早期复极综合征的再认识PPT课件

早期复极综合征的再认识 1 早期复极综合征 传统认识：定义 、心电图特点、发生机理 新发现：猝死 再认识：心电图分型、可能机理、危险分 层建议、临床研究 2 定义 p 早期复极综合征为一种临床常见的心电图现象 , 是指至少两个相邻导 联的 QRS波终末部和 ST 段起始部交界处的 J点抬高 0. 1mV, 该心电综 合征通常具有两种表现形式。 1. QRS波和 ST 段之间的锐利转折消失 , 而代之一段平滑移行曲线 , 即 J点 型 ; 2. 在 QRS 波和 ST段之间出现一个挫折或直立小波 , 即 J波型。 3 早期复极综合征 传统认识 ：定义、 心电图特点、 发生机理 新发现：猝死 再认识：心电图分型、可能机理、危险分 层建议、临床研究 4 传统认识心电图特点 p J点抬高和 J波形成 : 主要发生在 V2 - V5, 少 数见于 、 、 aVF导联 , 当 V1、 V2导联 出现 J波时 , QRS波呈 rSr型 , 类似右束支 ; p ST 段呈凹面向上型抬高 : 常见于胸导及下 壁 , 抬高的幅度胸导高于肢体导联 , 但很少 大于 5mm; T 波高耸 ; p QRS波群起始部缓慢 , 下降支快速或有切 迹、顿挫 , QRS 波群振幅增高 , 时限缩短 ; 5 传统认识心电图特点 p 心电图短期内较 少呈动态变化 ; p 运动时 ST段可下 移或恢复正常等 运动前 运动后 6 早期复极综合征 传统认识： 定义、心电图特点、 发生机理 新发现：猝死 再认识：心电图分型、可能机理、危险分 层建议、临床研究 7 发生机理 p 心室除极不同步：心室游离 壁的除极顺序是从心内膜向 心外膜，而乳头肌区域心肌 除极顺序是从心肌中层同时 向心内膜和心外膜扩展。 p 部分心肌提早复极：左室前 壁和后壁的广阔区域除极较 早而左室侧壁和后基底部以 及右室除极化较迟。 8 9 早期复极综合征 传统认识：定义、心电图特点、发生机理 新发现：猝死 再认识：心电图分型、可能机理、危险分 层建议、临床研究 10 新发现 猝死 1 p 在过去 10余年中 ,来自多个国家的特发 性心室颤动 (室颤 ) 和心脏性猝死的病例 报告显示 , 寻找到唯一的 “阳性 ”发现是心 电图上有 J波或 J点抬高。 p 在信息高度发达的今天，这些个例的发 现都会传播给每一位医生，提示伴有 J 波或 J点抬高极少数早期复极综合征患 者可能发生猝死。 p 近年来随着 Brugada征、 J波与室颤相关 的发现 , 以及 J波的基础研究进展，人们 对此征的认识发生了改变。 注意运动负荷试验前即刻记录的基础心电图 (A)的 ERPV特点 , 该运动负荷试验诱发了尖端扭转型室性心动过速 (B)。 引自 Boineau JP.The early repolarization variant-an electrocardiographic enigma with both QRS and J-STT anomalies. J Electrocardiol,2007,40(1):3.el1-3.el6 11 新发现 猝死 2 p 这份心电图是从一位 “ 健康 ”的年轻黑人职业运动员发生无法解释的猝死前数 月记录所得 , 尸体检查中没有发现冠状动脉疾病 (CAD) 、梗阻性肥厚型心肌病 (HOCM) 和其他明显的心脏疾患 , 注意心电图有 QRS 波群起始部粗钝、 J 波 和 ST 段抬高。 引自鲁端 .早期复极变异 .心电学杂志 2007.26（ 2） :126 12 大连医科大学附属第一医院注册研究 p 一个长 QT综合征合并房颤家族，家族中 2个十几岁的孩子 表现为早期复极综合征， QTc正常，其中一个 12岁男孩有 晕厥，心悸症状，长 QT综合征评分 3分，临床疑似诊断， 期待基因诊断进一步明确。 13 早期复极综合征 传统认识：定义、心电图特点、发生机理 新发现：猝死 再认识：心电图分型、 可能机理、危险分 层建议、临床研究 14 部位分型 p 心尖部 ST段抬高型 （ V3-V5导联）； p 前间隔 ST段抬高型 （ V1-V2导联）； p 下壁 ST段抬高型（ 、 、 aVF导联） ； p 复合型。 引自 Boineau JP.The early repolarization variant-an electrocardiographic enigma with both QRS and J-STT anomalies. J Electrocardiol,2007,40(1):3.el-3.el0 15 按良恶性分型 p 型：早期复极综合征特征性心 电图改变出现在 V1-V3导联，一 般不伴有器质性心脏病，属于良 性改变。 p 型：早期复极综合征特征性心 电图改变出现在 V4-V6导联，常 伴有器质性心脏病，如缺血性心 脏病等。 p 型：此型改变可不典型，见于 V1-V6导联，可合并或不合并器 质性心脏病。 16 早复极综合征与室颤风险型 p 1型 , 仅见于左胸导联 ( V4 V6 )的早复极综合征 , 常见于年 轻男性运动员 , 室颤风险极低 ; p 2型 , 下壁或下侧壁导联的早期复极 , 室颤风险明显高于 1型 ; p 3 型 , 下壁 + 侧壁 + 左胸导联的早复极 , 该型发生室颤的风 险高 , 且可能发作室颤电风暴。 Antzelev itch将早复极综合征分为 3个亚型 17 早期复极综合征 传统认识：定义、心电图特点、发生机理 新发现：猝死 再认识： 心电图分型、 可能机理、 危险分 层建议、临床研究 18 可能机理 p 1.离子流的区域性差异：心外膜下 心肌细胞的动作电位平台期 Ito 、 Ikr 、 Iks 、 Ica、 Ik-ACH、 Ik - ATP 增强和内向 Ito 减弱导致电位 降低，而心内膜下心肌细胞无类似 变化，引起了动作电位 2相和 3相跨 膜电压梯度增大，可使 ERPV时出 现较明显的 ST段抬高。 引自郭继鸿心室复极储备临床心电学杂志 2010.08.19（ 4） 301 19 可能机理 引自卢才义陈棋 20 可能机理 引自崔长宗 低温 J波 Ito 阻滞剂 反向除极 21 可能机理 p 2. 早期复极发生心脏性猝死机理： J波出现和 ST段抬高代表心肌离子流改变，动作 电位 2相和 3相跨壁复极离散增加，诱发二位相折返，发生心室颤动、猝死。 1. A图为急性心肌缺血病人的心电图 J 波和诱发的室性心动过速 2. B图为犬急性心肌缺血时心外膜 1、 2 和心内膜之间的电位差，形成心电图 J 波；由于复极离散度增大，导致心外 膜 1穹窿对复极已经结束的心外膜 2形 成一次新的刺激，引发 2相折返。心 电图上表现为 RonT室性期前收缩诱发 室性心动过速。 22 早期复极综合征 传统认识：定义、心电图特点、发生机理 新发现：猝死 再认识： 心电图分型、可能机理、 危险分 层建议、 临床研究 23 低危 中危 高危 临 床症状 男性，运 动员 ，无症状 胸 闷 、气短，器 质 性心 脏 病 心 绞 痛、猝死、 晕 厥、 室性心律失常、器 质 性心 脏 病 家族猝死史 无 可有 有 心 电图 改 变 V1-V3导联 J点抬高， ST 段凹面向上抬高 0.1 0.4mV QRS时 限 100毫秒 心率正常 QTc和 QTd正常 持 续 心 电图 改 变 窦 性心 动过缓 V1-V5导联 J点抬高， ST 段向上抬高 0.1 0.4mV，并 有 扩 血管 药 物依 赖动态 改 变 QRS时 限 100毫秒 可出 现窦缓 QTc和 QTd正常 间 歇性心 电图 改 变 室性心律失常，左束 支 传导 阻滞，常出 现窦 缓 、 、 aVF、 、 avL和 V5、 V6导联 J点抬 高 0.2mV和 ST段向上抬高 0.4mV， aVR导联 抬高 2mm QRS时 限 110毫秒 QT间 期延 长 、 QTc缩 短 QTd异常 心 电图 J点和 ST段 抬高 变 化 规 律 明 显 的昼夜 频 率依 赖 改 变 不明 显 无明 显 昼夜 频 率依 赖变 化，但有 动态 改 变 心率 变 异性 正常 中度减低 重度减低 运 动 平板 试验 运 动 后 J点和 ST段抬高回落 到基 线 无 ST段 压 低， T波倒置，室 速 冠脉造影 正常 正常或 单 支病 变 单 支或多支病 变 电 生理 检查 正常 正常或 诱发 VT 诱发 VTVF 心肌 酶 肌 钙 蛋白 正常 正常或 轻 度升高 明 显 异常 受体阻滞 剂 加重心 电图 J点和 ST段抬高 对 心 电图 J点和 ST段抬高无 显 著影响 对 心 电图 J点和 ST段抬高 无影响 异丙 肾 上腺素，奎 尼丁 心 电图 J点和 ST段抬高消失 对 心 电图 J点和 ST段抬高无 显 著影响 对 心 电图 J点和 ST段抬高 无影响 危险分层建议 24 早期复极综合征 传统认识：定义、心电图特点、发生机理 新发现：猝死 再认识： 心电图分型、可能机理、危险分 层建议、 临床研究 25 发生率 p 心电图有早期复极改变人群发生率美洲 2.2%、亚洲 2.6% 、非洲 9.1%, 多见于年轻人、男性、黑色人种及运动员。 p 在 K latsky 等回顾性研究 73 088名入选者 , 观察早期复极 人群是否具有更多胸痛及住院风险。在经过长达 10余年随 访后 , 确认下侧壁导联早期复极综合征人群与正常心电图 人群相比并无更多住院率及胸痛发病率。 引自 Klatsky AL,Dehm R,CooperRA,etal.The early repolarization normal variant electrocardiogram:correlales and consequence(J) Am J med.2003,115:171-177 26 山西医科大学第二医院研究 ERS的自然发生率 p 在 3047例太原市社区自然人群中，总 ERS的发生率为 12.80%； J波型 ERS发生率 为 3.41%， J点抬高型 ERS发生率为 9.39%。 p J波型 ERS和 J点抬高型 ERS男性的发生率均高于女性（ P 0.01）。 p J波型 ERS在 55 64岁年龄段的发生率最高（ 4.01%）， J点抬高型 ERS在 35 44 岁年龄段的发生率最高（ 12.42%）。 p J波型 ERS在下壁导联（ 、 、 aVF）、右心前导联（ V1-V3）和左心前导联（ V4-V6）的发生率分别为： 1.48%， 0.75%， 1.18%； J点型 ERS分别为： 0.69%， 5.25%， 3.45%。 p 合并疾病者与非合并疾病者 J点型 ERS的标化发生率没有差异（ P 0.05），而 J 波型 ERS的标化发生率前者高于后者（ P 0.05） 王红宇 . 社区自然人群心电图早复极改变的流行病学调查 J. 临床心电学杂志， 2009， 18（ 6）： 413-415. 27 山西医科大学第二医院研究 ERS的自然发生率 王红宇 . 社区自然人群心电图早复极改变的流行病学调查 J. 临床心电学杂志， 2009， 18（ 6）： 413-415. 图 1 J点抬高型 ERS在导联上的分布 图 2 J波型 ERS在导联上的分布 28 芬兰中年人群的早期复极综合征发生率及预后研究 p T ikkanen JT等系统回顾了 10 864名 , 平均随访期高达 ( 30 % 11)年。该 组人群的早期复极综合征发生率为 5. 8% , 其中 J点 0. 1 mv 的发生率 在下壁导联中为 3. 5%, 侧壁导联中为 2. 4% , 下侧壁导联中为 0. 1%。 其结果发现 , 下壁导联的早期复极综合征可增加中年人群心脏性猝死的 风险 (校正后相对风险 1. 28, P= 0. 03)。值得强调的是 , 36名下壁导联 J 点抬高超过 0. 2mV的患者呈现明显增加的心源性死亡风险 (P 0. 000 1) 及心律失常致死风险 (P = 0. 01)。 引自 Tikkanen JT,Antionen D,Junttila M J,etal Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography(J)N Engl J Med.2009,361:2529-2537 29 临床研究 p 该研究入选了 206例临床诊断为特发性室颤且均已植入心律转复除颤 器 ( ICD)的患者 , 并设立了 412例由年龄、性别、种族、体力活动相匹 配的医务工作者组成的对照组。病例组的入选标准严格参照已发表的 指南 , 即所有患者均无器质性心脏病、冠心病、已知的心室复极疾病 及儿茶酚胺敏感性室性心动过速等。 p 该研究发现 , 特发性室颤组中高达 31% ( 64 例 )的患者存在下侧壁导联 的早期复极 , 而对照组中这一数字仅为 5% (P 0. 001)。 引自 Tikkanen JT,Antionen D,Junttila M J,etal Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography(J)N Engl J Med.2009,361:2529-2537 30 p 对于早期复极的治疗 ,晚近 Haissaguerre等对 122个室颤并早期复极患 者 (其中男 90例 )进行抗心律失常药物治疗以观察恶性心律失常的发生 情况 ,结果静脉给予 2阻滞