护理不良事件ppt课件

哈哈今天就要上班了，有活干 才会有饭吃 医院吸引病人靠医生，留住病人靠 护士。 病人可以没有石化医院，但石化医 院不可以没有病人。 做好护理工作尤其重要 护理工作与病人安全关 系密切 有研究表明，临床护理工作与病 人安全 相关性指标，如：病人抢救成功 率、病人的并发症、卧床病人压 疮、给药错误；等等有密切关系 举例：护 理与病人 安全的研 究 美国医院 联合评审 委员会对 1995年 1月 至 2005年 12月严重 医疗不良 事件的调 查 分析： 3548例严重医疗不良事件： 序号 事件 例数 1 病人自杀 464 2 手术部位错误 455 3 手术或者手术后并发症 444 4 给药错误 358 5 由于治疗延误导致死亡 269 6 病人跌倒致伤 189 7 病人约束中发生死亡 138 8 病人被强暴 121 9 输血问题 94 10 失火 65 11 麻醉问题 58 不良事件原因分析 第 1位 沟通不够 第 2位 人员的能力 第 3位 对病人观察评估不及时 、不全面 第 4位 人力不足 第 5位 信息的可信性 第 6位 未按操作规程 2010年 2012 年我院上报 护理不良事件 11例 2010年 2011年 2012年 给药剂量错误 （头孢他啶） 跌倒 脱管 （静脉留置针肝 素帽处药液外漏） 静脉给药错误 （张三 李四） 静脉给药错误 （张三 李四） 老年儿童 外渗 （静脉留置针药 液外渗） 口服给药错误 （张三 李四） 静脉血标本采集 （凝血四项血液剂量 不准） 脱管 （留置尿管脱落 ) 静脉血标本采集 （血液凝固） 静脉血标本采集 （凝血四项血液凝固 ) 跌倒压疮瞒报 第一位： 给药错误 （包括静脉给药错 误、口服给药错误、剂量错误） 第二位： 静脉血标本采集 （包括血液 凝固、血液剂量错误） 第三位： 脱管 （包括静脉留置针、尿 管） 第四位： 跌倒 （ 12年一例瞒报） 第五位： 外渗 第六位： 压疮 （今年瞒报） 我院不良事件分类排名 护理不良事件定义 护理不良事件是指伤害事 件并非由原有疾病所致， 而是由于医疗护理行为造 成患者死亡、住院时间延 长，或离院时仍带有某种 程度的失能，分为可预防 性不良事件和不可预防性 不良事件。 2010年 2012 年我院护理 不良事件成因分析讨论 【 剂量错误 】 2010年 3月 22日下午 3点护士 XX在接受门诊输液病人的药物时，少收取 头孢他啶 1.5g,配药护士 XX也少给病人加 1.5g头孢他啶。 3月 23日另一护士 XX在给同 一个患者收药治疗时发现第一天少输头孢 他啶 1.5g，虽未给患者造成严重后果，但由 于剂量未按照治疗单执行，用药量不足， 存在影响病人治疗疗效的可能，立即给病 人赔礼道歉。 一：给药错误 改进措施： 1、加强责任心 。 2、特殊药 物、多规格规剂量在药盒上 做标记。 3、严格执行 “三查 八对 ”制度，尤其是操作前后 查对 4、认真执行操作规范， 加药后及时签名。 【 口服给药错误 】 2010年 9月 1日上午 9:30 ，主班护士 XX电脑摆药后，实习生 XX去取 6床石丽娜果导片 2片， 20床行鲲鹏利血生 6 片，取回后未交给主班护士 XX，自行把果 导片 2片发给 25床任勤，主班护士 XX去发 药时，才发现药已发错给 25床，之后立即 观察， 25床病人未出现腹泻等不良反应， 给病人道歉。 【 静脉给药错误 】 2010年 5月 31日当班护士 XX、 XX共同协作进行给患儿做头皮静脉穿刺技术，在 呼叫 11床吴雨晴时，张浩杰家属抱孩进入操作室 ，当班护士误认为就是 11床吴雨晴，同时护士询 问： “是 11床吴雨晴吗？ ” 家属回应： “是 ”。穿刺 完毕连接液体后，再次核对床号姓名时，患者家 属否认是 11床吴雨晴，而是 5床张浩杰，再次核 对、确定被扎患者是 5床张浩杰时，立即更换输液 器与液体，严密观察病情变化 30分钟，患儿无出 现不良反应。 【 静脉给药错误 】 2011年 5月 13日下午，实 习生 XXX在给病人郝珂更换液体时，把应 更换的 5%GS250ml+病毒唑 0.4错换成了患 者的 5%GS250ml+血栓通 200mg,随后把患 儿郝珂的错换给了王桂荣，约 4点患儿家长 发现，此时患儿错输入约 50ml，王桂荣输 入约 100ml，实习生拔掉液体后报告老师， 事情发生后，一边安抚患者，一边叫儿科 主任、急诊科主任给患者进行了检查，解 释及一些处理。此事患者非常不满，还惊 动了院领导。经过一段时间的观察，化验 未发现引起身体明显不良反应，又经多次 赔礼道歉，大量解释工作，方取得了患者 及家属的谅解。 二：外渗 【 外渗 】 2012年 10月 3日，上午 9点左右，在抢救患者的 过程中，在右下肢踝关节处行静脉穿刺置管术，置管过程 顺利，输入药物有 NS20ml+盐酸多巴胺 300mg,+肾上腺素 针 1mg,泵入，泵速为 2ml/h， 5%GS500ml+乌司他丁针 10 万 u+10%KCL10ml+胰岛素针 4u,静点。输入顺利，下午 16时左右，发现穿刺部位皮肤肿胀、发白，面积约 3cm4cm，立即拔出留置针，抬高下肢，并给予硫酸镁 纱布湿热敷，效果差。 24小时后发现面积逐渐增大至 6cm7cm，且局部皮肤由苍白渐变为发红、发紫。经会 诊后，给予盐水清洗局部，百多邦涂擦，油纱布覆盖，绷 带包扎，定时换药。 改进措施： 1、输液时及时悬挂巡视单 ，更换液体时按照液体瓶上 名字核对呼叫。 2、输液前 询问病人叫什么名字。 3、 及时查看输液管路及输液部 位情况。 4、当日用药、明 日用药明确标示。 5、加强 实习生的带教监管，杜绝实 习生单独作业， 6、认真执 行 “ 三查八对 ” 三：血标本采集 【 血液凝固 】 2010年 10月 25日早晨，当事 人 XX为病人抽血，化验凝血四项和糖化血 红蛋白，白班护士 XX发现血液已凝固，给 病人解释后又重新穿刺抽血，给病人增加 了皮肉之痛，对当事人在该科护士会上给 予批评。 【 血液凝固 】 2011年 11月 29日早上 7点， 夜班无证护士 XX单独为 22床刘晓红抽凝血 四项标本时，因抽血时间长，血凝未及时 将血凝标本弃去，直接打入凝血四项试管 内，也未向带教老师汇报，带教老师 XX因 忙于其他工作，之后白班护士发现试管内 血液凝固，告知夜班护士 XX、 XX两个护士 一同进病房向患者解释致歉，得到患者谅 解，重新抽血、送检。 【 血液剂量错误 】 2011年 10月 29日早晨白 班护士 XX为病人抽血时，凝血四项应 1.8ml 血液，但是她却多抽了 1ml，故造成血液浪 费，又重新未病人穿刺，给病人造成了不 必要的痛苦。 改进措施： 1、加强无资质人员的带 教管理，带教老师要放 手不放眼。 2、加强年轻 新护士基本护理操作技 能训练，提高静脉穿刺 水平。 3、加强基本技能 操作理论知识学习，明 确各种操作的目的意义 。 4、加强工作责任心。 三：脱管 【 静脉留置针 】 2012年 10月 23日，上午 11点 25分 ，病人血压低，医嘱给予 ml盐酸多巴 胺针 mg静脉泵入，护士给予药物连接 后，点分左右，家属发现患者衣服潮湿 ，床单渗湿，立即呼叫护士查看，发现是留置针 肝素帽处药液外漏，立即给予更换肝素帽，重新 连接液体，并更换渗湿的床单和床褥，向患者及 家属解释，给予赔礼道歉。虽未造成严重后果， 但病人的药液浪费，影响治疗效果。 改进措施： 1、加强对输液病人的 巡视，特别对输液部位 的观察，及时发现问题 并处理。 2、留置针接 液体同时接两个以上针 头时注意保持针头之间 的距离，以免肝素帽漏 药。 3、做好告知义务 ，告知病人穿刺肢体减 少活动。 4、穿刺部位 固定要牢固。 【 尿管脱落 】 2012年 10月 7日日 14时 30分， 遵医嘱插尿管 ，当班护士 XX根据病人情况选择 16号尿管为病人插尿管，插管前未检查尿管气囊 是否漏气，插入尿管后气囊打入空气 12ml，并遵 医嘱给予留置 48小时，于 10月 9日 5点尿管自行脱 落，病人呼叫当班护士 XX到病房后发现导尿管气 囊已消失，并保留导尿 30小时 30分钟，发生后及 时报告当班医生积极采取措施，根据病情嘱其自 行排尿，并观察排尿的量、色、及排尿是否顺利 。 改进措施： 1、加强工作责任心，严格 规范操作流程。 2、加强留 置导尿操作流程学习。 3、 改变工作流程，有气囊内 注入气体改为灭菌用水。 4 、联系设备科，检查落实 该批尿管质量。 5、加强病 房巡视，做好留置尿管护 理。 四：跌倒 【 跌倒 】 2011年元月 6号 07点 55分，患者 曹志聪准备做高压氧治疗，病人坐在床边 自行站起跌倒，面部着暖气片划伤 1cm长伤 口，家属发现后，呼叫护士给予查看，处 理报告医生诊断为皮肤擦伤，测生命体征 平稳，严密观察。 改进措施： 1、制定防跌倒应急预 案和防范措施。 2、加 强护士风险防范意识。 3、 主动告知患者跌倒 、坠床风险及防范措施 并记录。 4、告知病人 有下床治疗时应陪同。 XX院 2012年 5、 6、 7 月护理不良事件分析 讨论记录 一、配换药（及时性、准确性） 1、 2012年 5月 25日 22床病人手术当 日有医嘱 5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛素 8u ivdrip ，换液体时责任护士发现没 有加药者签名，经询问才知道 Kcl 10ml 已加，胰岛素未加药。 2、 2012年 7月 14日 摆药时错把多西 紫杉醇摆成紫杉醇，查对时发现。 二、发放口服药（及时性、准确性） 1、 2012年 6月 20日 64床出院带药发给 34床病人。 三、输液（及时性、准确性、部位外渗） 1、 2012年 5月 13日 为病人输液时未挂巡视单 ，病人主观反映少输一瓶液体，值班护士 未做任何求证核实，就根据病人意见补输 一瓶，经核实确定病人确实多输了一瓶。 护士不考虑后果又去找病人及家属理论。 2、 2012年 6月 1日 输液过程中发生药 液外渗，面积 57cm无坏死。 3、 2012 年 7月 6日 7月 4日 57床王某医嘱 5%GNS250ml、欣维 2.0 ivdrip qd，值 班护士微机录入 5%GS250ml、欣维 2.0 ，打印输液单错误执行 2天， 7月 6日大 对医嘱时发现，及时纠正。 4、 2012年 7月 10日 24床病人医嘱甘露 醇 q6h， 9:00-15:00-21:00-3:00实际到 10:10分更换第二代液体时才给病人输 上。 5、 2012年 7月 20日 患者输液拔针后 ，发现还有一瓶液体 NS100ml+先舒 4.5）未输，患者未能得到及时治疗 。 6、张某常规输液 10%GS50ml+多索 茶碱 60mg未输即拔针，给病人家属 耐心解释后重新穿刺。 7、 2012年 7月 24日 1床病人换瓶， 实习护士错把第二日常规液体甘露醇 换上，患者家属发现，护士及时更换 当日液体， 20%甘露醇滴入约 3ml， 患者无不良反应。 1、 2012年 5月 10日 医嘱 VitB1、 B12 500vg im qd，责任护士从治疗单抄治 疗卡时错抄为低分子肝素 5000u IH，病 人怀疑以前并未打此针时才发现用错药 ，观察病人情况未述不适。 四、注射 五、手术准备及交接 1、 2012年 7月 5日 病人手术做完后 未及时计费，夜班统一计费时，因内 固定材料较多（三个），计费时少输 入一个 “0”，导致费用少计 10倍；第二 天查账时发现，立即补记了漏收金额 ，未造成不良影响。 六、查对医嘱 1、 2012年 6月 20日 一 病人医嘱为 0.9%NS250ml+头孢呋 辛 2.0 ivdrip q12h ，护 士处理医嘱为 0.9%NS250ml+头孢呋 辛 2.0 qd 七、管路护理 1、 2012年 6月 17日 产妇行剖宫产 术后第一天，大夫医嘱停导尿，下 午交接班时发现没拔尿管。 八、压疮 2012年 6月 20日 早交班发现病人背 部有水泡形成。 九、 质量检查 病房内多个病人自服口服药，询问发 现病人漏服次数较多、服药剂量与服 药医嘱有不符情况。 1、 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而 在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体 表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患 者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名， 查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法 查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后 果。 护理不良事件成因分析 2 、 执行医嘱不严格 表现在盲目的执行错误的医 嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时 凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更 改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格 ，包括未服药到口或给药时间拖后或提前 2小时 ，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏 做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结 果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3、 药品管理混乱 表现在几种药品混放， 毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药 混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与 内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未 放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件 发生。 4 、 不严格执行护理规章制度和护理技术操 作规程 表现在不按时巡视病房，观察病情 不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身 不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度 ，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违 反护理操作规程，如 护士 让家属给病人鼻 饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局部 组织坏死；洗胃操作不当造成胃穿孔；给 病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5 、护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺 乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对 病人不负责，工作时思想不集中；另外，护士由 于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗 目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时 判断和反应，出现一些不应发生的错误。 6、 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事 件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服 务要求高，精神高度紧张，思想压力大， 易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想 不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠， 与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发 生。 1 、 严格执行护理查对制度 (三查八对 ) 2 、 严格执行护理分级制度， 密切观察病情 变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏， 躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常 和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护 理人员疏忽大意而发生以外。 预防护理不良事件措施 3 、 加强各种药品管理， 注射药与口 服药，内用药与外用药分开放置，药 品瓶签与内装药品相符，药品定时检 查，使用时做好时间标记，远期先用 ，及时调整确保无过期，毒剧麻药专 柜上锁，严格交接班，做到帐物相符 。 4、 定时检查各种急救药品、物品，急 救设备， 严格交接，保证功能良好齐 全，使抢救顺利进行。 5 、 各项护理措施实施到位， 健康教育 达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥 疮的发生，降低护理风险。 6、 严格执行消毒隔离制度， 防止因护 理操作造成医源性感染。 7、 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传， 氧气应有 “烟火勿近 ”字样，保证病人安全。 8、 严格执行护理不良事件报告制度， 护士在工作中出现不良 事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改 措施，防止类似事件再次发生。 9、 提高护士综合素质， 包括医德、专业、技术、身体和心理 等各方面素质，是做好护理工作的保证。 10 、 学习相关护理法规， 了解护理工 作中潜在的法律问题，如自我护理的指 导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护 理文件等。了解病人和自己的权利，有 据可依，有法可循。 11、 护理人员积极调整心态，合理安 排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承 受各种压力的能力，以积极乐观的心态 做好护理工作。 你在护理工作中发生