家族性嗜铬细胞瘤

09级临七：满全战,遗传性嗜铬细胞瘤 Familial Pheochromocytoma,定义,1、嗜铬细胞瘤（PHEO）：起源于肾上腺髓质以及交感神经节（嗜铬性）的肿瘤，有内分泌活性。2、副神经节瘤（PGL）：起源于头颈部副神经节（非嗜铬性）的肿瘤，无内分泌活性。WHO肿瘤分类将嗜铬细胞瘤定义为来源于肾上腺髓质的产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤，即肾上腺内-副神经节瘤；而将交感神经和副交感神经节来源者定义为肾上腺外-副神经节瘤。,流行病学,PHEO的年发病率约为28/100万人，多见于4050岁，男女发病率无明显差别。占高血压病人的0.20.4%。PHEO恶变率2.426%。其远处转移多为血行转移骨、肝脏、肺等在诊断PHEO时：PHEO转移？多中心PHEO？,PHEO分类,25%嗜铬细胞瘤具有家族遗传性第1例报道的嗜铬细胞瘤（1886）MEN-2嗜铬细胞瘤相关症状（6类）： 神经纤维瘤病1型（NF-1）1910.by Suzuki 多发内分泌肿瘤2型（MEN-2） von Hippel-Lindau病型（VHL） PGL-1 PGL-3 PGL-4,神经纤维瘤1型（NF-1）,特征：（1）咖啡斑、皮肤神经纤维瘤、腋生雀斑、虹膜利舍结节（2）13%NF-1患者发生嗜铬细胞瘤，平均年龄42y。 8495%单侧肾上腺肿瘤 510%双侧肾上腺肿瘤 06%肾上腺外嗜铬细胞瘤 312%恶变率,多发内分泌肿瘤2型（MEN-2）,（1）2种亚型：MEN2A、MEN2B；（2）90%MEN-2型患者有甲状腺髓样癌 20%MEN-2A患有甲状旁腺亢进 MEN-2B患者多合并马方样体型和粘膜神经瘤（3）50%的MEN-2型发展为肾上腺嗜铬细胞瘤，多双侧发病，很少发生肾上腺外以及恶性嗜铬细胞瘤。,von Hippel-Lindau病型（VHL）,（1）分两型：VHL-1（无嗜铬细胞瘤表现）和 VHL-2（伴嗜铬细胞瘤表现）；（2）临床特点：视网膜和CNS血管母细胞瘤、肾囊肿或RCC、胰腺囊肿或肿瘤、内淋巴囊肿瘤、附睾囊肿或囊腺瘤等。（3）2030%VHL-2型患者可发展为嗜铬细胞瘤，发病年龄较散在病例年轻，多为双侧肾上腺性或多中心肾上腺外嗜铬细胞瘤，较少发生恶变。,副神经节瘤（PGL）,（1）PGL-1型（SDHD基因缺失）：多为头、颈部副神经节瘤，偶有嗜铬细胞瘤患者多为良性、多发。（2）PGL-3型（SDHC基因突变）：主要表现为头、颈部副神经节瘤（最近也有肾上腺和肾上腺外嗜铬细胞瘤的报道）（3）PGL-4型（SDHB基因突变）：多发展为嗜铬细胞瘤，单发、或者肾上腺外嗜铬细胞瘤，并且有高达34%的恶变情况。,其他伴发肿瘤,肾透明细胞癌（RCC）胃肠道间质瘤（GIST）,临床表现,过量分泌儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）,头痛、大汗、心悸典型“三联征” 1524%高血压 50% 间歇性发作,心功能不全、心律不齐、肺水肿、呼吸衰竭、颅内出血，甚至死亡,控制不良或未控制,其他：肿瘤对邻近组织的浸润和远处转移,临床表现,诊断,PHEO的诊断 生物化学检测（定性诊断） 影像学（定位诊断） 可疑筛查指征： 1、伴有头痛、心悸、大汗“三联征”； 2、顽固性高血压； 3、血压易变不稳定者； 4、麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动剧烈者，不能解释的低血压； 5、PHEO/PGL家族遗传史者； 6、肾上腺偶发瘤； 7、特发性扩张性心肌病。,定性诊断,定性诊断指标：血浆和尿中的游离CA（E、NE和DA）及其代谢产物如VMA（香草扁桃酸）；血浆游离和尿分馏的甲氧基肾上腺素类物质MNs（包括甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素）。方法：分光光度法高压液相色谱法放射免疫测定法,定性诊断,24小时尿CA血浆游离MNs24小时尿分馏MNs（MN、NMN）24小时尿总MNs24小时尿VMA血浆CA PHEO患者血液和尿液检测指标升高正常值的23倍。 假阳性多是由于紧张或者药物因素（对乙酰氨基酚类、三环类抗抑郁药、酚苄明、左旋多巴和大剂量利尿剂等）、饮食因素（咖啡和尼古丁等）。 假阴性多是由于肿瘤太小或者肿瘤只分泌多巴胺。,定位诊断,包括解剖影像学和功能影像学。1、解剖影像学：CT和MRI都是可选的影像学检查。二者均可发现0.51cm大小的肿瘤。CT花费低一些；MRI敏感性较高，无放射性辐射。2、功能影像学： 、 、 PET -奥曲肽显像,治疗,嗜铬细胞瘤的治疗目标是完整切除肿瘤。有效的血压控制、高血压危象的预防、充分的术前准备-受体阻断剂（酚苄明）：初始剂量10mg，bid. 缓慢增加剂量； 副作用包括心动过速、体位性低血压低血压、胃肠不适和鼻粘膜水肿。为预防体位性低血压，注意增加含盐液体的补充。钙离子通道阻滞剂：1、单用-受体阻断剂血压控制不满意者；2、-受体阻断剂严重副作用不能耐受者；3、血压正常或仅间歇增高，替代-受体阻断剂，以免引起低血压或者体位性低血压。高血压危象：推荐硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉明。术中血压升高用硝普钠静脉泵入。,治疗,术前准备的目标：1、Bp：120/80mmHg左右，HR8090次/分2、无阵发性血压升高、心悸、大汗症状3、体重增加，红细胞压积45%4、轻度鼻塞，四肢末端发凉感消失或温暖感，甲床红润（提示微循环灌注良好）,治疗,1、良性肿瘤腹腔镜手术；尽可能保留肾上腺；术后注意监测CA水平。2、恶性肿瘤治疗的主要目标是减轻CA过量分泌和肿瘤浸润/占位所导致的症状；手术治疗：腔镜；放射性核素治疗： 等；3、家族性嗜铬细胞瘤观察，“wait-and-scan”,随访及预后,随访主要针对基因种系突变