扁桃体恶性肿瘤_课件

扁桃体恶性肿瘤,大头医生,编辑整理,1,2018/5/31,英文名称,tonsil cancer,2,2018/5/31,类别,耳鼻喉/咽及颌面疾病,3,2018/5/31,ICD号,C09,4,2018/5/31,概述,扁桃体恶性肿瘤为口咽部恶性肿瘤中最多见者，据国外报道，扁桃体癌占所有癌肿的1.5%3%，占上呼吸道癌的8%。国内报道，扁桃体恶性肿瘤发病率更低，上海调查占全身恶性肿瘤的0.31%(原上海第一医学院病理教研组，1959)或0.5%(金丕焕等，1963)；原北京协和医学院耳鼻喉科统计，扁桃体恶性肿瘤占耳鼻喉科恶性肿瘤的3.4%，占咽部恶性肿瘤的9.7%，占全身恶性肿瘤的0.2%。吴恒兴报道治疗的肿瘤患者中，扁桃体癌占2.38%；上海肿瘤医院10年间(19491958)收治的耳鼻咽喉癌肿病例中，扁桃体癌占2.06%；据吴培俭报道(1964)扁桃体恶性肿瘤住院病例只占耳鼻喉科住院患者总数的0.27%。,5,2018/5/31,概述,此病以男性为多。,6,2018/5/31,流行病学,国内统计，男女发病率之比为1.461。原武汉医学院附属二院所见201例中，男女之比为2.51；其中，扁桃体癌104例，男性占76.9%，扁桃体肉瘤97例，男性占67%(1973)。此病多见于40岁以上。,7,2018/5/31,病因,一般认为长期的炎症刺激，使黏膜上皮变质，常为其诱因，如外伤、烧伤、梅毒等损害所致之瘢痕组织、过度角化症、白斑病、红细胞破碎症等均为癌前期的因素。长期大量吸烟，可促使呼吸道黏膜上皮水肿、充血、增生和鳞状上皮化生，与扁桃体癌的发生有关。 原武汉医学院所见201例扁桃体恶性肿瘤中，长期吸烟者96例，嗜酒者21例，长期咽部炎症史者61例，有梅毒史者5例。有明显家族肿瘤史者6例。所占比例不大。,8,2018/5/31,发病机制,扁桃体表面被覆鳞状上皮，其内为淋巴组织，可发生相应的恶性肿瘤，如鳞状上皮癌，淋巴上皮癌及各种类型之恶性淋巴瘤(淋巴肉瘤，网状细胞肉瘤，霍奇金病等)。国内报道，以癌肿稍多，恶性淋巴瘤略少。 各类恶性肿瘤的表现及发展情况各有其特点，鳞癌多为外生型肿物，表面易溃烂，呈菜花形，易转移至颈上淋巴结，以后向下颈部、纵隔及腋下淋巴结转移。淋巴上皮癌发生于黏膜下，在浅层扩展，很少浸润深部组织，至晚期可发生溃疡；早期即可转移至颈淋巴结。,9,2018/5/31,发病机制,恶性淋巴瘤亦发生于黏膜下，瘤体大而无溃疡，呈硬结节状或充血肿胀，可出现以下3种临床类型： 阻塞型，生长迅速，无溃疡，瘤体大，妨碍吞咽及呼吸；炎症型，反复炎症发作，体温升高，犹如扁桃体周围炎，但不易完全消退；早期转移型。,10,2018/5/31,临床表现,早期症状为咽部不适、异物感，一侧咽痛，吞咽时较明显，多未引起重视。晚期咽痛加剧，引起同侧反射性耳痛，吞咽困难，讲话含糊不清，呼吸困难等。,11,2018/5/31,并发症,局部病变不显著，早期有颈淋巴结转移。淋巴肉瘤可同时发生于双侧扁桃体，或发展为肉瘤白血病。,12,2018/5/31,实验室检查,血液常规检查： 排除血液病变及炎症。细胞学检查： 扁桃体脱落细胞检查或颈淋巴结穿刺作细胞学检查，有一定价值。对确定诊断和在治疗中观察表面复发有帮助。活组织检查： 应在溃疡边缘取材，包括一部分正常组织；或切开黏膜，在黏膜下取材。取材须避开大血管，且不宜过深，以免出血。一次阴性应反复活检，必要时摘除整个扁桃体作活检，最为可靠。亦可切下肿大的颈淋巴结作活检，但有扩散瘤细胞的危险，应极慎重。,13,2018/5/31,实验室检查,但目前仍以活组织检查为必要的和可靠的方法。,14,2018/5/31,其他辅助检查,X线摄片检查： 鼻咽、口咽侧位片可了解扁桃体恶性肿瘤有无向鼻咽或喉咽部扩展，必要时可吞钡摄片(钡剂造影)。胸部摄片以排除肺部转移。淋巴管造影术： 扁桃体淋巴管穿出咽侧壁后，组成46支汇入颈静脉链前面的二腹肌下淋巴结。对颈淋巴结肿大者，采用淋巴管造影术，有一定诊断价值。,15,2018/5/31,诊断,扁桃体恶性肿瘤自发觉症状至就诊确诊时间，长短不一。肉瘤生长迅速，多在36个月之内发觉与确诊，但亦已至晚期，故应争取早期诊断，进行治疗。诊断方法如下： 1.详细询问病史 年龄40岁以上，长期咽部不适、异物感、持续性轻微咽痛，经抗感染治疗不愈而症状加重者，应怀疑有癌瘤的可能，必须进行详细检查。 2.仔细的检查 (1)局部检查： 详查口咽腔，注意扁桃体大小，有无溃疡，腭弓、软腭、牙龈、舌根、咽壁形态，软腭活动时是否对称，伸舌张口有无困难。,16,2018/5/31,诊断,手指触诊扁桃体及腭弓，查其有无发硬、触痛，扁桃体隐窝口有无血性分泌物溢出，扁桃体活动度如何，舌扁桃体沟是否存在等。 一侧扁桃体肿大充血，伴有经久不愈的溃疡、吞咽痛，并有颈淋巴结肿大，又无高热与炎症者，癌肿的可能性很大。 一侧扁桃体肥大充血或肥大变硬，虽无明显颈淋巴结肿大，亦应考虑有癌肿可能；如同时有颈淋巴结肿大者，更应注意。 (2)全身检查： 患者是否清瘦，有无恶病质，内脏有无肿块，心肺是否正常，特别要详查颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上等区淋巴结有无肿大，其大小、硬度及活动度等情况。,17,2018/5/31,诊断,(3)X线摄片检查： 鼻咽、口咽侧位片可了解扁桃体恶性肿瘤有无向鼻咽或喉咽部扩展，必要时可吞钡摄片(钡剂造影)。胸部摄片以排除肺部转移。 (4)血液常规检查： 排除血液病变及炎症。 (5)细胞学检查： 扁桃体脱落细胞检查或颈淋巴结穿刺作细胞学检查，有一定价值。对确定诊断和在治疗中观察表面复发有帮助。 (6)活组织检查： 应在溃疡边缘取材，包括一部分正常组织；或切开黏膜，在黏膜下取材。,18,2018/5/31,诊断,取材须避开大血管，且不宜过深，以免出血。一次阴性应反复活检，必要时摘除整个扁桃体作活检，最为可靠。亦可切下肿大的颈淋巴结作活检，但有扩散瘤细胞的危险，应极慎重。 (7)淋巴管造影术： 扁桃体淋巴管穿出咽侧壁后，组成46支汇入颈静脉链前面的二腹肌下淋巴结。对颈淋巴结肿大者，采用淋巴管造影术，有一定诊断价值。 以上诊断方法，目前仍以活组织检查为必要的和可靠的方法。,19,2018/5/31,鉴别诊断,扁桃体恶性肿瘤误诊为其他疾病者，并非少见，误诊情况大致有五方面： 误诊为单纯性扁桃体肥大，事前未确诊，摘除扁桃体后作病理切片检查，诊断为恶性肿瘤。由于混合感染而误诊为扁桃体周围脓肿或咽侧脓肿。有溃疡者误诊为溃疡膜性咽峡炎(樊尚咽峡炎)。误诊为扁桃体炎而采取抗生素治疗。因颈淋巴结肿大，误诊为颈淋巴结核或颈淋巴结炎。因此，应与下列各病鉴别： 1.扁桃体炎性增生或周脓肿 有反复急性发作、高热、咽痛等病史，扁桃体虽大，触诊不硬。,20,2018/5/31,鉴别诊断,扁桃体恶性肿瘤，尤其是肉瘤，呈实质性肿胀，较硬，生长迅速，易浸润软腭，出现早期颈淋巴结转移。 2.溃疡膜性咽峡炎、粒细胞缺乏性咽峡炎、咽结核、咽梅毒溃疡膜性咽峡炎 常发生于一侧扁桃体，有溃疡和假膜，涂片可找到梭形杆菌与螺旋体。粒细胞缺乏性咽峡炎的患者以中年妇女较多，初起有周身不适、高烧、咽痛和进食困难，颈淋巴结可肿大、压痛，扁桃体肿大，可发生溃疡，其上有坏死黑色物覆盖，血象白细胞总数降至0.5109/L以下，粒细胞缺乏。,21,2018/5/31,鉴别诊断,咽结核为表浅溃疡，剧痛，多伴有肺结核，涂片可找见结核杆菌。扁桃体梅毒瘤的溃疡以陡边及基底污秽为特征，周围不硬结，梅毒血清试验阳性，活检可作区别。 3.扁桃体良性肿瘤 如纤维瘤、神经鞘膜瘤、脂肪瘤、单纯性涎腺混合瘤、黏液腺瘤、腮腺原发瘤、囊肿、颈动脉体瘤(或称化学感受器瘤等)，需作活检鉴别。 4.咽部霍奇金病 霍奇金病为进程较慢的恶性疾病，侵及全身淋巴结及脏器。有时可发生于咽淋巴环，偶有侵及扁桃体者，应凭活检鉴别。,22,2018/5/31,治疗,根据病变范围及病理类型采取不同的治疗措施，对放射线敏感的恶性淋巴瘤及未分化癌，或因病变范围较广、手术难以切除的高分化鳞癌宜用放射治疗，同时配合化疗及免疫治疗。病变局限于扁桃体可行扁桃体切除加经颌-胸大肌皮瓣手术；下颌角下方淋巴结肿大者，行颈淋巴结廓清术，术后辅以放疗及化疗。,23,2018/5/31,预后,扁桃体区包括扁桃体、舌腭弓和咽腭弓，此区内的肿瘤由于原发部位不同，其扩散方式、临床表现、治疗和预后各异。,24,2018/5/31,预防,25,2018/5/31,疾病描述,疾病名称：扁桃体恶性肿瘤扁桃体恶性肿瘤疾病分类：肿瘤科,耳鼻喉科 扁桃体可发生鳞癌、淋巴肉瘤、网织细胞肉瘤及血管内皮瘤等恶性肿瘤，以鳞癌较多见，癌多见于40岁以上的病人，肉瘤则常发生于青年人，儿童也可见到。 症状体征 咽部阻塞感、异物感、不典型的扁桃体炎、单侧咽痛、单侧扁桃体肿大、口臭等。,26,2018/5/31,诊断检查,诊断： 1病史 注意有无咽部阻塞感、异物感、不典型的扁桃体炎、单侧咽痛、单侧扁桃体肿大、口臭等。 2体检 （1）口咽部检查，注意软腭形态、活动情况，扁桃体的大小、形态、与周围组织的关系等，应作触诊以了解局部硬度及范围。凡遇病情可疑或有溃疡者，一般应作活检；（2）颌下及颈部淋巴结是否肿大。注意有无远处转移。 3检验 注意血象的变化，有无幼稚细胞。 4X线检查 包括胸部及有症状部位的骨骼摄片或CT。,27,诊断检查,【误诊概况】 扁桃体恶性肿瘤的误诊，主要表现为确诊时间的延迟，中晚期患者虽然很容易确诊，但已失去了最佳治疗的机会。有关扁桃体恶性肿瘤误诊的报道虽然不多，但是临床上多数患者在确诊前都曾经历过不同程度的误诊并接受过非针对性的治疗。 作者查阅有关文献，综合1964年以来的5组报道共计413例，确诊时有明确分期记录者370例，病程属一期者仅40例占10.80%，二期97例占26.2%，三期153例共占41.3%，四期80例占21.6%，属二期心上者共占89.1%，见表ll2。,28,2018/5/31,诊断检查,表112国内413例扁桃体肿瘤确诊时的分期情况 作者 例数 一期 二期 三期 四期 袁树声等（1964） 75 2 15 22 36 陶正德（1982） 98 6 16 37 26 项其昌等（1987） 159 16 45 70 高志宏等（1989） 34 8 13 5 6,29,2018/5/31,诊断检查,陈东等（1989） 47 8 8 19 12 合计 413 40 97 153 80 上述资料虽然均无明确的误诊率统计，但是从确诊时的病程分期可以反映出有明显的诊断延误现象。假若以确诊时属三期者被看作有延误的话，约有63%左右的患者有明显延误现象。 【误诊范围】 一、急性扁桃体炎：急性扁桃体炎是扁桃体最常见的疾病，上呼吸道感染及其他口腔感染也常并发急性扁桃体炎，因此患者一旦以咽痛、咽部异物感就诊，医生常会首先考虑为炎症。,30,2018/5/31,诊断检查,二、扁桃体周围炎：青年人扁桃体淋巴肉瘤，常表现为扁桃体充血、弥漫性肿大。如果患者就诊前曾有咽痛，并持续时间较长，或有反复发作史，则会误诊为扁桃体周围炎。 例：男性，21岁。主因咽痛不适4个月，抗炎治疗无效于1984年6月就诊。自述于4个月前患感冒后即感咽痛，以右侧明显，在当地医院就诊，诊断为咽炎，给予抗炎治疗。此后曾在当地三家医院就诊，间断用过青霉素、庆大霉素、螺旋霉素等治疗。在发病后3个月时到某市医院耳鼻咽喉科就诊，诊断为右扁桃体周围炎，再次给予抗炎治疗，并嘱无效时住院治疗。,31,2018/5/31,诊断检查,此后患者因事外出，40天后再次就诊，检查见全身一般情况尚好，心、肺正常，肝、脾未触及，咽红，右侧扁桃体肿大充血，扁桃体周围红肿，将腺体推向中线，悬雍垂向对侧移位，右侧颌下可触及34cm大小、质地中等的肿大的淋巴结，查血白细胞计数及分类正常。取扁桃体活组织检查，报告为恶性淋巴瘤。 三、慢性扁桃体炎：咽痛、咽部异物感反复发作或持续性存在，抗炎治疗一般难以奏效，这是慢性扁桃体炎的特点。而扁桃体恶性肿瘤患者也常以这些表现就诊。,32,2018/5/31,诊断检查,因此，当扁桃体局部尚无明显溃疡、坏死等晚期恶性肿瘤表现时，很容易被误诊为慢性炎症。有时颈部已经出现淋巴结肿大，但因扁桃体局部无特殊表现，仍会因为缺乏警惕而误诊为炎症。 例：男性，39岁。因右侧颈部肿块在当地医院行手术切除，病理报告为淋巴结转移癌，术后未找到原发灶。2年后因右侧扁桃体肿大，诊断为慢性扁桃体炎，行扁桃体切除术，术后诊断为慢性炎症，但未作病理检查，术后l个月，因右侧扁桃体有新生组织生长，又到某专科医院就诊，检查后，局部取活检，病理诊断为扁桃体鳞癌三级。,33,2018/5/31,诊断检查,本例误诊固然与接诊医生没有认真系统地询问病史和未在颈部淋巴结转移癌的基础上认真寻觅原发灶有关，但是在另一方面，说明扁桃体癌早期局部体征确实与慢性炎症有许多共同或相似之处。 四、其他：扁桃体恶性肿瘤有与其他疾病并存的情况，如与扁桃体真菌病、胶原性疾病、粒细胞减少性咽峡炎、奋森氏咽峡炎、传染性单核细胞增多症等并存。有时如经细菌培养、脱落细胞检查获得了上述疾病的阳性结果，但病理检查因所取组织浅，仅报告为炎性坏死组织，则医生很有可能满足于并存疾病的诊断，而遗漏了确实存在的恶性肿瘤。,34,2018/5/31,诊断检查,【误诊原因】 一、缺乏对癌肿的警惕：本病误诊的原因之一，首先是接诊者对恶性肿瘤缺乏警惕，对早期与炎症相类似的临床表现未作认真的分析，满足于常见病的诊断。 二、病变位置特殊：早期诊断困难的原因是病变小，隐藏在舌扁桃体沟内和位于腭弓下方的病变，常被隆起的舌体所掩盖，而未及时发现。 三、缺少应有的触诊：对扁桃体常规的体检常常是仅以视诊为主，很少进行触诊，所以即使有已形成硬结的恶性病变存在，由于没有及时触诊，也容易漏掉。,35,2018/5/31,诊断检查,四、转移早，体征不明显：扁桃体血运丰富，与颈部有广泛的淋巴联系，加上说话、吞咽等运动，周围组织经常处于活动收缩状态，与鼻咽癌有某些相似之处。所以在原发灶很小的情况下，却较早地出现颈部淋巴结转移，甚至成为病人的唯一主诉或仅有症状，因此扁桃体局部的检查常被忽略。 【减少误诊的措施】 一、有下述情况之一者应想到扁桃体癌的可能，并作认真系统的检查和复诊观察：（1）年龄在30岁以上，无明显原因出现咽痛不适，扁桃体局部或咽喉部又未发现明显炎症病变者；（2）顽固性咽痛、咽部异物感持续时间长，或呈进行性加重者；（3）扁桃体单侧肿大，两侧不对称者（但是临床上也有两侧同时存在的恶性病变病例，因此对两侧扁桃体对称者亦不能完全排除恶变的存在）；（4）扁桃体表面出现局限性硬结或溃疡不愈者；（5）无明显原因的颈部肿块者；（6）自述痰中带血，但又未找到口腔、齿龈及肺部病变者。,36,2018/5/31,诊断检查,二、检查扁桃体，不仅要作视诊，而且要用探针作触诊或用手指作双合诊。对可疑病变还应及时取活组织作病理学检查。 三、扁桃体恶性肿瘤有时会以急性扁桃体炎或扁桃体周围炎的形式出现，因此，凡对临床上诊断为扁桃体炎或扁桃体周围炎而经用抗炎治疗效果不满意，用穿刺抽吸又吸不到脓液的患者，应引起对恶性肿瘤的警惕。 四、扁桃体属免疫组织，含有大量的淋巴滤泡，因此扁桃体恶性肿瘤可以是全身淋巴系统恶性肿瘤的一部分，或某些白血病的局部表现。,37,2018/5/31,诊断检查,因此，对扁桃体已出现的体征，应从整体考虑，力争在全身其他部位寻觅到相应的体征，以避免延误诊断。 五、文献统计，扁桃体癌的原发部位，61%在扁桃体窝，24%在前后腭弓，其他则因范围广泛无法确定原发部位。因此，在临床检查时应特别注意腺窝及前后腭弓的皱襞处，这对发现早期病变有重要意义。,38,2018/5/31,治疗方案,多采用手术与放射综合疗法。对部分不适于手术的患者，可单独放疗，亦可单独化疗或与前述方法结合进行，或选用中药与前述方法结合治疗。,39,2018/5/31,安全提示,【扁桃体恶性肿瘤预防】 1首先增强机体的抵抗力，并注意劳逸结合。常加夜班工作，容易导致扁桃体发