新生儿复苏

2016新生儿复苏解读（聊城市人民医院NICU 李丹）,2015年全国5岁以下儿童死亡的年龄构成,我国新生儿死亡占50.5%，高于全球新生儿死亡占5岁以下儿童死亡44%的比例，被列为35个优先干预国家之一。,75%新生儿死亡发生在生命第一周，25%-45%发生着最初24小时。,我国新生儿主要死因依次为早产/低出生体重（30.8%），窒息/产伤（25.5%），先天畸形（15.2%），肺炎（8.6%）,如何降低新生儿死亡率？,新生儿死亡率下降慢于其他年龄儿童死亡率下降的速度，而这些死亡是可以通过简单的措施加以预防的。如果能在分娩时以及生命第一周内提供有效的卫生措施，可能避免近三分之二的新生儿死亡。,简单有效的措施是什么？,新生儿复苏帮助婴儿呼吸母乳喂养袋鼠式护理新生儿早期基本保健（第一次拥抱）,参考2015年国际新生儿复苏指南，结合中国国情和新生儿复苏培训进展及现状，中国新生儿复苏项目专家组于2016年4月讨论修改了中国的（2011指南），制定了中国新生儿复苏指南（2016年）流程图,2016新生儿复苏指南更新点,新生儿都需要 有时需要 很少需要,一 复苏准备：人员和设备,“复苏小组”的概念： 一个专门的领导者和各有明确分工的小组成员。（多胎分娩的每个新生儿都应该有一个独立小组）“复苏小组”的成员： 产科医生、麻醉科医生、儿科/新生儿科医生、助产士,新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。,二 初步复苏,对每一个新生儿的快速评估足 月 吗？羊水清吗？肌张力好吗？有哭声或呼吸吗？如4项均为“是”，应快速彻底擦干，和母亲接触，进行常规护理如以上任何1项为“否”，则进行初步复苏,保暖摆正体位必要时清理气道擦干全身触觉刺激重新摆正体位,有条件的医疗单位复苏胎龄小于32周的早产儿时，无需擦干，可立即将头部以下躯体和四肢清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上。,清理气道,必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸球或吸管（12F 或 14F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可导致喉痉挛， 并刺激迷走神经，引起心动过缓和自主呼吸延迟出现。应限制吸管的深度和吸引时间（ 10 s），吸引器负压不超过 100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,有羊水粪染时的处理,2015年美国新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪（无论有无活力）。根据我国国情和实践经验，本指南做如下推荐：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20 s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气,1.规则呼吸或哭声响亮 2.肌张力好 3.心率100次/min 以上3项中有一项不好者为无活力。,擦干和刺激： 快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹患儿足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。,三 正压通气,初步复苏30s，评价呼吸和心率呼吸暂停或喘息样呼吸。心率100次/min。对有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气。,自动充气式气囊气流充气式气囊T-组合复苏器,T-组合复苏器（T-Piece复苏器）,是一种由气流控制、有压力限制的机械装置，能提供恒定的吸气峰压及呼气末正压。,用法：需接上压缩气源，气体由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩或气管导管相连。预先设定吸气峰压20 25 cmH2O、呼气末正压5 cmH2O、最大气道压（安全压）40 cmH2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使气体直接进入新生儿气道。由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。本装置操作容易，使用灵活，压力输出稳定，操作者不易疲劳。,频率：40 60次/min。,气囊面罩正压通气压力：通气压力需要20 25 cmH2O，少数病情严重的初生儿可用2 3次30 40 cmH2O压力通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊，使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。用氧：推荐县及县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪、空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气进行复苏，早产儿开始给21%40%浓度的氧，用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。胸外按压时给氧浓度要提高到100%。,评估心率：近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和血氧饱和度。为了更准确地评估心率，2015年美国新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率，考虑到我国国情，本指南建议有条件的单位可以试用，并总结经验。,有效通气的表现胸廓起伏良好心率迅速增加SpO2上升开始自发呼吸,“MRSOPA”矫正通气步骤,评估及处理：经30 s有效正压通气后，如有自主呼吸且心率100次/min，可逐步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧；如心率60次/min，应气管插管正压通气并开始胸外按压。其他：持续气囊面罩正压通气（2 min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。,鼻梁到耳垂然后到剑突与脐之间连线的中点。,四 胸外按压,1.指征：有效正压通气30 s后心率60次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。2.要求：此时应气管插管正压通气配合胸外按压，以使通气更有效。胸外按压时给氧浓度增加至100%。,方法：胸外按压的位置为胸骨下1/3（两乳头连线中点下方），避开剑突。按压深度约为胸廓前后径的1/3。,拇指法：双手拇指的指端按压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。双指法：右手食指和中指2个指尖放在胸骨上进行按压，左手支撑背部。,因为拇指法能产生更高的血压和冠状动脉灌注压，操作者不易疲劳，加之采用气管插管正压通气后，拇指法可以在新生儿头侧进行，不影响脐静脉插管，是胸外按压的首选方法,胸外按压和正压通气的配合：,4个动作1个周期，应耗时约2 s。 每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。-io,4个动作1个周期，应耗时约2 s。 每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。,45 60 s重新评估心率，如心率仍60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。,五 气管插管,1.指征：需要气管内吸引清除胎粪时。（A）气囊面罩正压通气无效或要延长时。（B）胸外按压时。（C）经气管注入药物时。（D）需气管内给予肺表面活性物质。（D）特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。,准备：进行气管插管必需的器械和用品应放置在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管，不透射线和有刻度标示。如使用金属导丝，导丝前端不可超过管端。,喉镜下经口气管插管方法：关键在于暴露声门，并要强调小指的2个用处。（1）插入喉镜：左手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。将喉镜柄夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部（小手指的第1个用处）提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌推至口腔左侧，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。,（2）暴露声门：采用一抬一压手法。轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行于镜柄方向移动，使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指（小手指的第2个用处）或由助手用食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于暴露声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。,操作时限及技巧：整个操作要求在2030 s内完成。如插入导管时声带关闭，可采用Hemlish手法，即助手用右手食指和中指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。,确定插管成功的方法：胸廓起伏对称。听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。无胃部扩张。呼气时导管内有雾气。心率、血氧饱和度和新生儿反应好转。（迅速的心率增加是导管位置正确并给予有效通气的最好指标）有条件可使用呼出气CO2检测器，可快速确定气管导管位置是否正确。,气管插管的替代装置：喉罩气道 喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。1.适应证：新生儿复苏时如气囊面罩通气无效，气管插管失败或不可行时。小下颌或相对大的舌，如Pierre-Robin综合征和唐氏综合征。多用于出生体重2 000 g或孕周34周的新生儿。,方法：喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈（喉罩）与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌产生比面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法，用食指将喉罩罩体开口向前插入新生儿口腔，并沿硬腭滑入至不能推进为止，使喉罩气囊环安放在声门上方。向喉罩边圈注入约2 4 ml空气，使扩张的喉罩覆盖喉口（声门）。喉罩气道导管有一个15 mm接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。,六 药物,新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是由于肺部通气不足或严重缺氧，纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。1.肾上腺素：指征：足够的100%氧正压通气和胸外按压4560 s后，心率持续60次/min。剂量：新生儿复苏应使用110 000的肾上腺素。静脉用量0.10.3 ml/kg；气管内用量0.51 ml/kg。必要时35 min重复1次。给药途径：首选脐静脉给药。如脐静脉插管操作尚未完成或没有条件做脐静脉插管时，可气管内快速注入，若需重复给药，则应选择静脉途径。,2.扩容剂：指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时。扩容剂：推荐生理盐水。方法：首次剂量为10 ml/kg，经脐静脉或外周静脉510 min缓慢推入。必要时可重复扩容1次。,脐静脉插管： 脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管。当新生儿复