肺癌PPT课件

肺癌NCCN指南解读,NCCN证据类型,1类证据高级别证据，NCCN一致结论2A类证据较低级别证据，NCCN一致结论2B类证据较低级别证据，NCCN普通结论（有分歧意见）3类证据有临床证据，NCCN讨论有较大分歧,2,NSCLC,筛查,治疗前评估,治疗,外科化疗放疗靶向维持姑息,3,推荐对选择性的高危嗜烟者和既往嗜烟者应用低剂量CT(LDCT)进行肺癌筛查。,肺癌筛查,4,治疗前评估,多发肺肿瘤体积虽小，但加速增长或实性成分增加或FDG代谢明显升高者，应考虑予以处理,5,I 期NSCLC手术仍然是首选,I 期 NSCLC 的 5 年生存率临床分期 IA : 61%病理分期 IA : 67%临床分期 IB : 38%病理分期 IB : 57%常规放疗：生存率约为根治性手术的 辅助化疗：必须有选择地进行对于高度怀疑I 、 II期肺癌病人（按危险因素和影像学表现），术前可不需活检。,6,I 期NSCLC手术仍然是首选,不能手术的 IA 患者 根治性放疗包括立体定向放疗 (SABR),7,I 期NSCLC术后辅助治疗,R0切除术后（完整切除无残留）：不需要辅助放疗R0切除术后的具有高危因素的IB期：术后化疗（2A证据）低分化肿瘤（包括低分化神经内分泌肿瘤），肿瘤4cm脉管侵犯，脏层胸膜侵犯R1切除术后（镜下残留）：首选再手术，可考虑放化疗（序贯或同期，2B）R2切除术后（肉眼残留）：首选再手术，可考虑同期放化疗（2B）,8,II 期NSCLC手术仍然是首选,若手术有禁忌可选择根治性放化疗目前报道的数据很少R0手术的患者IIA (T2b,N0)：高危患者辅助化疗IIA (T1,T2a,N1)：辅助化疗IIB (T2bN1，T3N0): 辅助化疗R1切除术后首选再手术加术后化疗可考虑放化疗（序贯或同期）R2切除术后首选再手术加术后化疗可考虑同期放化疗,9,IIIA期患者的治疗 多学科综合模式,原则争取肿瘤初治后完全缓解，即尽量切除T3N1：手术+辅助化疗T1-2，T3，N2：术前化疗/放化疗+手术+术后辅助化疗/放疗T4N0-1：术前同期放化疗+手术R0切除后：观察，化疗总共4个疗程R1切除后：再切除+化疗或放化疗（序贯或同期）R2切除后：再切除+化疗或同期放化疗不可切除者根治性同期放化疗,10,IIIB期NSCLC根治性同期放化疗,11,标准放疗方案为 6000cGy/6周RTOG 73-01结果：3年生存率有提高，5年生存率仅5%多个荟萃分析结果提示放化疗联合使用较单纯放疗能使患者得到有显著差异的生存获益,局部晚期NSCLC放化疗,12,对于不能手术的NSCLC患者放疗加化疗比不加化疗要好同期化疗比序贯化疗要好NCCN指南泰素+卡铂同期化疗为2A类证据（2013年为2B）,临床试验结果证实,13,同期放化疗药物方案选择,14,顺铂/培美曲塞为非鳞癌患者辅助化疗推荐方案,15,同期放化疗是标准方案诱导化疗、巩固化疗均不能为局部晚期NSCLC患者带来生存获益,对一般状态好的晚期患者,16,RTOG 9311是第一个关于NSCLC放疗靶区研究的临床试验179例患者进入研究14例出现野外复发12例出现野内复发2 例同时出现野内及野外复发9%（16/179）出现野外纵膈复发,是否需要预防照射？,17,不做预防照射并未降低疗效，野外复发略高只对阳性病灶进行照射有助于提高照射剂量，降低毒性，进而提高远期生存率最好按PET-CT结果进行GTV勾画诱导化疗能在一定程度上缩小肿瘤体积，为剂量提升创造条件,临床试验结果提示,18,同期放化疗仍是局部晚期NSCLC的标准治疗模式泰素+卡铂为同期化疗2A证据在现有药物组合下，诱导化疗及巩固化疗联合同步放化疗并未能提高患者长期生存高剂量与精确放疗能提高局控并转化为生存时间的延长，但必须注意治疗毒性的控制,小结,19,20,IV期及晚期NSCLC突变患者,强调标本的获取及组织、基因分型二线治疗时再次活检EGFR、ALK基因状态应尽可能明确TKI药物应作为IV期EGFR突变患者的一线治疗目前尚无证据在可手术患者中作为一线使用Afatinib可作为一线使用化疗期间发现突变，应中止化疗改用TKICrizotinib作为IV期ALK突变患者的一线治疗转移灶处理（脑、骨转移）无症状：继续服药并观察有症状：视肿瘤范围行脑部放疗，脉冲式TKI治疗脑膜转移,21,腺癌，大细胞，NCCN非特指型EGFR敏感 突变阳性,22,腺癌，大细胞，NCCN非特指型ALK阳性,23,腺癌，大细胞，NCCN非特指型EGFR突变，ALK阴性或未明,24,鳞癌,25,腺癌，大细胞，NCCN非特指型或鳞癌三线治疗,26,治疗后随访,治疗后肿瘤达到完全缓解的 I-IV患者：头2年每6-12个月一次体检及胸部CT，以后每年一次（2A证据）控烟教育，药物管理PET 或 脑部 MRI 不作为常规检查项目,27,治疗前评估PET-CT不能明确病变（骨）性质时，应补充X片或MRI局限期病变定义AJCC（第7版）I III期 （任何 T, 任何 N，M0）排除 T3-4 由于肺部多发结节或者肿瘤/结节体积太大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中广泛期病变定义AJCC（第7版）IV 期 （任何 T, 任何 N，M1a/b）或者 T3-4 由于肺部多发结节或者肿瘤/结节体积太大而不能被包含在一个可耐受放疗计划中。如确定积液与肿瘤无关时，积液将不作为分期依据，患者应归类为 M0。,28,在诊断时，脑成像（头颅 MRI 优于 CT）显示 10%-15%的患者在诊断时已有中枢神经系统转移（CNS）其中 30%的患者无症状。,29,一、化疗 以铂类药物为基础的化疗：4（至6）个疗程 化疗+放疗期间，推荐使用顺铂/依托泊苷(I 类) 在联合胸部放疗时，EP 使食管炎、肺部毒性和血液学毒性的风险增加。对于同步化放疗的病人不推荐使用骨髓生长因子。二、手术 临床分期为 I 期（T1 -2，N0)的 SCLC，并经过标准分期评估（包括胸部和上腹部 CT、全身骨 ECT、脑影像检查甚至 PET）后可考虑手术切除 患者接受完全手术切除(最好为一侧肺叶切除术和双侧纵膈淋巴结清扫术或取样)应于术后进行化疗。无淋巴结转移的患者应单纯化疗。有淋巴结转移的患者应在术后进行同步化疗及纵膈放疗。PCI。,30,三、放疗1.局限期： 同步放化疗为标准治疗。放疗应在化疗的第 1-2 个周期（I 类）尽早介入。从任何治疗开始至放疗结束的时间越短，则越可能改善生存时间。 删除选择性淋巴结照射（ENI） 患者在放疗前先化疗，大体肿瘤体积(GTV) 可以被限制在诱导化疗后的肿瘤大小，以避免过度的毒性。最初累及的淋巴结区域（但不是整个化疗前的肿瘤体积）应被覆盖。 剂量：45Gy（1.5Gy/F BID）（1类） 如果每天放疗一次，应使用 60-70 GY 的高剂量。五周内提高到 61.2GY的方法能显著提高局部控制率。,31,2.广泛期胸部放疗可能更有利于那些对化疗有反应的小细胞肺癌广泛期的患者。研究表明胸部放疗耐受良好，减少胸部症状的复发，在部分患者可提高长期生存率。（RTOG 0937；Dutch CREST trial NTR1527）3.PCI 无论局限期或广泛期，凡在初始治疗中有良好疗效的患者，预防性脑照射（PCI）均能够降低脑转移，并提高总生存期（I 类）。预防性全脑放疗推荐剂量为全脑 25 Gy 分割为 10 次，每日 1 次；或 30Gy 分割为 10-15 次，每日 1 次；或者 24 Gy 分割为 8 次，每日 1 次。在 1项大型随机临床试验（PCI 99-01）中，患者接受 36 Gy 相比于 25 Gy 有更高的死亡率和慢性神经毒性。应避免在预防性全脑放疗（PCI）中使用同步化疗和高剂量放疗（30Gy）。,32,脑转移脑转移：全脑放疗而非立体定向放疗，因为患者多为多发神经系统转移。PCI后脑转移：部分患者可重复WBRT, 可考虑立体定向放疗（尤其是患者生存较长且无颅外病变）推荐剂量30Gy,33,靶向治疗,在小细胞广泛期患者中，2 项 II 期临床试验关于贝伐单抗联合以铂类为基础的化疗已取得了不错的疗效和生存数据。III 期随机试验正在进行，以确定广泛期小细胞肺癌的患者使用化疗联合贝伐单抗能提高生存率。但目前，NCCN 专家组仍不推荐对小细胞肺癌患者使用贝伐单抗。,34,二线治疗,1. 初步的数据表明，替莫唑