抗生素的合理应用新 ppt课件

抗生素的合理应用 1 内 容 抗生素概述 抗生素在呼吸系统疾病的应用 特殊人群抗生素的应用 2 抗细菌药物的分类及作用特点 （一）按生物活性分类 1、抗革兰氏阳性球菌抗生素 2、抗革兰氏阴性杆菌抗生素 3、广谱抗生素 4、抗结核分支杆菌抗生素 5、抗厌氧菌抗生素 6、 内酰胺酶抑制剂等 3 抗细菌药物的分类及作用特点 （二）按化学结构分类 1、 内酰胺类抗生素 ： 青霉素类、头孢菌素类、头 霉素类、单环内酰胺类和非典型 内酰胺类抗生素等。 2、 氨基糖苷类 3、 喹诺酮类 4、 大环内酯类 5、 肽类抗生素 。 5、四环素类林可霉素类 6、磺胺类 /硝基呋喃类 7、抗结核分支杆菌类 4 青霉素类的特点 1、繁殖期杀菌剂 2、作用机制： 抑制细菌细胞壁的合 成， 人的细胞无细胞壁，对人类的毒副 反应小。 3、易引起变态反应 ，甚至可发生致死性 的过敏性休克； 4、易被 内酰胺酶所水解、灭活。 5 青霉素类的合理应用 1、 对静止期细菌几无抑制作用，一般 不宜与 抑菌剂合用 2、 用药前应常规做皮试 3、 时间依赖性杀菌剂 ， 其杀菌作用主要取决 于血与组织中药物浓度超过 MIC的时间，而与 药物峰浓度关系不大该组药物应用原则是缩 短用药间隔、减少每次用量、 使血药浓度在 24 h有 60时间超过 MIC 6 青霉素类的分类 青霉素和苄星青霉素 耐酶青霉素： 苯唑西林、氯唑西林、双 氯西林、氟氯西林 广谱青霉素：包括氨苄青霉素 （氨苄青 霉素和羟氨苄青霉素 、阿莫西林等 ）和 抗假单胞菌青霉素 （羧苄青霉素、氧哌 嗪青霉素或 哌拉西林 、替卡西林 、美洛 西林、阿洛西林 ） 7 青霉素和苄星青霉素 1、 窄谱 ： 革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和 致病螺旋体； 2、不耐酸、不耐酶，金黄色葡萄球菌和 表皮葡萄球菌对其高度耐药； 3、肾小管分泌排泄，丙磺舒、磺胺药、 阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄； 8 耐酶青霉素 1、耐酶、耐酸； 2、窄谱； 3、限用于产青霉素酶的金黄色葡萄球菌 和凝固酶阴性葡萄球菌感染； 4、组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西 林能渗入骨组织，但均难以透过血脑屏 障。 9 氨苄青霉素类 （ 1） 广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无 效 （ 2） 对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优 于青霉素，对梭状芽孢杆菌属、棒状杆 菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似 ，对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿 假单胞菌和脆弱类杆菌耐药 10 抗假单胞菌青霉素类 （ 1） 广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要 用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染 （ 2） 抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素呋苄青霉素 替卡西林羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠 盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症 （ 3）替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可 达血药浓度的 30 50 （ 4）氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单 胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用 11 头孢菌素类的特点及合理应用 1、 头孢菌素类为 杀菌剂 2、 抑制细菌细胞壁合成 3、 按其发明年代的先后和抗菌性能的不 同而 分为一、二、三、 四代 4、 头孢菌素对 内酰胺酶稳定性比青 霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用 也比青霉素类强 12 临床常用的头孢菌素类 第一代 ：头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头 孢拉定、头孢硫脒。 第二代： 头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头 孢尼西、头孢雷特。 第三代： 头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头 孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头 孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑。 第四代： 头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定。 13 第一代头孢菌素的特点 1、 对 G+ 菌抗菌作用优于第二代与第三代 头孢菌素。 2、 抗阴性杆菌作用较弱。 3、 对绿脓杆菌与厌氧菌无效。 4、某些一代品种有 不同程度的肾毒性 。 14 第二代头孢菌素的特点 1、 第二代头孢菌素的 抗菌谱 较第一代有 所 扩大 ,抗阴性杆菌活性加强 2、对 G+ 菌 稍逊于第一代头孢菌素，而比 三代头孢菌素强 3、对厌氧菌有一定作用 5、对绿脓杆菌无效 6、 肾毒性比一代头孢菌素低 15 三代头孢菌素特点 1、 广谱抗菌谱 ， 有强大抗阴性杆菌作用 ，明显超过一代与二代头菌素 2、对 革兰氏阳性球菌作用不如一代和某 些二代头孢菌素 3、 对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度抗菌 作用 4、体内分布较广，组织通透性较好 16 第四代头孢菌素 1、 抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对 G+ 菌的杀菌活性明显地强于第三代头孢菌 素 2、 对 内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳 定 3、对厌氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（ MRSA） 的作用仍不理想 17 一四代头孢抗菌活性比较 头孢分类 抗菌活性 对 G 菌 对 G 菌 第一代 第二代 第三代 第四代 18 一四代头孢酶稳定性的比较 头孢分类 对 内酰胺酶的稳定性 金葡菌 G 杆菌 第一代 第二代 第三代 第四代 19 头孢菌素类的不良反应 1、 变态反应 ： 2、 胃肠道反应， VimB族和 K族缺乏，凝血 功能障碍 3、肝毒性：使 ALT、 ALP、 BIL升高，较轻 ，停药后多数可恢复正常 4、肾毒性：偶见蛋白尿和 BUN、 Cr升高； 5、造血系统毒性 6、 “醉酒样 ”反应 20 头孢菌素类药物的注意事项 1、 防止过敏反应： 与青霉素类药物有交叉过 敏现象 （ 10左右），对头菌素过敏者中 90 对青霉素过敏；对青霉素过敏者中 5 10 对头孢菌素过敏。因此， 用药前应作皮试，对 青霉素过敏者应慎用 2、可能引起 二重感染 ，用药期间出现腹泻， 考虑伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予 相应的治疗。 3、注射溶液要现配现用，不能与 NaHCO3等碱 性液体混装在一个容器内 21 单环类 内酰胺抗生素 氨曲南（君刻单） 抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很 强的抗菌活性， 对于病原菌未明的严重感染， 不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联 合应用，不宜单独用作肺炎的经验疗法 不良反应少而轻微 ，无出血反应、无神经系 统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢 菌素类药物无交叉过敏反应， 二重感染发生率 明显地低于第二四代头孢菌素 22 碳青霉烯类 亚胺培南西司他丁钠 (伊米配能 /西司他丁钠， 泰 能 ） 抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定 主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是 免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者 与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应， 对 内酰胺类药物过敏者慎用 老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或伴有其 他可诱发癫痫因素的患者慎用 .肾功能减退，应调整 剂量 23 内酰胺酶抑制剂 许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药， 主要是细菌产生的 -内酰胺酶使上述抗生素 水解失活 。 目前已有克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂 与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西 林等制成合剂，可保护 -内酰胺类抗生素免 受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感 内 酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌引起的 感染 24 喹诺酮类药物 1、化学合成抗菌药 2、抑制细菌的 DNA旋转酶，使 DNA不能控制 mRNA 和蛋白质的合成。 属于杀菌剂 。 3、分三代 第一代 ：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多，已 少用。 第二代 ：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效， 用于肠道和泌尿道感染的治疗。主要有吡哌酸 第三代 ：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度 高； 消除半减期长；每日仅需给药 1 2次，使用 方便， 尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强， 对结核 杆菌具有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药物 。 25 第三代 抗菌谱增大，对革兰阴性菌作用增强，对革 兰阳性菌也有抗菌作用。 包括诺氟沙星 (氟哌酸 )、环丙沙星、氧氟沙 星、左氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美 沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等。 临床上可用于各种感染的治疗。 26 喹诺酮类药物 不宜用于孕妇、哺乳期妇女 、儿童 （ 18岁以 下） 不宜应用 于既往有中枢神经系统疾病患者，尤 其是 有癫痫史 的患者 避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药 (法华令 ) 等药物同时应用 不宜与阿的平和 H2受体阻滞剂合用 不宜与制酸剂同时应用 ，不宜与含镁和铝盐 的抗酸剂和非皮质激素类抗炎剂合用 27 喹诺酮类的不良反应 胃肠道反应 中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱 发癫痫 变态反应 光敏反应：用药期间应避免皮肤直接暴 露在阳光下照射。 影响软骨发育 一过性 WBC减少， ALT、 BUN、 Cr升高等。 28 大环内酯类抗生素 1、 作用机理：作用于细菌细胞核糖体 50S亚单位，阻碍 细菌蛋白质的合成 2、 快效抑菌剂，抗菌谱窄 ，但比青霉素略广， 主要为 G+ 菌，对 G-菌作用较差， 易形成耐药性 3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首 选药物 4、不良反应： (1)肝毒性 主要表现为胆汁淤积、肝 酶升高等，一般停药后可恢复。 (2)局部刺激 不宜肌 内注射，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀 (0 1 )，滴入速度不宜过快。 (3)胃肠道反应（ 4）可抑制 茶碱的代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡 29 氨基糖苷类抗生素 抗菌机理：主要为通过阻止 mRNA与核糖 体的结合，阻断敏感菌蛋白质的合成 抗菌谱主要 G-菌， 对多数需氧 G-杆菌和少 数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性，部 分品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属 也有较好的抗菌活性 剂量或浓度依赖型抗感染药物 ， 杀菌作 用与药物的峰浓度有关， 具有首次接触 效应和抗生素的后效应 ，可每日给药 1 次 30 氨基糖苷类抗生素 变态反应发生率较低：用药前不必常规作皮 试（链霉素除外） 与 内酰胺类抗生素联合应用常常获得协同 作用： 青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞 壁，使氨基糖苷类易于进入细菌体内，与核 糖体结合而发挥其抗菌作用 耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用， 能通过血脑屏障，易透过胎盘， 不宜用于老 年人、婴幼儿和孕妇 31 氨基糖苷类抗生素 与强利尿药 (如呋塞米等 )联用可加强耳毒性 。 与其他有耳毒性的药物 (如红霉素等 )联合应 用，耳中毒的可能加强。 与头孢菌素类第 1-2代联合应用，可致肾毒性 加强。右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性。 本类药物与碱性药 (如碳酸氢钠、氨茶碱等 ) 联合应用，抗菌效能可增强，但同时毒性也 相应增强，必须慎重。 耐药菌株已有明显增多。 32 肽类抗生素的特点及合理应用 糖肽类抗生素被认为是 治疗 MRSA感染 的唯一有 肯定疗效的抗感染药物 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多属于 多肽类抗生素 属于 杀菌剂，抗菌谱窄、抗菌作用强 ，临床疗 效确切，但 肾毒性明显 。因此临床上一般不作 为首选药物，只有当敏感菌引起严重感染，特 别是对其他药物耐药时才考虑应用 33 细菌感染趋势与抗生素应用 病原体种属增加 新病原体：衣原体、 军团菌、卡氏肺孢子虫等 条件致病菌，特别是非发酵菌群，已成 为下呼吸道的重要病原菌 ，如铜绿假单 孢菌 (假单孢菌属 )、不动杆菌 (不动杆菌 属 )、粪产碱杆菌 (产碱杆菌属 )、嗜麦芽 窄食单孢菌 (黄单孢菌属 )；脑膜败血黄 色杆菌 (黄色杆菌属 ) 34 细菌感染趋势与抗生素应用 病原体分布的变迁 随着时间的推移，重要致病菌亦在 变化，如 60年代以 G 球菌为主， 70年代 以肠杆菌科为主， 80年代条件致病菌上 升为主要致病菌，进入 90年代 G 菌又重 新成为主要致病菌，其次还有支原体、 衣原体、军团菌、球孢子菌也占致病菌 的一定地位。 35 细菌感染趋势与抗生素应用 耐药菌株不断出现 耐青霉素肺炎链球菌 (PRSP) 耐甲氧西林金葡菌 (MRSA， ORSA) 耐万古霉素金葡菌（ VRSA） 耐万古霉素肠球菌 (VRE) 36 细菌感染趋势与抗生素应用 细菌生物被膜 (BF)给治疗带来的困难 BF是细菌为适应自然环境而形成的 ，是一种生存策略和保护机理。它导致 难治性感染的机理为： 抗菌药物渗透 障碍、被吸附、或被膜中细菌分裂迟缓 、对药物不敏感。 逃避机体的免疫作 用，激活中性粒细胞能力下降，阻碍吞 噬作用。 易反复发作，成为再发根源 37 细菌感染趋势与抗生素应用 超广谱 内酰胺酶 (ESBLs) ： ESBLs指质 粒介导的能水解甲氧亚氨基 内酰胺类 噻肟、他啶、氨曲南的 内酰胺酶，但能 被克拉维酸抑制，目前它呈全球性扩散 ，而且蔓延很快，迅速遍及全球，其危 害性很大，因为： 常是院内感染暴发 的原因； 在菌株间或菌属间传递，携 带 ESBLs基因的耐药质粒可长时间存在， 可再次暴发感染。 38 细菌感染趋势与抗生素应用 细菌 L型 L型是因细菌变异而产生的细胞壁缺陷型 。往往常规培养不能生长而造成漏诊。不仅在 人体内恢复为具有致病力的母菌，其本身目前 也认为具有一定的致病性。细胞 L型对抗生素 的敏感性与母菌不同，且可逃脱机体免疫力的 攻击。缺壁菌的细胞膜可增厚，是一种值得注 意的耐药类型，成为难治与慢性化的原因。 39 抗生素临床应用的基本原则 正确选药 尽早确立病原学诊断 (主要为细菌 学 )，测定细菌药物敏感试验是正确选用抗 菌药物的先决条件。 应熟悉抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、临床药 理、适应证及可能产生的不良反应，结合患者 具体情况合理用药，尤其应注意对新生儿、老 年人、孕妇、肝肾功能障碍、免疫功能缺陷、 院内外感染、原发基础疾病等患者的用药。 40 抗生素临床应用的基本原则 经验性治疗 在病原菌分离出来之前， 或药敏试验获结果前，先根据临床诊断 考虑最可能的病原菌，进行经验性治疗 。下列情况必须尽快治疗： 感染直接 威胁生命时； 如果治疗获得培养结果 后再进行治疗，那么本来威胁不大的感 染加剧； 致病菌可预测到，即使治疗 失败，所引起的危险性不大。 41 抗生素临床应用的基本原则 特定性治疗 当感染类型已确定，病原 菌获得阳性结果，药物试验已获结果， 即可选择抗菌药物进行特定性治疗。 尽量应用窄谱抗生素，但如果病情严重 ，或混合感染，则应采用联合抗菌治疗 若按标准治疗方案失败时，则须进一步 研究病因，对不常见的病原学需寻找不 同的特殊治疗 42 抗生素的配伍 出现严重感染时，要选用两种抗生素联合应用 ，但不是品种越多越好。 注意繁殖期杀菌剂 ( 内酰胺类、万古霉素 ) 与静止期杀菌剂 (氨基糖苷类、喹诺酮类 )有协 同作用 静止期杀菌剂与快速抑菌剂 (氯霉素、林可霉 素、大环内脂类 )有累加作用， 但注意不要联合使用快速抑菌剂和繁殖期杀菌 剂，因前者阻止细菌进入繁殖期，后者则无从 发挥作用。 43 抗生素后效应 (PAE) PAE在体外指抗菌药物全部清除后细菌恢复对 数生长的延迟时间 一般而言， 各种抗菌药物对革兰阳性球菌都有 不同程度的 PAE， 但只有氨基糖苷类和喹诺酮 类对革兰阴性杆菌有比较满意的 PAE， 碳青霉 烯类及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等 程度的 PAE， 而青霉素类及第一二三代头孢菌 素则没有。 抗生菌的使用间隔除要考虑其半衰期外，还应 考虑有无 PAE及其长短。 44 肝功能不全抗菌素的应用 许多抗生素主要在肝脏内进行代谢 肝病时药物的体内代谢过程受到影响 而抗生素本身可引起各种肝损害 45 肝功能不全抗菌素的应用 根据药物代谢途径将抗感染药物分为 3类： 1、 主要由肝脏清除的抗感染药物： 如氯霉素 、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物 、异烟肼、两性霉素 B、 四环素类、磺胺药、 酮康唑、米康唑等。这类肝功能减退时药物 清除或代谢产物形成减少，导致毒性反应发 生，肝病时宜避免应用。 46 肝功能不全抗菌素的应用 2、 经肝、肾两种途径清除的抗感染药物 ：如 脲基青霉素类中的美洛西林、阿洛西林和派拉 西林及头孢霉素中的头孢哌酮、头孢三嗪、头 孢噻肟。这类肝、肾功能均受损时，血药浓度 明显升高，严重肝病时应减量应用 3、 经肾排泄的抗感染药物： 如氨基糖苷类、 大部分青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉 素、多粘菌素等。这类肝功能减退时不需调整 剂量 47 肾功不全时抗菌药物的应用 首次给药剂量可按常规，不必调整 经肾脏排泄的药物，首剂以后的给药方法有 3种： 给予常规维持剂量，延长给药间隔时间； 减少给 药剂量，间隔时间如常； 上述 与 方法结合起 来 根据肌酐清除率调整剂量。 3个变量为年龄、体重和 性别。计算公式为 Cookcroft-Gault公式 男性： 体重（ Kg） （ 140-岁数） 72 血清肌酐（ mg/dl） 女性： 上述 0.85 48 肾功不全时抗菌药物的应用 肾功能不全者宜选用主要经肝胆系统排 泄、或虽经肾排泄却无明显肾毒性的抗 菌药 剂量基本不变 ： 红霉素、氨苄西林、阿 莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西 林、林可霉素 、头孢三嗪、头孢哌酮、 氯霉素、利福平、异烟肼、乙胺丁醇、 环丙沙星 、甲硝唑 、两性霉素 B、 酮康 唑 49 肾功不全时抗菌药物的应用 剂量需适当调整 青霉素 、阿洛西林、头孢噻吩、头孢氨 苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢噻肟、 头孢孟多、头孢西丁、拉氧头孢、氨曲 南、亚胺培南、复方新诺明、氧氟沙星 、依诺沙星 50 肾功不全时抗菌药物的应用 剂量必需减少或不宜使用 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素 、多粘菌霉素、氟胞嘧啶、四环素类、 呋喃妥因 51 老年人抗生素的应用 由于老年人免疫功能减退，人体寄殖细 菌增多，因而发生感染的机会增多，感 染一旦发生，其发展多较迅速，病情可 急剧恶化，严重者可危及生命，故应 尽 早、准确、合理地选用抗生素，及时控 制感染一般主张联合用药 应尽可能使用杀菌剂，常用 内酰胺类 52 老年人抗生素的应用 适当减少使用口服抗生素 老年人由于 胃动力减弱，胃酸减少，胃排空及吸收 功能差，胃部反应多，因此，宜选择非 口服 (包括肌肉注射或静脉滴注 )的抗生 素，可减少胃肠道不良反应，提高生物 利用度。 53 老年人抗生素的应用 避免大剂量、长时间使用抗生素 :老年人 常有血清肌酐清除率下降或伴有低蛋白 血症，使用蛋白结合率高的抗生素时， 易致游离药物浓度增高，出现毒性反应 ，因此，应根据情况监测血药浓度 54 老年人抗生素的应用 联合用药多，不良反应发生率高 老年 肺部感染患者常因有复合感染或耐药菌 感染，需多种抗生素联合应用，往往导 致肝肾功能损害加重。如氨基糖苷类与 万古霉素联合应用另外，喹诺酮类、 大环内酯类与茶碱类一起使用时，可导 致茶碱蓄积，加重毒性反应。 55 老年人抗生素的应用 慎用氨基糖苷类抗生素均有肾毒性 ，因老年人 肾功能处于临界水平，药物促使其发生尿毒症 。老年人常有不同程度肝肾功能损害，选择经 肝脏代谢和肾脏排泄的抗生素时应慎重，并相 应调整剂量，如氨基糖苷类、糖肽类、第一代 头孢菌素。氟喹诺酮类经肾排泄，有一定的肾 毒性，且对骨关节和中枢神经系统的影响，对 70岁以上的老人需谨慎、减量使用。 56 老年人抗生素的应用 注意肝损害 老年人由于肝脏酶活力下 降，药物在体内积蓄往往比青壮年人多 大环内酯类、氯霉素，利福平、异烟肼 、两性霉素 B、 四环素类、磺胺类、酮康 唑、咪康唑、氟康唑等对肝脏有一定的 损害，长时间使用时应注意调整剂量， 并均应严密监测肝功能，必要时更换其 它不损肝的抗感染药物。 57 老年人抗生素的应用 注意不良反应 老年人应用抗感染药物时易产 生不良反应，且其临床表现往往不易被发现， 如耳聋、神经系统表现等 防止二重感染 老年人机体免疫功能不全，基 础病变多，加上抗感染药物的应用易发生二重 感染 注意药物之间的相互作用 老年人多同时患有 多种疾病，需要同时应用多种药物治疗。认识 和避免药物之间相互作用 58 孕 妇 FDA建立了一个评定抗生素在孕妇中使用 安全性的药物种类系统。 没有抗生素被列为 A类 (对胎儿无损害 )。 青霉素、包括与 内酰胺酶抑制剂合用 的药物 克拉维酸、舒巴坦 (sulbactam) 、 他唑巴坦 (tazobactam)、 头孢菌素和 氨曲南、红霉素、阿奇霉素、氯林可霉 素被列为 B类 (无证据对人胎儿有损害 )。 59 孕 妇 喹诺酮类、四环素类和氨基糖甙类不可 应用于孕妇， 除非没有更安全有效的药 物可以替代来控制感染。 磺胺类药物不能用于妊娠后期的妇女 ， 因其可引起高胆红素血症和核黄疸。 60 抗菌药物投药间隔的新观点 近来有关抗菌药物后效应（ PAE） 的研 究结果表明，用药间隔时间除考虑半衰期（ 应包括血浆与组织半衰期）外尚应取决与 PAE的有无时间长短。 抗生素分为两类： 一类称为 “时间依赖性 ”，另一类称为 “浓度依赖性 ”。 61 时间依赖性抗生素 此组抗生素 PAE短或无，该组药物大约在 4 5 倍最低抑菌浓度 (MIC)时杀菌率达到饱和， 提 高血药浓度并不能增加抗菌活性， 而低于 MIC 时细菌即恢复快速生长， 其杀菌作用主要取决 于血与组织中药物浓度超过 MIC的时间，而与 药物峰浓度关系不大该组药物应用原则是缩 短用药间隔、减少每次用量、 使血药浓度在 24 h有 60时间超过 MIC 该组药物包括 内酰 胺类、单环类。 62 浓度依赖性抗生素 氨基糖苷类及喹诺酮类抗生素。 有较强的 PAE, 杀菌作用主要取决于血药峰浓 度的高低，峰浓度越高，杀菌所需时间越短， 而低浓度较易诱发细菌产生耐药性。 应用原则是将 剂量集中使用，将间隔时间延长 氨基糖苷类抗生素日剂量单次给药较多次用药 相比，药效增加或不变，耳肾毒性减少 . 喹诺酮类抗生素的毒性与其血药浓度呈正相关 ，单次给药可能增加不良反应，因此，除半衰 期很长的药物外，尚不提倡日剂量 1次给药。 63 合理的治疗方案 抗生素应用后应在 72小时后评定效果，如无特 殊理由，不应频繁变动，若临床反应与实验室 报告不符，应以临床为主 防止不良反应 原因有： 不适当地增大剂量 或增加给药次数， 不适当地联合用药，如氨 基糖苷类和头孢菌素类联合往往可导致肾毒性 增强等。 不合理的给药方法，如氨基糖苷类 药物若进入血流过快，可产生严重的不良反应 ，因此，这类药物不可直接静推，以免产生不 良后果。 防止过敏反应 64 序 贯 疗 法 静脉应用抗生素病人病情改善后改口服 给药的治疗方法。常用的抗生素是 内酰胺 类和喹诺酮类抗生素。序贯疗法主要用于 CAP的治疗，静脉应用一般不超过 5天，改口 服序贯疗法。可以降低住院费用和天数。 65 小 结 高龄、肾功能减退患者应尽量避免使用 具有明显肾毒性的药物，如氨基糖苷类 、糖肽类