急性弥漫性腹膜炎

外科学外科学急性弥漫性腹膜炎王广义吉林大学第一医院Acute suppurative peritonitis第 25章 急性弥漫性腹膜炎 急性化脓性腹膜炎定义细 菌化学刺激 腹膜、腹膜腔 炎症物理损伤 病因：细菌性、非细菌性 临床经过：急性、亚急性、慢性 发病机制：原发性、继发性 累及范围：弥漫性、局限性分 类第 25章 急性弥漫性腹膜炎腹 膜1.壁腹膜腹 壁、横膈脏面、盆壁2.脏腹膜将 内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带 等结构 。解剖学第 25章 急性弥漫性腹膜炎腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙人体最大的体腔腹腔内有 75 100 ml黄色 澄清液体，起润滑作用解剖学第 25章 急性弥漫性腹膜炎腹膜腔男性：密闭 女性 ：与体外相通解剖学第 25章 急性弥漫性腹膜炎腹膜腔分大、小腹腔，即 腹腔 和 网膜囊两者经 网膜孔 相通解剖学第 25章 急性弥漫性腹膜炎大网膜丰富的血液供应大量的脂肪组织包裹、填塞 病灶使炎症 局限，修复 病变及损伤解剖学第 25章 急性弥漫性腹膜炎压 痛壁层腹膜受 体神经 支配：定位准确 反跳痛肌紧张膈肌腹膜 由 膈神经 支配 呃逆、肩部疼痛。脏腹膜受 自主神经 支配：钝痛，且定位不准确。神经支配 第 25章 急性弥漫性腹膜炎腹 膜扁平间皮细胞 、基底膜、 浆膜下层（含丰富的结缔组织 、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力 纤维）皱襞多，面积 1.7-2m2， 与全身皮肤 面积相等双向的半透膜解剖学第 25章 急性弥漫性腹膜炎腹膜炎 渗出稀释毒素、减少刺激巨噬细胞 吞噬细菌、异物和破碎组织纤维蛋白 修复组织、纤维粘连吸 收 积液、血液、空气、毒性物质感染性休克病理生理作用大量毒性物质肠梗阻第 25章 急性弥漫性腹膜炎第一节 急性弥漫性腹膜炎急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔第 25章 急性弥漫性腹膜炎分类与病因分为继发性和原发性腹膜炎一、继发性腹膜炎（ secodary peritonitis） 最 常 见 的急性化 脓 性腹膜炎 腹内 脏 器穿孔、外 伤 、内 脏 破裂出血、腹内 脏 器炎症扩 散 、 手 术 中的腹腔 污 染等 主要致病菌 为 大 肠 杆菌、 厌 氧 拟 杆菌、 链 球菌、 变 形杆菌等。 一般 为 混合感染 ，毒性 强第 25章 急性弥漫性腹膜炎肝脓肿破裂急性胆囊炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔小肠炎症、外伤、憩室炎并穿孔急性阑尾炎结肠肿瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染第 25章 急性弥漫性腹膜炎二、原发性腹膜炎（ primary peritonitis） 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌 致病途径血行播散 婴幼儿 上行感染 女性直接扩散 泌尿系 透壁感染 抵抗力下降分类与病因第 25章 急性弥漫性腹膜炎腹膜充血水 肿大量液体渗出，含巨噬 细 胞、粒 细 胞、 细胞因子、 纤维 蛋白原白 细 胞死亡、腹膜损伤 坏死脱落、 纤维蛋白沉 积病理生理渗出液清亮浑浊脓性第 25章 急性弥漫性腹膜炎腹膜炎的结局取决于两方面 病人全身的和腹膜局部的防御能力 污染细菌的性质、数量和时间。病理生理第 25章 急性弥漫性腹膜炎病理生理腹膜水肿、渗液纤维蛋白 急性腹膜炎呕吐、肠麻痹肠内积液毒素吸收 细胞外液减少 肺交换量 ADH 尿量 心排量 组织缺氧休克 代谢性酸中毒周围血管收缩死亡第 25章 急性弥漫性腹膜炎腹膜充血、水肿、渗液急性腹膜炎发热、呕吐、肠麻痹细菌、毒性介质血容量明显减少肠管扩张胀气低血容量性休克膈肌抬高影响心肺功能死亡病理生理终末介质 NO阻断三羧酸循环细胞缺氧窒息 多器官衰竭 影响血液循环及气体交换感染性休克入血第 25章 急性弥漫性腹膜炎 年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱 病变损害轻、被邻近脏器和大网膜包裹形成局限性腹膜炎病理生理局限性腹膜炎吸收消散 局限性脓肿痊愈 不同程度粘连 无不良后果粘连性肠梗阻肠管扭转或形成锐角多数少数第 25章 急性弥漫性腹膜炎随病因腹膜炎症状可突发或渐发 腹痛最主要的临床表现，呈持续性剧痛 ， 常因体位改变疼痛加重，故呈强迫体位。临床表现第 25章 急性弥漫性腹膜炎临床表现腹膜炎腹膜刺激 反射性呕吐 胃内容物麻痹性肠梗阻 肠内容物（胆汁、粪水样内容物） 恶心、呕吐第 25章 急性弥漫性腹膜炎 体温、脉搏其变化与炎症的轻重有关。开始时正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。年老体弱者体温可不升高，若脉搏 ，而体温 ，提示病情恶化。临床表现第 25章 急性弥漫性腹膜炎感染中毒症状表现为高热、脉速、呼吸浅快、大汗。随病情演变出现 眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、 脉细速、血压下降、神志不清等重度缺水、休克及酸中毒的表现。临床表现第 25章 急性弥漫性腹膜炎腹部体征 望诊：腹胀、腹式呼吸减弱或消失，而 腹胀 加重常是病情恶化的重要标志。 触诊： 腹部压痛 、 腹肌紧张 和 反跳痛 是腹膜炎的 标志性体征 ，尤以原发病灶所在部位最为明显 。腹肌紧张的程度随病因和病人的全身状况不同而异 。临床表现第 25章 急性弥漫性腹膜炎 叩诊：胃肠胀气 鼓音；胃肠穿孔 游离气体 肝浊音界缩小或消失；腹腔积液 移动浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失， 肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛， 提 示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。临床表现第 25章 急性弥漫性腹膜炎血常规白细胞记数和中性粒细胞比例增高腹部立位平片肠腔积气并有多个小液平为肠麻痹征象 胃肠穿孔 膈下游离气