护理病情的观察PPT课件

护理病情观察 1 v病情观察及意义 v护理人员应具备的条件 v病情观察的方法 v病情观察的内容 2 护理人员应具备的条件 v 广博的医学知识； v 严谨的工作作风； v 高度的责任心； v 训练有素的观察能力； v 五勤：勤巡视、勤视察、 勤询问、 勤思考、勤记录 3 病情观察 v病情观察： 即护理人员在工作中积极启 动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工 具来获得有关病人及其情境的信息过程 ； 观察病情变化是护理工作的一项重要内 容，是一项系统工程，它贯穿于护理的 全过程。 4 v a直接观察法 :利用感觉器官观察病人的方法 包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊 护士用自己 的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患 者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察 病情最基本的方 v b间接观察法 :医生、家属交流、 交接班 阅读 病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪 ,血糖 检测仪 etc、 病情观察的方法 5 视 诊 v 定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表 现的方法。 v 方法 : 通过医务人员的 眼睛 直接观察， 特殊部位借助仪器进行 v 内容：病人的外观、行为、意识、 各系统的生理、病理变化 6 听 诊 v 定义：用听觉听取身体各部发出的声音而判 断正常与否的一种方法 。 v 方法： 用 耳 或 听诊器 v 内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、 肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、 呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音 7 触 诊 v定义：通过 手 的感觉进行判断的一种诊 法 v方法：浅部触诊法、深部触诊法 v内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏 器外形、软硬度、移动度 8 浅部触诊法浅部触诊法 深部触诊法深部触诊法 9 叩 诊 v 定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动 而产生音响，根据震动和音响的特点来判断 被检查部位的脏器状态有无异常 v 方法：间接叩诊法 ，直接叩诊法 。 v 内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小 、腹水检测等。 10 病情观察的内容 v 一般情况的观察； v 生命体征的观察； v 意识状态的观察； v 瞳孔的观察； v 心理状态的观察； v 特殊检查或药物治疗的观察。 11 嗅诊 v 定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾 病的关系的方法 v 方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部， 然后仔细判断气味的特点和性质 v 内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐 物、排泄物、分泌物、脓液与血液等 12 一般情况的观察 v 1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于 下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。 （ 1）均称型：身体各部分匀称适中 （ 2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹 上角 90o 13 2、饮食与营养 饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。 应观察患者饮食情况，如食量的多少、应观察患者饮食情况，如食量的多少、 饮食习惯、有无特殊嗜好等；饮食习惯、有无特殊嗜好等； 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发 育情况综合判断患者的营养状态。育情况综合判断患者的营养状态。 危重患者分解代谢增强，机体消耗大，危重患者分解代谢增强，机体消耗大， 应观察进食、进水量是否能满足机体的应观察进食、进水量是否能满足机体的 需要。需要。 14 3.面容与表情 v 常见的几种典型面容 :急性病容 ：表现为面色潮红，兴奋不 安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性 热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 v 慢性病容 ：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡， 见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病 人。 v 病危面容 ：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰， 表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克 、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 v 二尖瓣面容 ：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏 病病人。 v 贫血面容 ：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏 力，见于各种类型血病人。 15 急性病容 粘液性水 肿 二尖瓣面容 破伤风病人的苦笑面容 面具面容（帕金森氏病） 肾上腺肿瘤 16 体位 v 疾病可影响患者的姿势体位。 v 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极 度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈 被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱 及韧带退化、关节强直等。 v 常见体位：自动体位 被动体位 强迫体位 17 姿势与步态 v 疾病可引起异常的姿势和步态； v 常见典型异常步态： v 蹒跚步态（鸭步， waddling gait） v 醉酒步态（ drinking mans gait） 18 19 皮肤与粘膜 v 观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。 v 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有 无出血、水肿、皮疹、完整性等。 v 贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭 等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热 性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功 能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿 ；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。 20 呕吐物与排泄物 v 应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物 的性状、 颜色、气味、量、次数及伴随症状 等。 v 观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性 状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留 、便秘、大小便失禁等。 21 (1)时间：清晨 妊娠呕吐； 夜晚或凌晨 幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐 不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致） 与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻 宿食； 高位小肠梗阻者 伴胆汁； 霍乱，、副霍乱 米泔。 (4)量：成人胃容量约为 300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。 22 (5)颜色：鲜红色 急性大出血时； 咖啡色 陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色 胆汁反流入胃； 暗灰色 胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内 时 间较长。 (6)气味：普通呕吐物 酸味； 胃内出血者 碱味； 含有大量胆汁 苦味；幽门梗阻 腐臭味； 肠梗阻 粪臭味； 有机磷农药中毒 大蒜味 。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻 急性胃肠炎、食物中毒 ； 喷射状呕吐伴剧烈头痛 颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤 前庭功能障碍。 23 生命体征的观察 v 生命体征是机体内在活动的一种客观反映， 是衡量机体健康状况的指标。 v 正 常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范 围内相对稳定 v 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均 可出现不同情况的变化。 24 体 温 v 体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状 。 v 若体温低于 35 v 或突然升高达 40 以上 v 提示病情严重。 25 脉 搏 v 脉搏，应观察频率、节律和强弱。 v 如脉搏少于 60次 /min v 或多于 140次 /min v 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化 。 26 呼 吸 v 呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、 呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻 等。 v 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式 呼吸 v 成人呼吸频率超过 40次 /min或少于 8次 /min ，都是病情严重的征象。 27 血 压 v 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异 、脉压等。 v 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义 。 v 若舒张压持续高于 95mmHg (12.6Kpa) 以上 ，或收缩压持续低于 90mmHg (12.0Kpa) 以 下或血压时高时低，均为异常的表现。 28 意识状态的观察 意识障碍 (disturbance 0f consciousness)是指个 体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 意识障碍的程度 可分为： 1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷 29 v .嗜睡 v 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡 眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题， 但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 30 昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡 状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后 答非所问，且很快又入睡 31 昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号 。 按其程度可分为： （ 1）浅昏迷 （ 2）深昏迷 32 深、浅昏迷的临床表现 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺 激 对周围事物及声光刺激均无 反应，对强烈刺激（如压迫 眶上神经）可出现痛苦表情 各种刺激均无反应，全 身肌肉松弛， 深浅反 射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命体 征 一般无明显改变 呼吸不规则，血压可有 下降，机体仅能维持呼 吸与循环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 33 格拉斯哥昏迷计分法（ GCS） 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 GCS量表总分范围为 3-5分，正常为 15分，总分低于 7分为浅昏迷，低于 3分为深昏迷。 评分为 3-6分说明预后差， 7-10分为预后不良， 11-15分为预后良好 34 意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不 关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、 地点、人物的定向力完全或部分障碍。 35 瞳孔 v 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情 变化的一个重要指征。 v 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称 性。 36 正常瞳孔 v 正常人瞳孔 呈圆形 v 边缘整齐 v 两侧对称、相等， v 对光反应灵敏 v 在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。 37 双侧瞳孔散大 v 瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 颅内压增高、 v 常见于 颅脑损伤、 颠茄类药物中毒 及濒死状态。 38 双侧瞳孔缩小 v 瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 有机磷农药中毒、 v 常见于 氯