胆道外科ppt课件

胆 道 疾 病,2/95,第一节 概述解剖生理特点,1、胆管：分为肝内、肝外。肝内：毛细胆管 小叶间肝段 肝叶左右肝管,Common hepatic duct,Common bile duct,LHD,RHD,Cholecyst,Ampulla of Vater,2.540.3cm,0.3cm13,35cm0.40.6cm,79cm0.60.8cm,直径0.9cm,79cmX 2.53.5cm,Hartmann,Heister,24cm,4/95,2、胆囊,胆囊动脉来自右肝动脉，静脉入肝内门V。胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成 (Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。胆囊胆囊管,5/95,3、胆囊的生理,浓缩功能:浓缩胆汁510倍。分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白排出胆汁:食物的种类和量胆囊收缩素(CCK)迷走神经兴奋交感神经抑制,6/95,4、胆管生理,输送胆汁:胆管有蠕动作用4次/min 贮存与浓缩胆汁:易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收，主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸 易受利胆剂刺激(利胆)尤在胆囊切除后表现出明显的代偿分泌粘液保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。,7/95,5、胆汁,成分:水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH 6.08.8 胆汁的分泌:肝脏分泌8001200ml/d迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌。胆汁的作用:乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁抑制肠道内细菌和内毒素生成中和胃酸,8/95,胆道疾病特殊检查:B超,B超型超声波检查:首选，准确率为9298%,9/95,口服法胆囊造影,口服碘番酸片，脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况。适应症:慢性胆囊炎、结石、息肉、肿瘤,10/95,静脉法胆道造影,适应症:胆管疾病、口服胆囊造影失败、胆囊已切除者高脂餐、缓泻剂、碘过敏试验。30胆影葡胺20ml于10分钟内静脉均匀、缓慢注入，注入后20、40、60、120分钟分别拍片。显影后进食脂肪餐，餐后30-60分钟拍片。,11/95,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）,目的:了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTCD。适应症:梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。,12/95,内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）,目的:诊断胆胰疾病、活检、取石。适应症:黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、或oddi括约肌切开、套石。,13/95,胆道特殊检查 - ERCP,CT与MRI检查,14/95,可显示肝内外胆管的扩张、结石大小、分布等,术中术后胆道造影检查,15/95,可以确定有无结石和胆管狭窄、是否可以拔除引流管。,16/95,术中胆道镜,适用于:术前诊断不明术中与术前诊断不符胆囊造瘘取石术后腹腔镜取石术后,17/95,术后胆道镜,适用于:胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胆道出血单纯检查于术后4周、取石于术后6周进行,一、胆石病概述cholelithiasis,漯河医专第三附属医院 孟凡勇,19/95,1.流行病学,五十年代以前： 胆色素50%八十年代(19831985) 胆囊结石 (52.8%) : 胆管结石 (36.2%) 1.5 : 1九十年代（1992） 胆囊结石（80）：胆管结石（ 10.8%） 7.36 ：1女性，40岁，肥胖者多见3F征:Female、Forty、Fat 自然人群发病率10%,20/95,2.胆石的分类（1）,胆固醇结石:80%位于胆囊。胆色素结石:75%位于胆管。混合性结石:。,、混合结石胆色素结石胆固醇结石,2.胆石的分类（2）,胆囊结石肝外胆管结石 肝内胆管结石,3.胆石的影响,胆道感染AOSCSIRSMODS,二、急性结石性胆囊炎,急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。胆囊炎与胆石症常合并存在。 90以上胆囊炎属结石性的。,24/95,1. 病因,胆汁成分和理化性质改变 促成核因子粘液糖蛋白及成石因子胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞,25/95,2. 病理,胆囊炎病因：梗阻和感染因素高浓度胆汁酸损害细胞；结石压迫损伤；大肠杆菌。病理类型:急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性穿孔性胆囊炎其他：如胆管炎、胰腺炎、胆囊癌等。,26/95,3.临床表现,胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时胃肠道症状:腹胀、恶心、嗳气继发性病变:Mirizzi综合征:胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌感染中毒症状:中毒性休克。 T、P、WBC胆囊坏疽、穿孔，WBC20000/mm3,27/95,体征,Murphy征阳性腹膜刺激征。可扪及肿大胆囊。黄疸。,28/95,B超,B超:光团和声影。准确率96%以上。术中B超,胆囊造影,29/95,3.诊断,病史和体检。影像学检查首选B超CT或MRI,30/95,4.治疗,非手术治疗:禁食、补液、胃肠减压、抗感染、解痉止痛、全身支持。手术治疗:开腹手术:腹腔镜手术:胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎其他：胆囊造瘘、溶石、排石。,31/95,胆囊切除术,适应症：有症状的胆囊结石；无症状者但合并急慢性胆囊炎、结石2cm、曾发生胆源性胰腺炎。胆囊切除后，胆管代偿性扩大。手术方法:OC术LC术,32/95,胆囊切除术（OC术）,laparoscopic holecystectomy,LC,腹腔镜胆囊切除术,37/95,胆囊造瘘术,仅适用于胆囊周围炎性水肿、粘连严重；病情危重不能耐受胆囊切除术者。目的:切开减压引流、取出结石，3月后再酌情行胆囊切除术。,胆管结石choledocholithiasis急性胆管炎acute cholangitis,原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。继发性胆管结石:来于胆囊，胆固醇结石为主。肝外胆管结石、肝内胆管结石,39/95,肝外胆管结石,原发性、继发性病理:胆管梗阻继发感染:脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿、胆汁性肝硬化、门脉高压症。胆源性胰腺炎:,40/95,肝内胆管结石,我国农村仍然较常见左侧右侧常合并肝外肛管结石病理改变:具有肝外胆管结石的病理外，还有肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌,41/95,急性胆管炎病理,病因:胆管梗阻、细菌感染、胰液、胃液、浓缩胆汁刺激病理:坏疽穿孔或萎缩阻塞性黄疸。胆道出血。脓毒症、休克、MODS。,42/95,慢性胆管炎病理,急性期过后，胆管壁溃疡瘢痕修复，纤维增生狭窄近端扩张，壁增厚，腔内充满结石。管壁缺乏平滑肌，扩张后难以恢复正常管径。肝脏破坏、萎缩。长期梗阻黄疸肠道缺乏胆盐，影响脂溶维生素K吸收凝血酶原合成减少出血倾向。,43/95,肝脏的病理变化,肝脓肿(胆源性)。肝功能衰竭。胆汁性肝硬化、门脉高压，肝昏迷。,44/95,临床表现与诊断,肝外:Charcot三联征:腹痛、寒战高热和黄疸(波动性、梗阻性黄疸)等胆管炎症状。右上腹和剑突下深压痛。肝内:肝区胀痛、发热 、黄疸。并发肝脓肿、胆汁性肝硬化、门脉高压、肝胆管癌。肝区叩痛。 诊断检查:WBC、胆红素、ALT、AST、AKP和GGT尿胆原、粪胆原超、PTC、ERCP、MRCP、CT诊断癌变,45/95,慢性胆管炎与胆管结石,反复发作史，有吐虫史、多次胆道手术史。胆总管严重梗阻则黄疸持续，感染不重可无高热。可仅表现为长期反复发作的不规则性发冷发热、肝区隐痛不适、转氨酶不规则升高，临床上常误诊为“慢性肝炎”、“胆囊炎”等。,46/95,手术治疗,原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引流。肝外:胆总管切开取石加管引流术、胆肠吻合术、内窥镜下括约肌切开取石术(EST)。肝内:肝叶切除、胆管切开取石、整形、胆肠引流术、胆道镜取石术。,47/95,胆总管探查引流术,指征:梗阻性黄疸史扩张1.0cm 以上有结石、蛔虫、肿瘤等穿刺出混浊、脓性胆汁反复发作胆源性胰腺炎注意:配合术中胆道造影、胆道镜。一般应切除胆囊。,48/95,胆管空肠Roux-en-y吻合,优点:减少了上行感染；吻合口无张力、吻合口大，避免再狭窄。适应证:胆总管2.5cm 胆道下端梗阻而上端通畅。,49/95,胆肠内引流术,胆总管十二指肠吻合术:分侧侧吻合与端侧吻合。指征:缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1.52.0cm以上者；慢性胰腺炎所致胆总管下端狭窄与梗阻。Oddi括约肌切开成形术:胆总管直径在1.52.0cm以内，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围短、合并胰管开口狭窄。,50/95,胆总管十二指肠吻合术,51/95,十二指肠乳头切开成形术,52/95,肝叶切除术,适用:肝内胆管结石多局限于一侧肝叶(段)内肝组织有萎缩,53/95,术后有关处理,半卧位禁食胆肠吻合持续胃肠减压抗生素用到体温正常为止静脉补液，必要时输血杜冷丁阿托品止痛。腹腔引流:可在48小时拔除，胆汁量不减少应查明原因。,54/95,T管处理,要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。观察胆汁颜色、性状、有无沉渣，记录胆汁量(一般300500ml/日，过多过少均提示存在问题)。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，至少半年。需要时应予以冲洗。拔T管指征:时间在2周左右胆管与十二指肠完全通畅，包括:胆汁引流量日渐减少，粪便色正常血清胆红质趋向正常抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。,55/95,非手术治疗,卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压解痉止痛:同时用杜冷丁和阿托品。抗生素、激素。急性期后46周，再行手术。术后残石:经T管窦道插入纤维胆道镜取石或经T管注药溶石。中医药消炎利胆: “总攻”排石。,56/95,胆道镜,57/95,非手术治疗,利胆剂:去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTCD术。内镜下十二指肠乳头切开术(EPT)适应于直径3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。,急性梗阻性化脓性胆管炎acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC,AOSC，1961年由Glenn命名，也称急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type, ACST)。Charcot三联征血压下降神志改变雷诺(Reynolds)氏五联征。,59/95,病因病理,病因:结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等)。病理:胆道梗阻、胆压升高胆压20cmH2O，胆血返流、细菌毒素渗入腹腔。胆压40cmH2O，血培养阳性，放射标记外周血测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿。胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积毛细胆管破裂、门静脉胆瘘胆道出血细菌和毒素经肝静脉进入体循环(肺胆沙样血栓)，引起脓毒症、MODS。,60/95,诊断治疗,临床表现:Reynolds五联征:腹痛、寒战高热39-40、黄疸、休克P120、神志改变。 WBC2万、血小板凝血酶原时间延长。治疗:原则:紧急手术、解除胆道、减压引流。准备:抗炎、抗休克、纠酸、调管、激素、维K、吸氧、降温手术:胆总管切开减压取石、管引流非手术:胆囊穿刺置管、PTCD或ENAD,61/95,胆囊癌gallbladder cancer,60-70岁老年女性多见、85%伴胆囊结石、80%为腺癌Nevin分5期:期:粘膜内原位癌、期:侵犯粘膜和肌层、期:侵及浆膜层、期:侵及浆膜有周围淋巴结转移、:肝及其他脏器转移临床分三期:期非浸润性原位癌、期早期浸润，侵犯浆膜和胆囊床、期晚期浸润，广泛转移Nevin期单纯胆囊切除Nevin、期胆囊癌根治性切除，包括肝楔形切除、区域淋巴清扫或肝右叶切除。晚期不能手术可姑息性减黄手术:如PTCD、内撑支架,62/95,胆管癌bile duct cancer,指原发于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。60岁以上男性多见50-70%发生在胆管上1/3，腺癌多见进行性加重的梗阻性黄疸为主要表现转氨酶升高、B超肝门部块影、CT、MRI上中1/3段:肿瘤根治胆肠吻合下1/3段:胰十二指肠切除术晚期无法切除可内引流、PTCD、ERCP置入支架,63/95,病案分析,患者，男，46岁。主诉:右上腹疼痛14天加重伴黄疸4天。病史:于14天前，患者无明显原因出现右上腹疼痛，呈剧烈绞痛