心力衰竭患者的心律失常治疗教学课件幻灯

心力衰竭患者的心律失常治疗心力衰竭患者的心律失常治疗心力衰竭可合并各种不同类型心律失常 室上性 室性 持续性 非持续性临床意义室上性 房颤最多见并与预后密切相关室性 持续性室速、室颤，与心脏猝死相关nn 几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常多形、成对室早多形、成对室早 87%非持续性室速非持续性室速 54% (AJC 1986, JACC 1983)nn PVCs, NSVT的出现或增多伴死亡率的出现或增多伴死亡率 (NEJM 1986)抑制这些抑制这些 PVCs, NSVT可改善预后？可改善预后？心律失常抑制与生存率的矛盾现象 CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等临床试验显示： 在缺血性心律失常治疗中， I 类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高 上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。心律失常抑制心律失常抑制 死亡率死亡率 ?= PVCs, NSVT的出现或增多是心衰加重或进展的出现或增多是心衰加重或进展的反映，并不一定是致死原因的反映，并不一定是致死原因= 某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心肌及传导的抑制，死亡率肌及传导的抑制，死亡率 Message and Messenger= 尚未证实长期抗心律失常药物尚未证实长期抗心律失常药物治疗可改善心衰预后治疗可改善心衰预后= 对无症状、非持续性室性对无症状、非持续性室性 /室室上性心律失常不主张积极抗上性心律失常不主张积极抗心律失常药物治疗心律失常药物治疗 (除除 B)治疗要点治疗要点1. 积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质紊乱紊乱2. ACEI、 B联合应用显著降低猝死及总死亡率联合应用显著降低猝死及总死亡率 （与改善心室重构有关）（与改善心室重构有关）3 . 避免应用避免应用 Ic类药物（除偶用于急诊）类药物（除偶用于急诊）以心衰心律失常的病理生理为治疗目标 (不是针对心律失常本身 ) 上游或前因性治疗 upstreem therapy积极治疗积极治疗1.心房颤动心房颤动2.持续性快速室性心律失常持续性快速室性心律失常心衰合并房颤使心功能进行性恶化 脑栓塞发生率 2%16%积极复律并维持窦性 (节律控制 )Vs心室率控制治疗 (频率控制 )1.积极复律并维持窦性心功能改善 脑栓塞 不必终身抗凝 生活质量 2.不主张积极复律 尚未证明，积极节律控制可改善房颤患者病残及死亡 心衰房颤，积极复律治疗未能证明预期获益(Int J Cardiol 1998, J Cardiovasc Electrophysiol 1991) 心衰房颤，复律后难以维持窦性，复发率高 心衰房颤，长期抗心律失常药物治疗，对心功能、心电稳定、预后不利作用AF HeFT Study 2007 AHA前瞻性、随机、多中心1376例 慢性心衰合并房颤Rhythm Control vs Rate Control 37月总死亡（ %） 31.8 32.9CV死亡（ %） 26.7 25.2脑卒中 （ %） 2.6 3.6心衰恶化（ %） 27.6 30.8NSAF HeFT StudyRhythm Control vs Rate Control控制心室率及预防血栓栓塞并发症可能是多数心衰伴房颤患者的治疗目标 室率控制 药物 AVN 消融 + 起搏 抗凝 药物：1.地高辛（西地兰）：症状性心衰首选 控制休息状态下心室率更有效2.阻滞剂：按心衰治疗剂量递增 控制运动状态下心室率更有效3.以上两种药物合用4.胺碘酮： B无效或禁忌时5.非二氢吡啶类 CCB：不宜用休息状态下 80-90%以下 中度运动时 100-130/分以下 AVN消融 + 起搏1.AVN消融 + VVIR起搏 ？2.AVN消融 + CRT效果不如 CRT 用于窦性心律的心衰患者 （ vs a） 抗凝1.室率控制治疗 必须同时持续抗凝华法林 INR 2-32.抗血小板药物 ？ASA 81-325mg/天3.应该对曾有房颤发作的所有心衰患者，即使窦性心律者也予抗凝维持治疗（无症状性房颤复发比例高） ACC/AHA/ESC 2006 AF指南 节律控制 电击 药物初发、阵发房颤 房颤显著加重心衰不能耐受房颤症状 药物预防有效药物：胺碘酮 多非利特 (Dofetilide)不建议使用其他抗心律失常药物 肺静脉隔离术在心衰伴房颤患者中的价值尚不清楚诊治要点： 心衰伴房颤患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（ b ， C） ,治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症 (I,C) B、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴房颤患者心室率控制（如 B禁忌或不能耐受，可用胺碘酮）（ I， A） 症状性心衰伴房颤患者，洋地黄制剂可作为心室率控制治疗的首选药物（ a ， A） 胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（ ， C），但如有条件也可用Dofetilide（ a ， B）。 心衰伴阵发或持续性房颤、或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗（ ， A）。心衰合并持续性快速室性心律失常一、心脏性猝死二、持续性快速室性心动过速一、 心脏性猝死心衰死亡方式的 1/3规律（ Mode of death in HF Rule of the thirds)1/3未预料猝死 1/3心衰恶化基础上猝死1/3心衰进行性加重死亡猝死占总死亡 40-50%多数由室速、室颤引起少数可能与缺血、栓塞事件、心脏破裂等有关预防： 阻滞剂 ICD 胺碘酮 ?ICD二级预防 心衰，伴致命性室性心律失常、猝死存活者ICD 心脏猝死， 死亡率 I.A.一级预防 心衰伴非致命性室性心律失常MADIT- ， SCD-HeFT ICD 死亡率(31%) (23%)ACC/AHA HF指南 2005； ICD，一级预防， Ia.EF30% b. 最佳药物治疗后心功能 ， c. 预期生存期 1年且功能良好胺碘酮 ？SCD-HeFT2521例 - EF35%ICD（ 829） 胺碘酮 （ 845） 安慰剂 （ 847） 45.5月ICD vs Non-ICD 死亡率 23%（ p=0.007）胺碘酮 vs 安慰剂 死亡率 NS （ p=0.53）（双盲）二、持续性快速室性心动过速 预防： 阻滞剂 胺碘酮 治疗：胺碘酮、 B、 电击 （体外）、 ICDI类 抗心律失常 药 负 性肌力及致心律失常作用，死亡率 ，不宜用二、持续性快速室性心动过速电击 阻滞剂 ICD 类抗心律失常药（ a ， b ， c ） B负性肌力作用 促心律失常作用（尤见于心衰）死亡率 胺碘酮 GESICA无负性肌力作用 促心律失常作用最少 心衰死亡及住院可用于症状性快速室性心律失常治疗（ a ， b ）GESICA随机，多中心516例 心衰 NYHA -心脏增大 EF0.35胺碘酮 vs 对照组死亡率 33.5% 41.4% 28% p=0.024心衰死亡或住院 45.8% 58.2% 31% p=0.0024不良反应发生率 6.1% 停药率 4.6%结论：胺碘酮降低心衰死亡率及病残率，安全、有效CAST GESICA CHF-STAT V-HEFTCIBIS- MERIT-HFClass Ic Amiodarone B 猝死、死亡率猝死、死亡率PVCs, NSVT诊治要点 ： B 用于心衰可有利于降低心脏性猝死（ I， A），单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常（ a， C） 抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室性心动过速，胺碘酮可作为首选药物（ b， B） 无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续室速）不建议常规或预防性使用除 bB外的抗心律失常药物治疗（包括胺碘酮）（ ， A） Class 类抗心律失常药可促发