动脉瘤疾病查房

颅内动脉瘤的疾病查房,PPT制作人：吕晓洁、蒋一微、 蔡丹丹、王益菲日期：2016-10-16,病史汇报,12床，洪香凤，女，59岁。患者3天前在外行走时无明显诱因突发头痛，为全头痛，性质描述不清，伴恶心，呕吐胃内容物多次，具体量不详，非喷射性，无咖啡色液体，伴视物模糊。至当地诊所予对症治疗（具体不详），效果不明显。近3天来上述症状持续无缓解。遂至仙居县中医院就诊，行头颅CT示：蛛网膜下腔出血考虑。予“甘露醇针、氨甲环酸针、尼莫通针”对症治疗，患者症状无明显加重或改善，遂于2016年10月12日送于我院就诊，查头颅CTA阅片见：两侧后交通动脉瘤，今为求进一步诊治，拟“两侧后交通动脉瘤”收入我科。,体格检查神经系统专科检查辅助检查,T:37.6，P:75次分，R:20次分，Bp:12788mmHg，神志清，检查合作，自主体位。,意识清楚，GCS评分13分，两侧瞳孔等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。四肢肢体肌张力未见异常，肌力5级，腹壁反射(+)，肱二头肌、膝腱反射(+)，颈稍抵抗，克氏征(-)，布氏征(-)，两侧巴氏征(-)。,头颅CTA：两侧后交通动脉瘤,入院第二天在全麻下行两侧后交通动脉瘤血管内栓塞术，术中经过顺利。返回病房时查体：意识朦胧，呼吸平，两侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，四肢能完成简单遵命动作。右腹股沟处绷带加压包扎干燥整洁，局部无渗出，右足背动脉搏动良好，留置导尿畅，接心电监护使用，心电监护示：窦性心律。术后处理措施：给予奥美拉唑钠针护胃，盐酸法舒地尔注射液改善微循环，阿司匹林肠溶片抗血小板，注射用小牛血去蛋白提取物护脑等补液对症治疗。,病史汇报,为何判断为颅内动脉瘤?依据是什么？,颅内动脉瘤的定义,颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。好发于脑底动脉环（wills环）上，其中80%发生于脑底动脉环前半部。,什么是大脑动脉环,大脑动脉环,定义：颈内动脉系和椎-基底动脉系吻合形成封闭的七边形血管环。意义：是一种代偿的潜在装置。缺血性脑血管疾病时， 侧枝循环最充分的供血来源。,大脑动脉环,组成 1、 前交通动脉 2、双侧大脑前动脉 3、颈内动脉分叉部 4、双侧后交通动脉 5、双侧大脑后动脉 6、基底动脉顶端,1,2,2,3,3,4,4,5,5,6,临床表现,出血症状局灶症状 缺血症状,出血症状动脉瘤破裂可有或没有诱因出血的方式：蛛网膜下腔出血（SAH),SAH:症状：表现为剧烈头痛、频繁呕吐、大汗淋漓、面色苍白、体温升高、有或无意识障碍。体征：脑膜刺激征,局灶症状：动脉神经麻痹：颈内动脉-后交通动瘤 大脑后动脉 瘤。视力视野障碍：前交通动脉瘤肢体偏瘫、失语：大脑中动脉瘤,缺血症状：主要由于颅内动脉痉挛所致。1、使脑组织缺血缺氧，发生 脑水肿，颅内压增高。2、严重脑血管痉挛造成脑梗赛， 可出现梗塞区域的神经功能 障碍。,结合病人,头痛伴恶心呕吐3天患者意识模糊,伴视物模糊，颈稍抵抗头颅CT示：蛛网膜下腔出血头颅CTA阅片见：两侧后交通动脉瘤,确诊依据,诊断为动脉瘤的辅助检查,CT检查:出血急性期，CT确诊SAH阳性率极高，安全迅速可靠。脑血管造影（DSA)：诊颅内动脉瘤的“金标准”，能够明确判断动脉瘤的部位、形态、大小、数目、是否存在血管痉挛以及最终手术方案的确定。MRA检查：优于CT，MRA常用于颅内动脉瘤的筛选。CTA:主要用于动脉瘤家族史或破裂先兆筛选者筛查及急性期不能耐受DSA检查的患者。,常临床将意识障碍分为五级：,(1)嗜睡:是指意识障碍的早期表现，意识清醒水平下降，精神萎靡，动作减少。患者持续地处于睡眠状态，能被唤醒，也能正确地回答问题，能够配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠。(2)昏睡:是指意识清醒水平较前者降低，需高声喊叫或较强烈的疼痛刺激方可能唤醒，醒后可见表情茫然，能简单台混和不完全地回答问话，对检查也不能够合作，刺激停止后立印进人熟睡。(3)浅昏迷一旦进人昏迷状态患者表现为意识丧失，高声喊叫不能唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应。此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射可有较少的无意识自发动作。(4)中昏迷:是指对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但巳减弱。(5)深昏迷:是指患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。抑制水平达到脑干。,GCS评分,格拉斯哥昏迷评分(GCS) 睁眼反应 评分 言语反应 评分 运动反应 评分自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 胡言乱语 3 躲避刺痛 4不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1,病人的 GCS评分为 13分,临床分级,国际常用Hunt五级分类法 级 无症状或轻微头痛及轻度颈强直 级 中-重度头痛.颈强直 除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失 级 倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失 级 木僵，中或重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神 经系统功能障碍 级 深昏迷，去大脑强直， 濒死状态,护理问题,1、意识障碍2、脑组织关注异常3、头痛4、潜在并发症：脑出血5、潜在并发症：脑血管痉挛6、潜在并发症：脑梗死7、排尿形态改变8、自理能力下降,情景一：,如若患者术后第1天出现 精神紧张、痛苦表情、躁动、 剧烈头痛、 小便失禁等表现,出血啦！,并发症的护理与预防,动脉瘤破裂再出血 是血管内栓塞术的严重并发症因血压急剧波动、术中机械刺激、术后抗凝治疗凝血机制改变引起。临床表现： 出现精神紧张、痛苦表情、躁动、剧烈头痛、 不同程度的意识障碍、小便失禁等,预防再出血护理措施,1.密切观察病情：有无突发剧烈头痛、呕吐、癫性发作，昏迷甚至去脑强直发作，颈强，复查脑脊液为鲜红色。2.卧床休息：抬高床头15-30，有利于静脉回流，减少不必要的活动。3.保持适宜的颅内压：维持颅内压在100mmH2O,颅内压骤降会加大血管壁内外压力差，诱发动脉瘤的破裂；应用脱水剂要控制4.维持血压稳定：一旦出现血压升高，遵医嘱使用降压药物，使血压下降10%即可。5.遵医嘱使用抗纤溶药物，做好药物护理。,情景二：,如若患者术后第2天出现 头痛、短暂的意识障碍、肢体麻木、失语等症状。,请问她出现了哪种术后并发症？,脑血管痉挛,定义脑血管痉挛即 “颅内动脉的持续性收缩状态 ” 。 脑血管痉挛的诊主要根据病人的临床症状体征及脑血管造影的影像 ，如果仅在血造影时发现血管处于痉挛状态 ， 病人没有相应的神经功能缺损症状 称为无症状性血管痉挛 ；如果病人出现神经功能缺损症状 ， 则称为症状性血管痉挛 ， 又称迟发性缺血性神经功能障碍 。,动脉瘤介入栓塞治疗时可刺激脑血管，诱发脑血管痉挛，表现为一过性神经功能障碍，如头痛、短暂的意识障碍、肢体麻木、失语等症状。,特别是SAH致死、致残的重要原因,护理措施,1.密切观察患者瞳孔、意识、肢体肌力情况的变化。2.维持正常血压和血容量。3.早期使用尼莫地平治疗。给药期间观察有无胸闷、面色潮红、血压下降、心率减慢等不良反应。4.腰穿放脑脊液或脑脊液置换术。5.对于脑血管痉挛患者应用3H疗法。,何为3H疗法呢？,3H疗法：,3H疗法是改善SAH（蛛网膜下腔出血）后CVS（脑血管痉挛 ）引起的脑供血不足和防治DIND（缺血性神经功能障碍 ）的最佳方法。3H疗法增加脑血流的机制为：增高脑灌注压、稀释血液、降低血黏度、降低红细胞及血小板凝聚力、增强红细胞变形能力以及改善微循环、增加脑血流量。3H治疗的适应证为动脉瘤已早期手术夹闭者；禁忌证为脑梗死、颅内高压和严重贫血者。,情景三：,如若患者术后第3天出现 一侧肢体无力 偏瘫、失语甚至意识障碍,请问她出现了哪种术后并发症？,脑梗死,由术后血栓形成或血栓栓塞引起临床表现：一侧肢体无力，偏瘫、失语甚至意识障碍护理措施：1.绝对卧床休息，保持平卧姿势，在生命体征稳定的情况下鼓励患者早期进行翻身，加强肢体主动与被动活动。2.遵医嘱予扩血管、扩容、溶栓治疗3.若术后病人处于高凝状态，常应用肝素预防脑梗死,颅内动脉瘤的术后并发症,除了再出血、脑血管痉挛、脑梗死外， 还有脑水肿、脑肿胀、颅内感染、 电解质紊乱、消化道出血、弹簧圈脱落、 高热、癫痫发作、脑积水、脑疝等,治疗,手术治疗 1、动脉瘤栓塞术 2、动脉瘤夹闭术非手术治疗,术前护理,1、心理护理做好解释工作，消除紧张恐惧心理;费用高，担心治疗效果不佳等。2、避免一切动脉瘤破裂的因素绝对卧床休息，环境安静、镇静、镇咳、通便、避免各种嘈杂及各种情绪激动因素，控制血压，减轻血管痉挛，临床常用钙离子阻滞剂尼莫地平，使用微量泵避光静脉滴注 。3、术前训练排尿4、术前准备：常规腹部备皮、 做碘过敏试 验、称体重，以方便计算肝素入量。嘱患者要禁食 1012 h，禁饮 68 h。,术后护理,1.穿刺部位观察及护理术股动脉穿刺术后沙袋压迫穿刺点6h，并伸髋静卧24小时，观察穿刺点局部有无渗血、瘀斑及血肿，肢体皮肤温度、颜色、感觉，足背动脉搏动，腹部情况(因导管损伤或刺破血管可引起腹腔出血)。 2.脑血管痉挛的观察表现为一过性神经功能障碍，如头痛，短暂的意识障碍，肢体瘫痪等，多于手术后1224h发生。使用尼莫通注射液经微量泵缓慢静注。同时给予低流量吸氧，以改善脑部缺氧状态。,3、严密观察神志，瞳孔，生命体征的变化，及时发现出血及再出血，了解病人有无其他不适皮疹等过敏反应 ，动态复查头颅CT。4、病人在出血后或动脉瘤破裂危险时绝对卧床 ，行颅内血肿清除术 ，给予脱水、利尿和消炎止血等药物治疗。5、密切观察癫痫发作先兆，持续时间，类型，遵医嘱于予抗癫痫药物6、避免各种不良刺激，如用力咳嗽，保持大便通畅，给予一些缓泻剂,7、用药护理：医嘱护胃、护脑、改善微循环等补液对症治疗。甘露醇:脱水剂，降低颅内压、眼内压及治疗肾药利尿剂；一般计量为20%甘露醇250ml在1520min内滴完不超过30分钟。小牛血去蛋白：改善脑部血液循环和营养障碍性疾病(缺血性损害、颅脑外伤)所引起的神经功能缺损。盐酸法舒地尔：改善和预防蛛网膜下腔出血术后的脑血管痉挛及引起的脑缺血症状。本品只可静脉点滴使用，不可采用其它途径给药,尼莫地平的使用?,应密切注意临床症状及CT改变、若发现颅内出血，应立停药并进行适当处理。也可引起低血压，因此在用药过程中应注意血压变化及给药速度。,尼莫地平？,主治：1.脑缺血及慢性脑 血管病； 2.蛛网膜下腔出血原理：对脑血管的作用是利用免主动脉条和离体基底动脉条观察到，尼莫地平对k+、5-HT、血液、前列腺F2a和凝血酶引起的血管收缩有极显著的拮抗作用。可选择性扩张脑血管，增加脑血流量，从而起到脑保护的作用。使用注意观察：有无低血压、心动过缓和房室传导阻滞以及心功能抑制等症状。,最新发展,血流导向装置治疗颅内动脉瘤的最新进展目前临床应用的血流导向装置主要分为两类 ，一类是以Pipeline支架为代表的用于载瘤动脉内的血流导向装置 ，一类是以WEB II为代表的用于动脉瘤腔内的血流导向装置。用于载瘤动脉内的血流导向装置通过重建载瘤动脉达到治疗动脉瘤的目的，因此可以忽略动脉瘤的形状和大小，使颅内宽颈、梭形、