迟发性运动障碍

1,迟发性运动障碍,2,迟发性运动障碍（tardive dyskinesia,TD）是长期应用中枢神经多巴胺受体拮抗剂而导致的异常不自主运动。它的病因目前尚未完全明了，多数认为抗精神病药阻断边缘系统多巴胺受体，解除了精神症状，同时也阻断锥体外系的多巴胺受体，引起锥体外系副作用而迟发性运动障碍就是其中之一。,3,一 . 流行病学TD的发生率从3%到62%不等，平均约为24.2%.有人在1987年调查了服用高剂量抗精神病药物的亚洲病人(平均剂量相当于氯丙嗪1633mg),发现TD的发生率达35%。而随年龄增大TD的发生率也有所增高,尤其是女性这一现象更为明显。,4,二 . TD发生的危险因素1 神经阻滞剂的应用，最常见的是用抗精神病药，另外抗抑郁药、抗震颤麻痹药、抗癫痫药和抗组织胺药也可导致TD。长期大量应用上述药物更容易发生TD。,5,2 抗胆碱药与抗精神病药合用也是发生TD的危险因素，长期合并使用可导致患者药物滥用及增大TD发生的危险，在临床上应尽量少合用或不合用。,6,3 糖尿病 有人研究发现，神经阻滞剂累计治疗43周后，TD在糖尿病人中的累计发生率为54.1%，而非糖尿病人TD的发生率为25.6%，这些统计显示糖尿病与TD的发生明显相关。,7,4 TD的发生与年龄相关，年龄越大TD的发生率越高，以女性更为明显。由于雌激素有抗多巴胺作用，故绝经前妇女受雌激素保护而较少发生TD，这也解释了绝经前妇女服用抗精神病药物剂量低于同年龄段的男性患者。,8,5 吸烟 多数学者认为吸烟可增加TD的发生率，黄雄认为吸烟病人患TD的危险性为不吸烟病人的3倍，吸烟量与TD的产生之间存在剂量效应关系，50岁以上组吸烟者产生TD的危险性比50岁以下组更大。,9,6 酒精 有人研究发现酒精滥用者易发生TD。,10,三 病理生理机制1.TD的病理生理研究中以多巴胺增敏假说占了主导地位。该假说认为，由于抗精神病药长期阻断了多巴胺受体，使黑质纹状体系统对多巴胺的敏感性增高导致机体产生TD。,11,2.神经毒性假说该假说认为长期使用抗精神病药能增加体内儿茶酚胺浓度,儿茶酚胺代谢产物自由基能破坏细胞蛋白质、细胞膜及DNA，导致细胞死亡，最终导致TD的发生。,12,3. GABA功能低下假说认为在神经解剖环路控制运动的过程中GABA不足导致发生TD。,13,主要临床表现 主要表现为颊-舌-咀嚼综合症 ，具体表现为口唇及舌重复的、不可控制的运动，如吸吮，舔舌，转舌，咀嚼歪颌等。,14,有的表现为手足不自主的、无目的的摆动，类似于数钱的动作（见上图），还可能出现古怪姿势，如全身摆动，腰不能直起，不能抬头，行走时迈不开步，提不起腿，足跟拖地而行。,15,五 治疗和预后,16,最开始一般认为，TD一旦发生往往是不可逆的，但后来的研究表明，49.2%的男性和58.9%的女性TD症状没有变化，30.8%的男性和28.8%的女性患者TD症状有所改善，其余20%的男性和12.3%的女性患者症状恶化。,17,有关TD治疗的文献报导较多。现将主要的有效方法概述如下：,18,1 作用于DA受体的溴隐亭溴隐亭为DA受体激动剂，能够选择性激动锥体外系的DA受体，拮抗抗精神病药对DA受体的阻断作用。5mgbid 4week 有效率70%。,19,2 -GABA受体激动剂由于抗精神病药阻断纹状体内的DA受体，DA能神经元功能不足，纹状体内乙酰胆碱能神经元兴奋性增高，出现TD等锥体外系反应。中枢抑制性递质GABA能拮抗兴奋性递质乙酰胆碱的作用，减轻锥体外系副作用。常用的有安定，氯硝西泮等。氯硝西泮4mg-12mg/日 6week 有效率72.2%,20,3 自由基清除剂VitEVitE是一种抗氧化剂，能中和自由基，降低自由基浓度，从而保护神经细胞免受自由基破坏。 VitE200mg-400mgtid 10week有效率为67%。,21,4 丁螺环酮主要是通过5-HT或DA机制调理运动障碍，治疗迟发性运动障碍的剂量一般高于抗焦虑的剂量。 10mg/日 最大剂量150mg/日8week,有效率81%。,22,丙戊酸钠,丙戊酸钠 其基制可能是丙戊酸钠竟争性抑制GABA转移酶活性从而增强了GABA的含量，GABA又通过抑制中脑黑质纹状体DA神经通路，使DA神经元功能受抑制，造成DA的释放下降，降低了突触后膜受体的敏感性，起到抗TD的作用。0.20.4tid 治疗6周， 有效率64%。,23,氟苯桂嗪（西比灵） 可能与其能透过血脑屏障，影响黑质纹状体DA系统有关。此药为选择性钙离子拮抗剂，