹中线连线的中点为两条垂直线）。,3,腹痛的机制,1、真性内脏痛：内脏的传入神经末梢受到刺激，多是消化道平滑肌痉挛、强烈收缩，突然扩张，强烈的化学刺激等所致，而刀割、钳夹或烧灼等并不引起内脏的痛觉，是一种来自受累脏器定位模糊的弥漫性痛。迷走神经受刺激出现恶心、呕吐、脉缓、血压下降等症状。 2、体性痛又称为体壁痛是体壁内面（包括腹膜）受刺激引起的尖锐的局部明确的痛感。牵拉腹膜或肠系膜及炎症、化学、物理性刺激均可引起疼痛。 3、牵扯痛是由于病变器官与牵扯痛部位（皮肤）具有同一脊髓节段的神经纤维分布。通畅胃、十二指肠、肝、胆胰腺牵扯痛在上腹部，空肠、回肠、横结肠的牵扯痛局限于脐周，而降结肠、乙状结肠、直肠的牵扯痛多位于耻骨上区域。,4,急腹症的病因和分类（一）、炎性疾病,1、急性胆囊炎：表现为突发的右上腹剧烈疼痛，常间歇性加剧，并向右肩背部放射伴寒战、发热、恶心、呕吐、腹胀等。血常规见白细胞增多、核左移。查体莫非氏征阳性。右上腹有明显的压痛和肌紧张。1/3患者可触及肿大的胆囊，40-50患者可出现黄疸。2、急性胰腺炎：水肿型症状轻，最多见，积极保守治疗有效。出血坏死型病情为重，死亡率高。现主张包括手术在内的个体化治疗。以饱食、酗酒、胆道梗阻、精神激动为诱因，特别是胆源性胰腺炎占主要表现为急性中上腹痛，常阵发性加剧并向左腰背部放射，常伴发热、恶心、呕吐，体检见腹胀、肌紧张。血清淀粉酶(6-12,48，3-5)血脂肪酶（24,7-10）测定对诊断有重要意义，但排除其它可能引起血尿淀粉酶升高的疾病，如胃十二指肠穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症等。3、急性梗阻性化脓性胆管炎：表现右上腹痛、寒战、发热、黄疸等；出现休克或精神症状时，死亡率高。治疗原则是急诊手术解除胆道梗阻，降低胆道压力，并通畅引流。4、急性阑尾炎：以转移性右下腹痛为特点，但非绝对常有发热、恶心、呕吐。白细胞计数增多，且中性粒细胞分数增加。体检：腹部压痛集中于麦氏点，后位阑尾时腰大肌征常为阳性。需注意老人、小儿、孕妇及全身衰弱病人可无明显肌紧张。,5,（二）、器官破裂或穿孔性疾病：,1、消化性溃疡急性穿孔：病程可分为三期：第一阶段为化学刺激期，胃内容物流入腹腔形成化学性炎症刺激腹膜，腹膜刺激征明显。第二阶段为化学反应期，因穿孔几小时后大量腹腔炎性渗出中和了胃酸，腹痛反而减轻，极易忽视而延误手术时机。第三阶段为化脓感染期，通常病情为重，死亡率高。腹部平片可见膈下游离气体，有助于诊断。2、胃癌急性穿孔：年龄超过40岁，全身情况差，明显消瘦，曾呕吐咖啡色胃内容物，穿孔前疼痛不规律，顽固性腹痛，口服碱性药物无效者，应诊断。3、急性肠穿孔：可因肠坏死、溃疡、外伤等原因所致，多见于肠结核、慢性结肠炎、急性出血坏死性肠炎、结肠阿米巴病等，应注意与急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎穿孔、以为妊娠破裂相鉴别。,6,(三)、梗阻或绞窄性疾病,1、胆道系统结石：胆总管结石、胆囊结石、肝胆管结石均可引起右上腹或右季肋部疼痛，伴发热或黄疸等表现，是因结石梗阻了胆道引流，继发感染等所致。急诊手术的目的在于解除梗阻、通畅引流、消除病灶。2、急性肠梗阻：临床常见，依病情可分为机械性、麻痹性、血运行三种。依肠管局部病理改变又可区分为单纯性和绞窄性，后者肠管出现血运障碍。机械性肠梗阻最常见，确诊后须进一步判断单纯性和绞窄性，并明确病因（粘连、嵌顿性疝、肠扭转、肿瘤、肠道蛔虫、肠套叠等）。,7,3、腹腔脏器急性扭转：胃、大网膜、脾、卵巢等、均可发生急性扭转，但均少见。胃扭转多因胃周韧带先天性过长而松弛，或因胃膈肌的相关病变（如溃疡、肿瘤、炎症）导致胃周韧带受牵拉所致。病人常突发上腹部间歇性或持续性疼痛，伴平频繁干呕，常出现全身衰竭，胃管难以进入胃腔，体检左上腹可触及扩张性肿块。X线腹部平片示左上腹两个或一个液平，常用术式为胃复位、减压后行胃造瘘术、胃固定术等。合并食管裂孔疝或创伤性膈疝者应行膈疝修补术。,8,（四）、腹腔脏器破裂出血性疾病,腹腔脏器破裂出血可因外伤、肿瘤、炎症等原因所致，均有类似的急性失血乃至休克表现，常表现为突发腹痛、肤色苍白、冷汗、手足厥冷、脉搏细数、进行性红细胞与血红蛋白减少、休克等有外伤史者应注意肝、脾等实质性脏器破裂出血。有肝区痛、消瘦等表现者，应考虑肝癌破裂出血。生育年龄妇女应注意意外妊娠破裂可能。,9,(五)、腹腔血管性病变,1、肠系膜上动脉栓塞：栓子多来自于心血管系统，如心瓣膜疾病、房颤、感染性心内膜炎、心梗后等形成血栓，少数因动脉硬化所致。腹痛常突然发作，呈持续性并阵法性加剧。体检可见腹胀，压痛明显，范围较广。肠管缺血坏死后可有明显腹膜刺激征。治疗原则，应积极手术探查。2、腹主动脉瘤：最常见原因为动脉粥样硬化。其破裂出血死亡率极高。约有70出血破入后腹膜，25破入游离腹腔。其典型症状是急性腹痛、腰背痛，迅速发生休克。唯一有效的治疗方案是迅速手术治疗，有效地控制瘤体的近心端，并做相应的外科处置。,10,（六）其他疾病腹外脏器疾病和全身性疾病,某些胸部疾病，肋间神经炎、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰、慢性铅中毒、腹型紫癜、腹型风湿热、某些原因造成的溶血表现为急性腹痛，应注意鉴别。,11,五、急腹症的诊断（一）病史采集,1、性别和年龄：胆道和肠道的先天性疾病多见于婴幼儿。肠套叠、胆道蛔虫、蛔虫性肠梗阻多见于幼儿，急性胃十二直肠穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾炎多见于青状年。胆囊炎、胆石病、消化道癌以中、老年多见。异位妊娠以育龄妇女常见。2、发病的诱因及既往史 急性胰腺炎、胆绞痛常与暴饮暴食、情绪变化等有关。肠道叠与饮食突变有关，嵌顿性疝多与腹内压增高有关。胃十二直肠穿孔常有多年慢性胃病史，胆道蛔虫和蛔虫性肠梗阻常有呕吐蛔虫史。,12,3、发病的特点 腹痛部位与相应区域的脏器病变关系密切。腹痛性质具重要诊断价值。阵发性腹痛为空腔脏器平滑肌痉挛所致，如胃肠、胆道、输尿管等，绞痛为其中最剧烈者。持续性腹痛多因急性炎症、胀气、缺血、出血或肿瘤侵润。刀割样腹痛是化学性腹膜炎的特点，如胃十二直肠穿孔、急性出血性坏死性胰腺炎等。胆道蛔虫病表现为钻顶样疼痛。某些腹外疾病如大叶性肺炎、急性心包炎、急性心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒等。牵涉痛具有重要的诊断意义，如胆绞痛时右肩背部放射痛。急性阑尾炎早期腹痛在胃区或脐周，渐转移至右下腹。急性胰腺炎时腹痛常向左腰背部放射痛。1/3胃十二直肠溃疡穿孔患者因膈肌腹面受刺激而出现肩部痛。输尿管结石绞痛常向腹股沟会阴部、大腿内侧放射。肝脓肿会因膈肌受刺激可出现右侧肩部痛。,13,4、急性腹痛与伴随症状的关系 急性腹痛伴腹胀、呕吐、肛门停止排气排便，提示肠梗阻。腹痛伴血便提示肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或肠系膜静脉血栓形成等。腹痛伴血尿，多为泌尿系结石。急性腹痛伴腹泻，多为急性胃肠炎、细菌性疾病、急性阑尾炎、急性盆腔炎等。急性腹痛伴寒战、发热，多为胆道系统炎症、腹腔脏器脓肿等。5、其他育龄期女性出现急性腹痛时，应询问月经及婚育史。停经1-2月出现腹痛、失血表现，应考虑异位妊娠破裂。卵巢滤泡或黄体破裂表现为腹痛和失血。,14,（二）体格检查,1、一般检查 通常看病人的营养状态有无明显变化，如晚期肿瘤、结核、肠伤寒、肝脓肿等营养状态较差。急腹症病人通畅为急性病容，表情痛苦。希氏面容（表情痛苦，面色灰白，两眼无神，额部冷汗，眼球凹陷，两颧突出，鼻尖峭立）常为急性弥漫性腹膜炎的表现。但体质弱、反应差的病人，尤其老年人，或晚期的急性弥漫性腹膜炎，或胃十二直肠溃疡穿孔初期休克反应期，病人可能腹痛不显著或自觉减轻，应引起警觉。腹腔炎症性疾病和穿孔性疾病患者多采取固定体位，如侧卧蜷曲，以减轻腹膜刺激。阵发性绞痛患者则坐卧不宁，辗转反侧。皮肤、巩膜苍白见于贫血、休克肿瘤等消耗性疾病及内出血。黄疸多见于肝脏、胆道、胰腺疾病。黄疸伴腹痛、高热、休克、昏迷是急性梗阻性胆管炎的表现。,15,2、腹部的检查是诊断外科急腹诊的重要环节。按视、触、叩、听的顺序。,视诊：腹部弥漫性膨大见于胃肠道梗阻，尤其是低位性梗阻。或肠麻痹、腹膜炎晚期。表现为全腹对称性膨胀。局限性腹部膨隆可见于腹腔脓肿、肿瘤、肠扭转、肠套叠、嵌顿疝或股疝。胆囊肿大时可表现为右上腹随呼吸运动的梨型肿块。中上腹膨隆，可见于急性胃扩张。舟状腹见胃十二直肠溃疡穿孔早期。急性腹膜炎时腹式呼吸减弱或消失，胃蠕动波由剑突下开始，向右下方移动，最后消失于幽门区，而幽门梗阻时则相反。小肠蠕动波由左上腹向右下腹移动，而一旦出现肠型及肠蠕动波则多提示肠梗阻。,16,触诊,应由无疼痛处开始，逐渐移向痛处，并由浅入深逐层触诊。压痛、反跳痛、肌紧张是腹膜炎的重要体征，局限性或弥漫性代表腹膜炎的程度与范围。随病情变化，压痛、反跳痛、和肌紧张会发生相应变化。急性胃肠穿孔时，胃肠内容物流入腹腔刺激腹膜，引起化学性腹膜炎，腹壁常成板样硬。胰腺位置深在，炎症时腹肌紧张一般为轻度至中度。通常，细菌性腹膜炎时腹肌紧张最显著，其次是阿米巴性，血性腹膜炎肌紧张较轻。但年老体弱者，尤其合并重度毒血症时肌紧张通常不明显。另外腹部脂肪厚而松弛，或腹肌不发达者，肌紧张亦不明显，此点需引起重视。胃肠穿孔早期腹膜炎体征局限，继而转为全腹弥漫性膜炎，但仍以穿孔处压痛最显著。应注意对比查体过程中腹部触痛的特点。急性腹膜炎患者常拒按，而慢性铅中毒而喜按。触诊时发现的包快应注意其部位、大小、硬度、活动度、边界、表面情况、压痛反应等。炎症性包快多有明显的压痛，恶性包快表面不光滑，多无压痛，囊性包快触软，表面光滑或有波动感。源于大网膜、肠系膜、胃肠的肿块多活动良好，而肝、胰腺和腹膜后肿物多不能活动。,17,叩诊：应从无疼痛处开始，用力要均匀。叩痛见于腹膜炎症。叩诊呈鼓音，提示胃肠胀气或气腹。叩诊呈浊音或实音提示腹内有肿块或积血、积液。腹腔内积液超过500ml时，移动性浊音（+）。肝浊音界缩小或消失可见于胃肠道穿孔、严重腹胀或肺气肿病人。听诊：闻及震水音提示胃肠内大量积液，如幽门梗阻、急性胃扩张等。肠鸣音亢进，或伴有气过水声或金属音，多为机械性肠梗阻。肠鸣音减弱或消失，见于麻痹性肠梗阻、腹膜炎、肠穿孔或坏死。闻及血管杂音提示腹内血管病变。直肠指检：指套带粘液及血液可能为肠套叠、直肠癌和肠炎。触痛明显或有波动感提示盆腔积脓或积血。宫颈举痛饱满，后穹窿穿刺抽出不凝血时，应疑异位妊娠破裂。,18,（三）实验室检查,1、血液学检查 红细胞比容测定、红细胞计数、血红蛋白定量等有助于诊断肝脾破裂、异位妊娠破裂等出血性疾病。白细胞计数有助于了解机体抗感染反应能力，升高可见于泌尿生殖系统、消化系统等炎症。另外，各种损伤如闭合性腹外伤等，白细胞计数也可增多。重度感染可见中性粒细胞核左移，但极重度感染，如粟粒性结核、败血症等中性粒细胞可减少。血糖测定可发现急性胰腺炎时血糖暂时性升高。血电解质检查及血气分析有助于判断机体水、电解质代谢状态和酸碱平衡状况。,19,2、尿液、粪便检查 血尿提示急性肾炎、泌尿系结石。若发生于外伤后提示泌尿系损伤的可能。白细胞增多或呈现为脓细胞，则表明泌尿系感染可能。尿卟啉阳性见于卟啉症，常见间歇性发病，表现为剧烈腹痛。粪便内带鲜红色血，提示下消化道（尤其直肠、肛门）出血，柏油样便提示上消化道出血，脓血便伴腹痛多为细菌性或阿米巴痢疾。3、腹腔穿刺液检查 穿刺液为血液，应置于管内观察，若迅速凝固，可能是误穿血管所致；若为不凝血。则提示腹腔内出血。但需注意，腹腔内大量活动性出血时亦常很快凝固。黄色或黄绿色混浊无臭液体多为胃十二直肠溃疡穿孔或小肠穿孔，而恶臭的混浊液体多为大肠穿孔或合并产气杆菌感染。胆汁样液体多来自胆道或十二指肠，抽出血性腹水多为重症急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管病变等。,20,4、腹腔灌洗液检查 具有重要的诊断价值。,21,（四）影像学检查,X线、腹部超声、CT等检查