常见感染病规范诊治与误区PPT课件

常见感染病规范诊治与误区,马小军北京协和医院 感染内科,简介,临床实践：确定感染病治疗方案线路感染病诊治常见误区,规范应对感染症合理使用抗生素,3RRight TimeRight Antibiotic Right Patients,2DDoseDuration,2MMaximal clinical outcomeMinimal collateral damage,+,不合理抗生素使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416Current Opinion in Infectious Diseases 2011, 24 (suppl 1):S21S31,3RRight TimeRight Antibiotic Right Patients,3W When to startWhat ABXWho,2DDoseDuration,2W Where is the IFxWhat kind of Bac,合理用药的关键是什么,诊断与诊断成立后的规范评估才是合理治疗的关键,患者 M/17主诉：反复发热伴左踝关节肿痛1月余，双髋关节疼痛、制动一周既往史：左踝关节多次扭伤血常规：WBC 17.65109/L, NEUT% 90.1%骨扫描：左踝关节骨髓炎不除外骨髓培养：MRSE（一次）治疗：万古霉素1g，iv，gtt，Q12H预后：JID,病 例 讨论,病例讨论,中年男性，反复发热、腹泻、右膝关节肿痛4年余；多次就诊，考虑不除外RA，给予激素等药物治疗，症状反复；本次就诊前1周，出现双下肢结节红斑；肠镜检查：回盲部病变；肺部CT发现双上肺斑片影、钙化诊断？,心内膜炎DUKE诊断标准修订,赘生物、栓子、心内脓肿培养阳性赘生物、心内脓肿病理检查确定2“主”1“主”加3“次”5“次”,外科手术后ABX疗程,感染性心内膜炎治疗外科手术时机与指征,From Cleveland Clinic,外科手术治疗后，抗感染治疗至少6周手术当日计算疗程，至少2周如果手术时，血液或瓣膜细菌培养仍阳性，则疗程应4-6周,From JHH,在ABX指南引领下制定感染病治疗方案过程病例分析,患者 M/28主诉：间断发热20余天，意识障碍5天2014年5月19日发热，Tmax42.0，伴畏寒、寒战，明显乏力5月24日每日均有发热，症状同前,情绪烦躁，行走不稳血常规：WBC 20.45109/L, NEUT% 89.8%生化：ALT 48U/L,AST 45U/L6月1日嗜睡，呼之偶可应答，对答不切题,病例讨论,查体： HR 87bpm,T 36.7，BP 124/60mmHg，SPO2 99%（NC 2L/min）神志模糊，言语不能，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0毫米，对光反射灵敏颈软，颈项无强直心肺腹查体未见明显异常左侧肌力正常，右侧肌力3级，双侧巴氏征阳性，膝腱反射正常 GLASGOW评分：11分（E4V1M6）,16,病例讨论,拟诊？如何处理？头颅影像学？腰穿？脑脊液检查？血液培养？尽快开始抗感染治疗？,头CT平扫（6-1）：颅内多发占位；双侧大脑半球 见多发类圆形占位，病变分布较弥漫，各脑叶均见受累，灰白质交界区较多，病变大小较均一，直径约1.2-1.8cm，中央可见片状低密度区，外周环形相对高密度，双侧侧脑室受压变窄，脑肿胀，脑沟脑回变浅腰穿：测压为冒管；脑脊液透明清亮；常规：无色透明，细胞总数 45106/L，白细胞总数 44106/L 单核30，多核14 生化：蛋白：0.49g/L，氯化物：125mmol/L, 葡萄糖：3.0mmol/L,18,19,诊断：脑脓肿,脑脓肿：临床特征,症状不典型，与颅内压升高程度、占位效应有关头痛恶心、呕吐疲倦癫痫发热（50%）etc,脑脓肿：初步评估,血培养（价值有限）腰穿价值不确定（诱发脑疝的风险）；CSF检查可有异常，培养常阴性不管哪种处理方式，在获取标本后，尽快开始抗感染治疗,感染指标： G试验（-） PCT0.5ng/ml EBV-DNA 、CMV-DNA 500 copies/ml BST（-）；血隐球菌抗原（-） TORCH10项（6-6）：RV-IgG（+），CMV-IgG（+），HSV-1-IgG（+），余阴性囊虫IgG抗体（-） 血培养：需氧、厌氧3次均阴性,23,病例讨论（续）,脑脊液（复查）：常规：（6-4、6-6、6-13）：无色透明，细胞总数 12-319106/L，白细胞总数 12-44106/L 单核11-30，多核1-14生化：(6-4、6-6、6-13): 蛋白：0.47-0.49g/L，氯化物：125-134mmol/L, 葡萄糖：3.0-3.6mmol/L抗酸染色、墨汁染色、隐球菌抗原（-）细菌涂片、培养、药敏 （-）真菌涂片、培养、药敏 （-） TORCH10项（-）抗莱姆病抗体IgG（-）,24,病例讨论（续）,病例讨论（续）：如何治疗,感染部位明确诊断基本明确如何开始经验性治疗？,脑脓肿病原学,脑脓肿：抗菌药物经验治疗,脑脓肿：抗菌药物经验治疗,经验治疗美平2g q8h、万古霉素1g q12h治疗甘油果糖+甘露醇+地塞米松（5mg qd）减轻脑水肿治疗患者神志逐渐转清，问话可答，对答切题，语速迟缓，GLASGOW评分:815分,29,病例讨论（续）,6月21日头痛频次及程度的加重，为枕部搏动性痛，VAS评分7-8分，意识可，间断临时加用降颅压药物可缓解体温高峰升高，Tmax 38.5,30,病例讨论（续）,头部增强MRI示多发颅内占位，环壁增强，水肿较前加重，部分病灶有融合腰穿：脑脊液压力冒管，呈微黄浑浊常规：白细胞总数 1485*106/L，单核 10%，多核 90%生化示CSF-Pro 1.24g/L，CSF-Cl 122mmol/L，CSF-Glu 3.1mmol/L,31,病例讨论（续）,32,脑脓肿综合治疗,6月24日在局麻下行脑室穿刺置管外引流术头痛逐渐缓解，意识恢复7月5日引流管引流量减少，不除外阻塞7月9日全麻下行“双侧去骨瓣减压+左侧侧脑室穿刺置管引流+右侧颞叶脑脓肿活检术”,34,病例讨论（续）,术后安灭菌、拜复乐、复方新诺明、佳尔钠抗感染术中送检脑脓肿组织病原学：苯唑西林耐药的表皮葡萄球菌（MRSE）（需氧培养瓶21小时培养阳性）；对左氧氟沙星、复方新诺明等抗生素敏感,35,病例讨论（续）,术中送检脓肿组织细菌涂片：较多G+球菌在中性粒细胞内外均易见停拜复乐、佳尔钠，予万古霉素1g q12h抗感染治疗,病例讨论（续）,GRAM涂片,GPC,GPB,GNC,GNB,脑脓肿：抗菌药物疗程,脑脓肿随诊,病 例 讨 论,中年，男性反复咳嗽、发热1个月诊断：治疗：,经验用药的模式是什么？,抗GNB无效-抗GPC无效-抗真菌？结合患者病情特点、依据“可用”指南？,病 例 讨 论,老年女性，黄疸3个月入院；Whipple术后，病理回报：中度分化腺癌；恢复良好，肠内营养，大便正常；术后13天，出现中度发热，轻微喘息；左侧胸水，渗出液；治疗方案；假如：盲目给予患者“大、万、能”或“美、斯、斯”结果会如何？,真菌感染诊治面临的挑战,高危人群（肿瘤、化疗、血液系统恶性疾病、移植）中发生的IFI诊治信息被延伸到其他患者群中血清学标志物在没有显著“免疫缺陷”患者中的临床价值如何评价不同部位真菌感染的诊断标准尚需与国际接轨可选择治疗药物的特点各不相同，如何合理选择,GPC感染诊断面对的问题,GPC在临床上致病地位常被忽视，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌常被“误”认为污染菌GPC在菌血症、心内膜炎、骨髓炎、皮肤软组织感染、外科手术部位感染的致病地位被忽视不规范的标本采集、送检常导致微生物结果难以判断宜更关注无菌部位标本采集、避免引流导管（无菌部位引流管）的标本采集、注意无菌部位标本的细菌学评估（如至少两套血培养、脑脊液、骨髓等）,GPC感染治疗与评估面对的问题,血培养导管尖端培养眼科检查TEE（经食道心脏超声）骨扫描腹部超声或CT等影像学检查结合临床症状的其他检查,化脓性血栓性静脉炎心内膜炎骨髓炎,GNB感染临床诊治与挑战,病原学诊断仍不能满足临床需要耐药细菌不断增加可选择药物受限耐药数据来自大型医院血药浓度作为折点判断依据,48,中国碳青霉烯类耐药克雷伯菌属（CRE）显著上升趋势,CHINET Data,临床面临问题2、革兰阴性菌耐药性严重,关于GNB耐药数据与治疗选择之愚者千虑,毋庸置疑的是，CRX毕竟导致了临床治疗选择受限,关于GNB（CRX）耐药产生机制,碳青霉烯类暴露是CRX产生的独立危险因素？目前的支持论点多数来自于回顾性分析使用其它广谱抗生素无效、转换为碳青霉烯类前是否进行过主动筛查培养，结果如何？在以ICU等部门为主要数据来源的背景下（或许全球莫不如此），筛选耐药和水平传播对结果的影响是什么？（有否进行PFGE或ERIC鉴定同源呢？）暴露于碳青霉烯类究竟意味着什么？使用过？剂量、间隔适合？,关于GNB耐药数据,目前以大中型城市、大中型医院为主要监测对象（重症医学科为数据主要贡献）的网络数据能否说明以下问题？不同规模、质量的项目单位数据构成比校正？区分社区感染与医院感染区分继发感染与原发感染区分耐药水平传播与诱导区分感染、污染、定植鉴别标本质量并区别对待CRAB占据耐药榜首说明什么？对于呼吸道标本不开展定量培养的数据如何借鉴？,关于CRX的治疗选择,我们没的选细菌及药敏结果的滞后某些部位CRX感染（如CNS、CV、UTI）粘菌素尚无正规渠道获得我们有的选根据PK/PDFIC可期待权威、可信、可用指南更重要,老年男性，高血压病，脑出血血肿引流术后持续腰大池