颈源性眩晕的诊疗方案PPT课件

颈源性眩晕的诊断及其治疗,主讲：李贞培副主任医师,1,定义,眩晕是目眩和头晕的总称，以眼花、视物不清和昏暗发黑为眩；以视物旋转，或如天旋地转不能站立为晕，因两者常同时并见，故称眩晕。 颈性眩晕症是最常见的临床综合征,它并不是一个特定的疾病名称，是指由于某些病因引起椎动脉供血不足的一类中枢性眩晕，而所谓某些病因又以颈椎病最为常见，故在一般情况下，颈性眩晕都被用指颈椎病所致之眩晕,2,颈源性眩晕的发病机制病因,3,颈源性眩晕的发病机制病因,4,颈源性眩晕的发病机制病因,5,颈源性眩晕的发病机制病因,6,颈源性眩晕的发病机制病因,7,颈源性眩晕的发病机制病因,枕下三角,8,颈源性眩晕的发病机制病因,1.机械压迫致病机制 : 颈椎移位:椎体的移位尤其是寰枢椎错位(寰椎前移位、侧方移位、仰旋移位、俯旋移位、水平移位)五种类型,此种改变会累及椎动脉第2段。当增生、松动、变位的钩椎关节波及两侧上下横突孔，以致出现轴向或侧向移位时可刺激或压迫椎动脉，引起痉挛、狭窄或折曲改变，造成椎动脉血流障碍。横突孔周围增生的骨赘可直接压迫椎动脉。对椎动脉或交感神经造成刺激，引起眩晕 。,9,颈曲改变对颈椎病患者椎基底动脉血流速度的影响 长时间低头体位可使颈部肌群出现慢性应 力性损伤。日久造成颈段脊柱静力乃至动 力平衡失调，颈部前弓消失或反曲。颈曲 失去应有弧度，改变了椎动脉血管内血流 途径，甚至造成湍流形成，因椎动脉被周 围纤维样组织相连并相对固定，颈曲的改 变也增加了椎动脉周围交感神经丛受到刺 激的可能，导致椎动脉痉挛及血流障碍,10,颈椎活动对椎动脉的影响 颈椎的活动幅度较大，颈椎的屈伸旋转变化必然导致椎体之间的后关节，钩椎关节及椎间盘的滑动作出相应的空间位置变化，引起一侧椎动脉血运减少。正常人因另一侧椎动脉的代偿作用而不出现症状。病理状态时，因另一侧椎动脉不能作出相应的代偿，故诱发或加重眩晕。,11,2. 椎动脉血管和血流动力学改变椎动脉的内皮细胞损伤可以引起局部血栓形成、纤维化，血管顺应性降低，代偿能力下降，使脑干、小脑、颞叶下面和枕叶内侧面皮质的处于相对缺血、缺氧状态，如果椎动脉稍受刺激或压迫，通过一系列神经体液反应而影响到脑干的前庭系统，诱发眩晕症状。,12,先天因素：寰椎后桥又称寰椎椎动脉沟环，是一种已开始引起重视的颈椎解剖学异常，表现为寰椎后桥跨越椎动脉沟上方，使椎动脉沟形成一个骨性孔，从而使椎动脉的滑动受到骨环的限制，故其属于先天性畸形。有人认为这是头颈转动眩晕或猝倒的原因，约占颈性眩晕的7.4%。因此，把头颈转动时发生眩晕或猝倒列为诊断颈性眩晕的标准之一，并且，临床上体检对区别椎动脉沟环所致眩晕和其他颈性眩晕有重要意义的试验有：擦肩试验，椎动脉扭曲试验，拇指压寰椎横突，牵头反转颈试验，伸屈颈压旋头试验，寰枕区软组织压痛,13,颈椎间盘变性和下颈椎失稳 临床调查发现颈椎失稳是引起年青患者颈性眩晕的主要病因。对45例颈椎失稳患者中，67合并颈性眩晕，40岁的患者27例(9O)。颈椎在生理载荷下椎体间的位置关系异常，使椎体随头颈部活动而前后错动，引起VA第二段牵张、扭曲，加之VA周围交感神经丛、窦椎神经受刺激，引起VA痉挛。颈部活动时突出间盘反复刺激硬脊膜、神经根及VA周围的交感神经通过神经血管反应引起眩晕，或者突出的椎间盘直接压迫前庭脊髓束的颈髓段_5)也可引起反射性眩晕,14,.体液因素 颈性眩晕的临床症状与血液流变学的指标有相关性。全血粘度值及血液流变学其它指标的改变是本病发作的主要原因之一。.枕大神经卡压：这部分患者除头痛为主诉外，大多伴有头晕，症状常于感冒受凉、天气变冷、潮湿等条件下加重，但出现明显与体位相关的眩晕症状者较少。颈神经后支侧支的关节支支配的关节突关节紊乱，被认为是引起颈肩痛的主要来源之一，这些疼痛可以通过感觉与交感神经兴奋，进而使椎动脉收缩，发生眩晕。,15,颈部病变，无论是软组织或骨关节，椎管内还是椎管外，均可使交感神经受刺激，功能发生紊乱，通过椎从而引起椎动脉痉挛收缩，椎基底动脉供血不足，最终导致前庭迷路缺血，产生眩晕症状。 另外，颈性眩晕还有本体系的参与，因为上颈部（C4以上）软组织病变刺激或压迫分布在其内的感受器和感觉神经，通过传入纤维引起中枢反应，从而产生疼痛和眩晕症状，上颈部软组织病变引起的眩晕，与眼视力障碍，与眼视力障碍、屈光不正等引起的眩晕机制类似，并不一定是通过“椎动脉因素”所致。而是因为上颈部软组织中，感受器的部分传入纤维及上颈部感觉神经中的部分传入纤维，与小脑、前庭神经核、红核、丘脑等有关眩晕中枢相连通产生眩晕反应。,16,综上所述：颈性眩晕与一系列的神经体液因素改变及颈椎生物力学失衡相关。颈椎失稳、颈椎骨质增生等颈椎退行性变以及椎动脉粥样硬化所致的血管狭窄、管壁僵硬、血管弹性减低以及体液因子改变是颈性眩晕的基础因素；颈部软组织病变所导致的颈部疼痛、酸胀不适所导致的本体觉紊乱是颈性眩晕的诱发因素；而交感神经则是将两者结合的关键因素。本病的发生并不是某一个单独的因素所致。先天的颈椎发育异常，后天的劳损性改变和人体本身组织器官的退变、衰老都共同参与该病的发生、发展，颈部各生理上相互联系、在病理上互相影响，很难将它们割裂开来。,17,颈性眩晕的诊断和鉴别诊断,1.非颈源性眩晕病史:眩晕可由多种原因引起，全身性疾病，如低血压，高血压，脑缺氧，低血糖，颅内占位，内分泌混乱，甲减或甲亢，前庭系统性疾病，比如美尼尔是综合症，可伴有耳鸣，耳聋外伤后，比如颅底骨折，颅内血肿，颅内高压药物中毒，如庆大霉素，卡拉霉素注射后，其他，比如癔病,18,病史 患者常有发作病史常见是中年后发作，一般多大于40岁。患者可有感头颅转动有关，但有先天畸形，如寰椎沟环，寰枢椎半脱位或者失稳者发病可提前。 体征 颈源性眩晕均合并有颈椎病变，病变可以刺激或者压迫椎动脉，也可压迫近脊髓或者神经根。,19,感觉 四肢感觉有无迟钝或者过敏，感觉消失区可判断是哪一根神经根受损害，体表有无片状或者条束状感觉缺失区，反射是迟钝、消失还是亢进。 反射 一般而言，上运动神经元受损反射亢进，下运动神经元受损者则反射消失或者迟钝，肌张力高是锥体束受损的体征，可以出现反射亢进，髌阵挛，踝阵挛阳性。霍夫曼征可以表现为阳性。,20,其它: 压颈试验、背丛牵拉试验可为检查阳性，检查时可发现疼痛或者反射痛加重。 转颈试验阳性:与转颈时寰枢椎间错动，刺激压迫椎动脉有关。 影像学检查颈椎照正位，开口位，侧位，侧位伸展，双斜位。正位开口位可以寰枢椎侧块和枢椎齿突关系是否对称，有无变小，孤立骨块，甚至有无齿突，齿突骨折或者畸形。,21,上位颈椎X光片，张口位（1、枢椎之齿突，2、寰枢之外侧块，3、寰枢关节，4、枢椎之椎体，5、第3颈椎）,22,颈椎双侧斜位片：45度斜位片，观察椎间孔,23,颈椎标准侧位像生理曲度（A、X线片测量法，图中示正常椎曲；B、图示下颌角A平C2下缘，示第1椎棘突基底部向下至第7颈椎后下缘连线，其中点连线经过C4、5间为正常椎曲）,【X线片测量】,24,后倾角测量法 自第1颈椎前缘至第7颈椎前缘作AB线，E为反弓椎体后上角，AB线与EB线交角为后倾角。示椎曲消失且反弓成角。,25,寰枢关节错位侧偏型，寰枢关节腔右宽左窄，提示齿状突侧偏。,26,寰枢关节错位前倾型，左寰椎侧块（线条所指），出现双边征，提示齿状突前倾，椎体旋转。,27,颈前曲I型（重 ）,28,颈前曲II型（上曲下正）,29,颈前曲III型（上正下曲）,30,颈后弓I型（直）,31,颈后弓II型（全弓重）,32,颈后弓III型（全弓严重）,33,颈后弓V型（上弓下曲）,34,颈后弓VI型（上弓下直）,35,颈后弓VII型（上曲下直）,36,颈后弓VIII型（上曲下弓）,37,颈曲呈阶梯状改变 ，颈3-6诸椎体后缘不能构成连续弧线，而呈前后错位之阶梯状改变，上一椎体后移。以颈4-5之间最明显,38,常规正位片双侧钩椎关节对称，无侧弯,39,钩突关节不对称 （正位相显示颈3-4间双侧钩突关节不对称）,40,双边双突征 （颈椎侧位片，可见颈2、3、4小关节呈双突影（双边），说明颈4以上轴向旋转。）,41,双边双突征 侧位片自颈5以上及颈7以下均为纯侧位相，但颈6下关节突呈清晰之双突影。说明颈6单个轴向旋转。,42,轴向旋转自颈5以下颈椎呈侧位相，双侧关节突投影重合，但自颈4、5阶梯状改变，提示C4-5处有轴向旋转。旋转处变化骤然，非移行改变。,43,左右斜位第4以上椎间孔明显变窄，呈米粒状与颈5-7花生米状形态不同,44,后纵韧带骨化，颈6椎体后方，椎管前壁处后纵韧带呈细条状骨化（注意骨化影与椎体后缘之间存在透亮间隙，应予以足够的重视）,45,颈6椎体后方，后纵韧带细条状骨化。,46,连续型后纵韧带骨化（由颈1-4纵跨四节颈椎，长达6cm，颈椎前后顺列僵直，于后纵韧带骨化之下方，即颈4-5处，顺列明显向后成角。 ）,47,连续型，后纵韧带钙化（颈2-4后纵韧带连续型骨化，厚度达0.5cm。前纵韧带亦骨化，于颈6-7间隙处前纵韧带骨化呈局限性肥厚，厚度达1cm）,48,颈7胸1椎体半融合（线条所指）（ MRI显像）,49,梯度回波脉冲序列（脊髓信号中等，脑脊液与椎间盘高信号）,50,产生颈性眩晕常见的颈部疾病,寰枕筋膜挛缩型颈椎病寰椎水平移位型颈椎病（颈椎五位片正常、CT见寰椎横突孔不在同一水平面，寰齿两侧间隙对称）寰椎沟环综合征寰齿关节移位型颈椎病枕大神经卡压枕下三角软组织损伤颅底凹陷症颈椎先天融合畸形,51,颈源性眩晕的治疗,制动 颈源性眩晕的特点是运动时眩晕，故制动可以减少或者避免眩晕 （1）石膏颈托 （2）支具保护，有围领，颈托和充气围领等。围领和颈托均可起到制动的保护颈椎，减少神经的磨损，减轻椎间关节创伤性反应，并有利于组织水肿的消退和巩固疗效，防止复发的作用，长期应用颈托和围领可以引起颈背部肌肉萎缩，关节僵硬，非但无益，反而有害，所以穿戴时间不可过久,52,牵引 封闭治疗 可以给以局部受压的椎动脉给以普鲁卡因注射，如果在未诊断出椎动脉受压或者受刺激的准确位置时也可以行星状神经节阻滞治疗。针灸可以采用温针夹脊穴、风池、大椎、晕听区，还可以用风池加眩晕穴加电针针灸取穴：角孙、百会、头维、太阳（斜外眼角进针） 天柱、风池、列缺、内关耳尖（放血，2棉签血量）适合眩晕有瘀女性虚者：三阴交,53,颈性眩晕的治疗,理疗理疗疗能改善局部血液循环，放松痉挛肌肉，缓解症状，消除因病变刺激引起的神经水肿和充血反映，改善血流循环而缓解症状。方法可选用高频（微波、超短波）、低中频电疗（如TENS，间动电疗，电脑中频）、超声波、磁疗，干扰电流疗法，离子导入，导入药物等，还有水疗，温泉疗法等。这些疗法可以改善局部血液循环，加强组织的供养和营养，减少组织间渗出，促使致痛物质的消散和排除。,54,推拿按摩及整脊疗法方法 颈椎病的推拿手法应刚柔结合，切忌粗暴，常用手法程序如:采用牵引整脊法进行治疗,其手法为:患者正坐,用枕颌带固定头部,下颌部适当衬垫毛巾或棉垫,保持脊柱与牵引重量呈垂直状态,牵引重量3-5kg,隔天牵引1次,每次牵30min,10天为1个疗程。牵引完毕休息5分钟,然后患者端坐,医者站于背侧,患者取矮端坐位,医者站于患者背后,左手拇指触到偏移的棘突固定之,右手拇指与其余四指相对置于下颌部,使颈略前屈,右手拇指与其余四指同时用力向上方旋转,同时左手拇指稍用力向左下推按,常听到“咯”的一声,拇指下有轻度移动感触至平复或有改善,手法告毕。复位后拇指在局部行分筋理筋手法,并点按风池、风府、太阳、睛明穴,用力揉按使颈部痉挛的肌肉得到松解。手法隔天1次。10天为1个疗程。连续观察治疗2个疗程。,55,刺激疗法或松解疗法1.小针刀疗法一般选择在痉挛肌肉的肌腱骨骼附着点，常见有项肌痉挛，其附着区在枕骨下项线，在该区检查到坚硬条索状痉挛肌腱，并有触压痛，可选择此区作为进针点，常规消毒后进行针拨离。剥离后注入强的松和普鲁卡因适量。1.软组织松解术 手术疗法1. 寰椎沟寰切术2.寰枢椎后路融合术3.枕颈融合术肌寰椎后弓切除术4.钩椎关节切除术肌横突孔切开术,56,颈性眩晕药物治疗,急性用药1.氟桂利嗪(西比灵):新型选择性钙离子通道阻滞剂，用法：1030mg，睡前顿服，持续用药，28周为一疗程。2.倍他司汀：新型组胺类药，H1受体弱激动剂，H2受体强拮抗剂。用法：48mg，tid，一日最大剂量不超过48mg，一月后可停药观察；静脉给药：盐酸倍他司汀20mg加生理盐水500ml静滴，1015天为一疗程，若配合胞二磷胆碱疗效更好。,57,颈性眩晕的药物治疗,3.利多卡因：具有扩张基底动脉，解除耳动脉痉挛，消除迷路水肿，降低内耳淋巴压力，从而改善耳蜗和前庭感受器的功能，以解除眩晕症。此外，还有稳定细胞膜，从而对急性缺血缺氧的神经组织起保护作用，并促进神经功能恢复。 用法：2%利多卡因1mg/Kg体重加5% GS100200 ml静滴或缓推，很快使眩晕、恶心、呕吐消失，若症状不缓解，可继续应用或加大剂量，既可减轻眩晕病人安静入睡，也可减轻耳鸣。本品对眩晕、耳鸣控制良好，有效率达80%，24小时最大剂量不超过5 1mg/Kg体重，心动过缓或心肌传导障碍者禁用。,58,颈性眩晕的药物治疗,碳酸氢钠：静点给药可扩张痉挛的中小动脉，用法：4%NaHCO3200400 ml静点，一日一次，连续使用五天。川芎嗪：抗血小板聚集作用，抑止平滑肌痉挛，扩张小血管，改善微循环，能通过血脑屏障，有抗血栓和溶血栓作用。用法：100mg， tid；川芎嗪80120mg加5%GS250500 ml，静滴，qd，710天一疗程,59,颈性眩晕的药物治疗,复方丹参制剂：口服3片，tid，或2040 ml 加5%GS250500 ml，静滴，qd，2周1疗程。盐酸罂粟碱：对血管平滑肌有松驰作用，使脑血管阻力降低，用于脑血管痉挛及栓塞，能控制椎基底引起的眩晕。用法：60mg， tid；3060mg，皮下、肌肉或静脉注射，一日不超过300mg。,60,颈性眩晕的药物治疗,纳络酮：阿片受体拮抗剂，能阻滞-内啡肽与阿片受体结合，调节儿茶芬胺和前列腺素释放，解除小动脉痉挛，从而改善脑循环，恢复脑细胞功能，对脑血管病性眩晕、颈椎压迫椎-基底动脉引起的眩晕疗效明显。能稳定细胞膜对钙离子通透性，防止膜脂质过氧化，增加cAMP的含量，减少细胞内钙离子，减轻神经细胞的损伤。用法：0.82mg纳络酮加入5%GS250ml，静滴，qd，37天一疗程。不良反应为中枢兴奋症，高血压慎用。,61,颈性眩晕的药物治疗,抗组胺药：如H1受体阻断药，苯海拉明，异丙嗪对组胺所致的毛细血管通透性增加及水肿均有强大的抑制作用，仅能对部分对抗组胺引起的血管舒缩及血压下降，对中枢神经有较强的抑制作用，并有镇吐和防晕动病作用。其防晕动的机制可能和东茛菪碱一样，系中枢抗胆碱作用。故对耳源性及部分中枢眩晕有效。当眩晕急性发作时可肌注苯海拉明25mg或异丙嗪25mg副作用：镇静、嗜睡、乏力等中枢抑制现象，其次是消化道症状。,62,颈性眩晕的药物治疗,甘露醇：快速滴注结合一般治疗对眩晕急性发作的各种类型均有明显疗效，用法：20%甘露醇250ml静滴，2030分钟滴完，效果不显著者45小时后重复使用。慢性