糖皮质激素的作用副作用及在肝移植ppt课件

糖皮质激素的作用、副作用及在肝移植患者中的应用1发展历史 ： 1855年 人们就确定了肾上腺以及某些相关功能 1927年 Rogoff(罗格夫 )和 stewart(斯图尔特 )用肾上腺匀浆提取物为切除肾上腺的狗进行静脉注射试验，证明了肾上腺皮质激素的存在 1935年 第一个糖皮质激素药物（可的松）上市 1946年 美国默克研究实验室 L.H.Sarett 首次人工合成了 可的松 (Cortisone) 1948年 糖皮质激素首次被用于一例类风湿关节炎的病人，并取得极好的临床疗效 1956年 合成的糖皮质激素达 7000种之多2糖皮质激素 的分类：按作用持续时间分类 短效药物 作用时间为 8-12小时氢化可的松、可的松 中效药物 作用时间为 12-36小时泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 长效药物 作用时间为 36-54小时地塞米松、倍他米松按给药途径分类 口服、注射、吸入、局部外用34特 点 短、中效激素 用于抗炎治疗， HPA轴 (下丘脑 -垂体 -肾上腺轴 )抑制作用相对较弱，长期服用疗效稳定，可以长期使用。 长效激素p 生物半衰期长， HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用p 抗炎治疗指数高，用药剂量小p 适合短期使用p 可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合5* 6 6（一）糖皮质激素生理作用1、对糖代谢作用2、对蛋白代谢作用3、对脂肪代谢作用4、对水和电解质代谢的作用* 7 71、对糖代谢的作用糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一 刺激肝脏葡萄糖异生 抑制外周组织对葡萄糖的利用 增加肝糖原合成来保证糖原异生的资源 增加肝糖原、肌糖原含量 减慢葡萄糖分解成 CO2的氧化过程 减少机体组织对葡萄糖的利用* 8 82、对蛋白代谢的作用 促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡。 长期过量的糖皮质激素会引起严重的肌肉萎缩、影响儿童的生长发育。* 9 93、对脂肪代谢的作用 糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用促进脂肪分解，增加游离脂肪酸并进入血中。 由于糖皮质激素升高血糖的作用，会刺激胰岛素的分泌从而促进脂肪的合成，使体内总体脂肪量增加。 超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布形成向心性肥胖和满月脸。* 10 104、对水和电解质代谢的作用 生理情况下皮质醇通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泄，有保钠排钾 ,起较弱的盐皮质类固醇的作用。 皮质醇过多时，大量皮质醇可使 11-羟类固醇脱氧酶的代谢能力达到饱和，而与盐皮质类固醇受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留，钾离子丢失。 糖皮质激素超生理剂量时组织蛋白质分解，使钾离子从细胞内向细胞外释放，使钾离子丢失。* 11 11（二）、糖皮质激素的药理作用 抗炎 下调促炎因子，上调抑制促炎因子； 抗毒 增强 机体对细菌内毒素的耐受力，不能中和毒素 ,对外毒素无作用。 抗休克 稳定溶酶体膜；减少心肌抑制因子的形成；加强心肌收缩力；降低血管对缩血管活性的敏感性 ,改善循环。 免疫抑制 作用于免疫过程中多个环节； 小剂量抑制细胞免疫； 大剂量干扰体液免疫。 * 12 12三、糖皮质激素的副作用 不可避免会出现毒副作用，受累器官广泛：1.肾上腺萎缩2.下丘脑 -垂体 -肾上腺轴正常反馈受抑制3.糖代谢紊乱 -糖尿病4.脂代谢紊乱 -医源性库欣综合症，血脂絮乱5.骨代谢紊乱 -骨质疏松，股骨头坏死，生长停滞6.肌肉系统 -肌无力，肌萎缩7.免疫系统 -广泛抑制，激活潜在病毒（带状疱疹 )* 13 138.心血管系统 -高血压，血栓形成9.消化系统 -溃疡病，消化道出血，胰腺炎10.中枢神经系统 -行为，认知，情绪改变11.泌尿系统 -排钾，保钠12.皮肤 -痤疮，毛细血管扩张，多毛，延缓伤口愈合13.眼 -青光眼，白内障14.妊娠 -最初 3个月有腭裂可能GCs副作用14* 15 15糖皮质激素的副作用与剂量的关系英国的两个临床资料： 2006年，观察 33例多发性硬化的患者。两年中服用了 10g以上的甲强龙。 5例（ 15.5%）发生了骨坏死，对照组未服用 GC 27例 MS患者无一例发生骨坏死。 400例 RA（类风湿关节炎）无高血压患者，其中 281例服用 GC小于 3个月者， 189例（ 67.3%）发生高血压 ;58例泼尼松龙 7.5mg/日，持续 6个月以上者， 41例（ 70.7%）发生高血压 ;而 59例泼尼松龙大于等于 7.5mg/日， 50例（ 84.7%）发生高血压。* 16 16避免糖皮质激素副作用的原则1、严格掌握适应症和禁忌症2、慎重衡量应用糖皮质激素的利弊3、在保证疗效前提下，尽量减少剂量4、能用短效，不用中效，特别是不用长效药物5、能隔日用的，不要每日用6、一旦发生副作用，及时减、撤药7、辅助措施： 注意补钾、补钙或应用双膦酸盐 抗酸药或质子泵抑制剂应用 避免与肝素类联用 戒烟、酒，合理饮食* 17 178、注意撤药综合症 递减、隔日、早晨服长期服用糖皮质激素后，一旦减量或停用时，由于 HPA轴被抑制，自身肾上腺皮质激素分泌不足，会出现乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，称为 “ 激素撤药综合症 ” ，应注意与疾病复发相鉴别。使用糖皮质激素治疗，超过 72小时 HPA轴必定受到干扰、副作用不可避免会发生。要严格掌握适应症和禁忌症，将治疗获益最大化，副作用最小化。糖皮质激素的禁忌 严重精神病和癫痫；严重精神病和癫痫； 活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡； 骨折、创伤修复期；骨折、创伤修复期； 肾上腺皮质功能亢进；肾上腺皮质功能亢进； 严重高血压，糖尿病严重高血压，糖尿病 抗菌药不能控制的感染等抗菌药不能控制的感染等18* 19 19糖皮质激素的临床应用内分泌 、风湿性疾病 、自身免疫病 、呼吸 、血液 、肾脏 、严重感染或炎性反应 、重症患者、异体器官移植 、过敏性疾病 、神经 、慢性运动系统损伤 、预防治疗某些炎性反应后遗症 。1、替代疗法 急慢性肾上腺皮质机能减退症（ addisons syndrome（阿狄森氏综合症） , 肾上腺危象）脑垂体前叶机能减退症肾上腺次全切除202、严重感染或炎症反应（ 联用足量抗生素 ） 严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行 辅助治疗 病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等 重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征 (SARS)，作为辅助治疗 避免滥用：感染性疾病在使用糖皮质激素类药物治疗时，要注意严格掌握适应证。1、糖皮质 激素会改变原有的热型的临床表现 延误诊断和疗效判断。2、长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染并发症 延误必要的治疗3、一般情况下只主张在 严重感染 性疾病中使用激素。213、自身免疫性疾病及过敏性 疾病 自身免疫性疾病系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病 /皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗 自身免疫相关性疾病风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉样变等疾病 过敏性疾病急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎 /枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等22 4、抗休克 治疗 感染中毒性休克 （联用 足量抗生素） ，及早、短时、大剂量突击治疗； 过敏性休克为次选药，可与首选药肾上腺素合用； 心源性休克，须结合病因治疗； 低血容量性休克，补液补电解质等效果不佳时，合用超大剂量皮质激素23预防某些炎性反应后遗症 早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等，抑制疤痕形成 。24血液系统疾病 特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血、粒细胞减少症等