住院病历书写基本规范

住院病历书写基本规范,住院病历书写基本规范,第一病历书写的基本要求 第二住院病历书写内容要求,第一病历书写的基本要求,一真实 客观 准确 及时 规范 完整,第一病历书写的基本要求,二表述准确 用词恰当 层次分明 重点突出 字迹工整 签名清晰,三出现错字（句）别字，应在其上用同色笔划双横线，保持原错字（句）清晰可辨，再签名并注明时间。不能采用刀刮 胶粘涂黑剪贴等。 （一页不超过3处，每处不超过5个字）,第一病历书写的基本要求,第一病历书写的基本要求,四书写文字规定： 使用中文； 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征疾病名称等可以使用外文； 疾病名称不能中 外文混写，如肺CA； 简化字外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。,第一病历书写的基本要求,五书写墨水规定： 书写使用蓝黑墨水或碳素墨水笔； 需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔，如出院记录、麻醉记录单。,第一病历书写的基本要求,六上级医师修改下级医师的病历时，应使用红色墨水笔，在认为是错字（句）上划双横线，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名并注明修改时间。,Company Logo,第一病历书写的基本要求,七签署知情同意书的规定： 首先应当由患者本人签名； 患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签名； 患者因病无法签字时，由其授权的人员签名； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签名的情况下，可由医疗机构负责人或医院授权的负责人签名。,Company Logo,第一病历书写的基本要求,八因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或近亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人或患者关系人签署知情同意书。,第一病历书写的基本要求,九对重要关健的有关记录如：病案首页出院记录（死亡记录及死亡病例讨论记录） 入院记录首次病程记录上级医师查房记录手术记录抢救记录疑难病例讨论记录等，必须由本院医师或者经本院认定合格的进修医师书写。 由实习医师试用期住院医师未经本院认定的进修医师书写的日常病程记录均须带教老师审改并签名。,第一病历书写的基本要求,十所有住院病人均应有“三大常规”，尤其是血尿常规在患者入院后48小时内应有报告。因故未查，应在病程记录中说明情况。,第一病历书写的基本要求,十一医嘱中开出的各项化验及检查，病历中必须有结果，做到医嘱单化验或检查报告单费用清单“三单”相符。 在化验报告单的右上角应注明化验项目名称，正常结果用蓝墨水笔书写，异常结果用红墨水笔书写，标记时首字要上下对齐。,第一病历书写的基本要求,十二对各种法定传染病，一经确诊，应立即填报传染病卡片，与其相关的化验或检查报告单应及时收入病历中，报告率100%，漏报为单项否决。,第一病历书写的基本要求,十三对入院记录和病程记录纸的规定： 入院记录纸下方应当标注页码； 每张病程记录纸的上方应有病人的姓名性别年龄科别床号和住院号，下方应当标注页码。,第一病历书写的基本要求,十四度量衡数据日期及时间一律使用阿拉伯数字表示，且时间采用24小时制记录。 如：30CM 30KG 2012年8月30日16时； 通常书写时间写到时，但病危期间病程记录时间抢救记录时间死亡记录及死亡病例讨论时间急会诊时间开医嘱时间均应记录到分； 如：2012年8月30日16时20分。,第一病历书写的基本要求,十五对书写疾病名称手术及操作名称的规定： 书写疾病名称应符合ICD10的规范要求； 书写手术及操作名称应符合ICD9CM3的规范要求。,第一病历书写的基本要求,十六下列为单项否决项目： 病历中摹仿或替他人签名； 缺护理记录或缺整页病历记录，造成病案不完整； 涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名。,二入院记录,（一）无入院记录或者由无资质人员或实习生书写为单项否决。 （二）入院记录应在患者入院后24小时内写成。未按时完成为单项否决。,二入院记录,（三）格式： 入院 记录 姓名 职业 性别 出生地 年龄 入院时间 民族 记录时间 婚姻状况 病史陈述者,二入院记录,主诉： （主要症状或体征及持续时间，不超过20个字） 如：上腹部阵发性隐痛5年，黑便3天。 主诉一般不使用病名和检查项目名称，但在一些特殊情况下，如无症状诊断明确入院目的明确时可用病名和检查项目名称。 如：发现胆囊结石1个月，入院接受手术。 发现血糖升高1个月，入院接受治疗。 诊断白血病3个月，入院行第二次化疗。,二入院记录,现病史： 发病情况：时间地点及诱因起病缓急等； 主要症状：部位性质持续时间缓解或加重因素 等特点及演变情况； 伴随症状：描述伴随症状 诊疗过程：记录患者入院前在院内外诊疗经过及效果，所提供的诊 断药名和手术名称用“ ”区分； 一般情况：精神状态食欲睡眠大小便体重等。 与本病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病，应另起一段记录。,二入院记录,既往史： 一般健康情况 疾病史（疾病名称无需用“ ”号） 预防接种史 传染病史 手术外伤输血史 食物或药物过敏史,二入院记录,个人史： 出生地及长期居留地 习惯及嗜好 职业环境（工业毒物粉尘 放射性物质） 疫水接触史 到过传染病疫区或地方病高发区 冶游史,二入院记录,婚育史月经史： 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女等 女性患者的月经史,二入院记录,家族史： 1与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及 类似本病病史：如为遗传疾病，至少询问三代家庭成员情况。 2 直系家族成员的健康疾病及死亡情况，尤其死因要描述。,二入院记录,体格检查 T： P： R： BP： 一般情况（包括发育营养 神志 体位 面容与表情 检查能否合作），皮肤淋巴结头部及其器官（眼 耳 鼻 口腔），颈部胸部（肺 心按照视 触 叩 听顺序记录），腹部（按照视 触 叩 听顺序记录），肛门，直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统。 注意：1 要详细记录重要的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体 征； 2 不能写“见专科情况”。,二入院记录,专科情况： 除儿科和内科（神经内科除外），其它各科均应书写。,二入院记录,辅助检查： 与诊断相关的检查及其日期结果（包括入院后24小时内完成的项目如血常规 胸片 心电图等），应分类按时间顺序记录。 如果是外院的，还应注明该机构名称。 尽量不要写“暂缺”。,二入院记录,诊断： 如初步诊断为多项时，应当主次分明，主要诊断在前，次要诊断在后，对一时难以明确诊断的疾病，可在病名后加？,五24小时内入院死亡记录,要求在患者死亡后24小时内完成。 按照表格填写，包括姓名性别年龄职业入院时间死亡时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过（抢救经过） 死亡诊断死亡原因医师签名等。 不写入院记录首次病程记录死亡记录。,六病程记录,是对入院患者的病情和诊疗过程所进行的连续性记录。包括： 病情变化重要的辅助检查结果及分析上级医师查房意见及执行情况医师讨论意见修正诊断的理由诊疗措施及效果医嘱更改及理由（特别是抗生素的使用与更改 某些重要药物的使用与更改） 向患者及其近亲属告知的重要事项等。,六病程记录,（一）首次病程记录 1 首次病程记录在患者入院后8小时内由经治医师或值班医师完成。 2 缺首次病程记录或未按时完成或首次病程记录中无病例特点诊断依据鉴别诊断和诊疗计划，为单项否决。,六病程记录,（一）首次病程记录 指患者入院后由主管医生或值班医生书写的第一次病程记录，应在入院8小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断要点发现、诊疗计划。,（二）、日常病程记录,包含内容如患者症状改善或恶化情况、体征的变化，用药的效果及不良反应，对患者的健康教育等。,（三）、其他需要列标题的病程记录,1、上级医师查房记录（1）对上级医师查房记录时间的规定： 经治医师是住院医师职称的： 主治医师首次查房记录，应在患者入院后48小时内完成；日常的主治医师查房记录，间隔时间视病情和诊疗情况而定，但每周至少记录2次； 高级职称医师查房记录，每周至少记录一次（但首次应在患者入院72小时内完成。）,（三）、其他需要列标题的病程记录,经治医师是主治医师职称的： 高级职称医师查房记录，每周至少记录一次（但首次应在患者入院72小时内完成）。 经治医师是副主任医师职称的： 主任医师查房记录，应每周至少完成一次（但首次应在患者入院72小时内完成）。,（三）、其他需要列标题的病程记录,48小时内无主治医师首次查房记录，或者72小时内无副主任/主任医师查房记录，为单项否决。,（三）、其他需要列标题的病程记录,（2）上级医师首次查房记录内容是补充病史、体征，提出诊断及依据、鉴别诊断、诊疗计划等。 （3）上级医师日常查房记录内容是对病情的分析和诊疗意见等。,（三）、其他需要列标题的病程记录,（4）不写“同意诊断、治疗”无实质内容的记录。 （5）对病危、病重、疑难疾病患者缺科高级职称医师查房记录，单项否决。,（三）、其他需要列标题的病程记录,（6）上级医师查房记录中应写明上级医师的卫生技术职称并及时交上级医师审核、签名。 （不要写出上级医师的行政职务、教学职称）,（三）、其他需要列标题的病程记录,2、抢救记录 （1）抢救结束后6小时内据实补记，未按时完成为单项否决； （2）记录时间、抢救起始及结束时间、死亡时间均具体到分； （3）抢救一次就书写一次抢救记录并在危重病例抢救登记本中登记；,（三）、其他需要列标题的病程记录,2、抢救记录 （4）凡是死亡病历应有患者死亡前的抢救记录，缺则为单项否决； （5）记录中无参加者的姓名及上级医师意见，为单项否决； （6）上级医师对记录应及时审核并签名。,（四）按照表格填写的记录,2 术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结。 内容包括简要病情术前诊断手术指征拟手术名称和方式拟施麻醉方式注意事项并记录手术者（主刀）术前查看患者病情相关情况等。,（四）按照表格填写的记录,3 术前讨论记录 是指中等（二级）以上手术。因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及防范措施所作的讨论。缺该记录为单项否决。 内容包括术前准备情况手术指征手术方案可能出现的意外及防范措施等，重点写主持人意见，主持人及记录者应书写签名。,（四）按照表格填写的记录,注意： 主刀和助手应参加术前记录，并且主刀和助手的名字在病案首页手术记录麻醉记录等中应一致。,（四）按照表格填写的记录,4 特殊手术申请单 需切除或移植脏器截肢新开展的高难度的手术以及风险大有可能危急生命的手术。 新开展的手术与大型手术在特殊手术申请单上缺科主任或授权的上级医师签名确认，为单项否决。,（四）按照表格填写的记录,5 手术风险评估表 6 手术安全核查表 7 手术记录： 术者（主刀）术后24小时内完成。特殊情况下由一助书写时，应有主刀医师签名。手术患者缺该记录或未按时完成为单项否决。,（四）按照表格填写的记录,8 分娩记录；9 麻醉记录：缺为单项否决。10 麻醉术前访视记录；11 麻醉术后访视记录；,（四）按照表格填写的记录,12 会诊记录：分普通会诊和急会诊。 普通会诊时间具体到时，在48小时内完成； 急会诊时间具体到分，在10分钟到场，会诊完后立即完成会诊记录。 实习医师试用期医师进修医师不能单独会诊。,（四）按照表格填写的记录,13 医患交流记录单；14 特殊治疗记录单（如糖尿病胰岛素治疗肿瘤放/化疗等）；,（四）按照表格填写的记录,15 疑难病例讨论记录和疑难病例登记本： 要求（1）由科主任或高级职称主持； （2）讨论人数不少于3人； （3）对72小时内不能明确诊断或疗效不佳 的病例讨论；,（四）按照表格填写的记录,15 疑难病例讨论记录和疑难病例登记本：（4）先记录经治医师的发言，再由低年资低职称医师高年资高职称医师主持人顺序记录发言。重点写主持人总结发言：病例特点诊断与治疗意见等；（5）主持人及记录者手写签名。,（四）按照表格填写的记录,16 出院记录。 应当在患者出院后24小时内完成。 出院诊断与首页入院记录相同。 按照表格书写。 缺该项记录为单项否决。,（四）按照表格填写的记录,16 出院记录在出院记录的出院医嘱中，有时写建议“转上级医院诊治”。但要注意二点：（1）在科主任查房记录中必须写出转院诊治是科主任的建议或者经科主任同意。（2）如果患者是参加社会基本医疗保险的人员，一定要写出“建议在办理社会基本医疗保险转院手续后转上级医院诊治”。,（四）按照表格填写的记录,17 死亡记录及死亡病例讨论记录。 （1）死亡记录： 应当在患者死亡后24小时内完成，按照表格书写， 死亡时间具体到分。 死亡原因： 主要死因指致死的主要疾病； 直接死因指主要疾病所导致的致命性的并发症； 辅助死因指潜在性和疾病，因某种诱因引发的死亡因素如院内感染应激性溃疡等。 不能笼统写“呼吸循环衰竭”。,（四）按照表格填写的记录,17 死亡记录及死亡病例讨论记录 2）死亡病例讨论记录与死亡病例讨论登记本： 在患者死亡后一周内完成