抗菌药物滥用及危害ppt课件

抗菌药物的合理应用 1 抗菌药物滥用及危害 o 农业方面滥用 o 医疗方面滥用 o 细菌耐药： MRSA、 NDM-1、 超级细菌 o 人体损害 o 社会危害 2 抗菌药物应用案例 合理？ o 普通感冒 口服 阿莫西林胶囊 o 扁桃体炎 静脉 头孢哌酮 /舒巴坦 qd 或 青霉素 G钠 960万单位 qd o 82岁女性，患肾盂肾炎，肌酐 332umol/L 静脉 阿米卡星 0.6 g qd o 化脓性胆囊炎 静脉 氨苄西林头孢他啶 o 甲状腺腺瘤手术 静脉 氨曲南加替沙星 术前 3天至术后 6天 3 内 容 o 抗菌药物合理应用的理论基础 u 常用抗菌药物的抗菌作用、适应症及注意事项 u 抗菌药物的作用分类 u 抗菌药物的作用部位及机制 o 抗菌药物 治疗性应用 的基本原则 o 抗菌药物 预防性应用 的基本原则 o 特殊病理、生理状况下 抗菌药物 应用的基本原则 o 抗菌药物联合应用的基本原则及有效方式 o 抗菌药物临床合理应用的管理和评价 4 常用抗菌药物的分类 o 抗生素 u 内酰胺类 ：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头霉素类 、单环菌素类、氧头孢烯类、含 内酰胺酶抑制剂复方制剂 u 大环内酯类、林可霉素类 u 氨基糖苷类 u 四环素类、氯霉素类、利福霉素类 u 糖肽类及其他 o 合成抗菌药 ： 氟喹诺酮类、磺胺类、 硝基咪唑类 5 内酰胺类抗菌药物作用特点 o 为杀菌剂 o 对人体毒性低 o 属于时间依赖性抗菌药物 o 消除半衰期均短（除头孢曲松），需一日多 次给药， TMIC应占给药间隔时间的 40%-50% 以上。 6 青霉素类抗菌谱及适应症 o 天然青霉素类 主要适用于链球菌属和阳性杆菌所致感染 青霉素 G、青霉素 V、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、 o 耐青霉素酶青霉素 主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌属（甲氧西 林耐药者除外）感染 苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林 o 广谱青霉素类 (氨基类 ) 主要适用于 G+菌、部分 G-杆菌所致感染 氨苄西林 (肠球菌感染首选 ) 、阿莫西林 o 抗铜绿假单胞菌青霉素类 (酰脲类 )主要适用于肠杆菌科、 铜绿假单胞菌等 G-杆菌 所致感染 哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林 7 青霉素类临床使用注意事项 o 无论采用 何种给药途径 ，用药前必须询问有无过敏性史 ，并须先做青霉素 皮肤试验 。皮试阳性禁用 o 过敏性休克一旦发生，必须立即停药，并就地抢救，并 立即给病人注射 肾上腺素 ，并给予吸氧、应用升压药、 糖皮质激素等抗休克治疗。 o 大剂量应用可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷 等 CNS反应 （青霉素脑病）。 o 不用于鞘内注射， 钾盐不可快速静脉注射。 o 本类药物在碱性溶液中易失活。 8 头孢菌素类抗菌谱及适应症 o 头孢菌素： 分为四代 o 第一代头孢菌素 主要作用葡萄球菌属、链球菌属、 G+杆菌 注射剂 ： 头孢唑林 (外科预防用药 )、头孢噻吩、头孢拉定、头孢替唑 口服制剂 ：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄 o 第二代头孢菌素 对 G+球菌的活性与第一代相仿或略差， 对部分 G-杆菌较第一代强 注射剂 ：头孢呋辛、头孢替安 口服制剂 ：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯 9 头孢菌素类抗菌谱及适应症 o 第三代头孢菌素 对肠杆菌科细菌具有强大抗菌作用 , 对阳性菌作用不如一代，用于敏感菌所致的严重感染 头孢他啶和头孢哌酮 除肠杆菌科细菌感染外，对 铜绿假单 胞菌 所致各种感染亦具明显疗效 腹腔、盆腔感染时，需合用硝基咪唑类抗厌氧菌药 近年来革兰氏阴性杆菌产 ESBLs(质粒介导 )和 AmpC酶 (染色体介 导 )增多， 三代头孢菌素不宜用于上述产酶株感染 注射品种 ：头孢噻肟、 头孢曲松 、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟 口服品种 ：头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢特伦酯、头孢地尼 10 头孢菌素类抗菌谱及适应症 o 第四代头孢菌素 对 肠杆菌科细菌 作用与第三代头孢菌素大致相仿，由于对 染色体介导 的 AmpC酶稳定 ，对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等 非发酵 糖类菌株 作用优于第三代头孢菌素 对 铜绿假单胞菌 的作用与头孢他啶相仿 对 金葡菌、肺炎链球菌 等的作用较第三代头孢菌素略强 常用品种 ：头孢吡肟、头孢匹罗 适应症：多重耐药革兰氏阴性杆菌 (包括 AmpC酶 )所致 院内感染 和 免 疫缺陷感染 ，不宜用于产 ESBLs株所致感染。 11 头孢菌素类抗菌谱及适应症 o 所有头孢菌素类对下列细菌作用较差 甲氧西林耐药葡萄球菌（ MRSA） 肠球菌属 故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。 12 头孢菌素各代作用特点 头孢 菌素 抗菌谱及活性 对 内酰胺酶稳 定性 过敏反应、肾 毒性 一代 对 G+菌强于二、三代，对 G- 菌作用差，对厌氧菌无效 对 G+菌产生的酶稳 定，对 G-菌产生的 酶不稳定 皮疹发生率高、 有一定肾毒性 二代 对 G+菌作用与一代相似，对 G-菌作用强于一代，对厌氧 菌有一定作用 对 G-菌产生的酶稳 定性强于一代 肾毒性比一代低 三代 对 G-杆菌作用明显强于一二 代，对 G+菌作用不如一二代 ，对铜绿假单胞菌、厌氧菌 有一定作用 对 G-菌产生的酶高 度稳定 肾毒性基本无 四代 对 G-杆菌作用强于三代，对 部分 G+菌作用增强 对 G-菌产生的 AmpC 酶稳定 肾毒性基本无 13 头孢菌素类临床使用注意事项 o 禁用于 对头孢菌素类过敏史、有青霉素过敏性休克史的患者。 o 用药前询问患者有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的 过 敏史 ，有药物过敏史者，应 谨慎使用 。 o 多数药主要经肾脏排泄，中度以上 肾功能不全 患者应根据肾功 能适当 调整剂量 。 o 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用，可能 加重肾毒性 ， 应注意监测肾功能。 o 头孢哌酮 可致 低凝血酶原血症或出血 ，维生素 K可预防出血； 本药亦可引起 双硫伦样反应 ，用药期间及治疗结束后 72小时 内应 避免摄入含酒精饮料 。 14 其他 内酰胺类 碳青霉烯类 o 抗菌谱广，对各种革兰 阳性球菌 、革兰 阴性杆菌 （包括铜绿 假单胞菌）、多数 厌氧菌 具强大抗菌活性， o 适用于革兰 阴性杆菌重症感染、医院感染、脆弱拟杆菌合并 的混合 感染 o 对多数 内酰胺酶高度稳定 o 对 甲氧西林耐药葡萄球菌 和 嗜麦芽窄食单胞菌 等 抗菌作用差 o 常用品种 ：亚胺培南 /西司他丁 (不适用 CNS感染 )、美罗培 南、帊尼培南 /倍他米隆、 厄他培南、法罗培南 15 碳青霉烯类 临床使用 注意事项 o 禁用 于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。 o 不宜用于 治疗轻症感染，更不可作为预防用药。 o 亚胺培南 /西司他丁可 致 严重中枢神经系统反应， 多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者、肾功能 减退患者未减量用药者，因此 原有癫痫 等中枢神经系 统疾病患者避免应用。 o 肾功能不全者、老年患者应用本类药物时应根据肾功 能减退程度 减量用药 。 16 其他 内酰胺类 头霉素类 o 抗菌谱及抗菌活性：同 第二三代头孢菌素 o 最突出特点： 抗厌氧菌作用 强于所有头孢菌素 ，对 多数 内酰胺酶包括 ESBLs稳定 o 常用药物 ：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺 o 适用于需氧菌和厌氧菌所致的 混合感染 17 其他 内酰胺类 单环类及氧头孢烯类 o 单环类 u 抗菌谱窄 ，对 革兰阴性杆菌 包括铜绿假单胞菌有较强抗 菌作用，对革兰阳性球菌、厌氧菌无作用 u 常用药物：氨曲南 o 氧头孢烯类 u 抗菌谱广，抗菌谱及抗菌活性同 第三代头孢菌素，对厌 氧菌有较好作用 u 常用药物：拉氧头孢、氟氧头孢 u 适用于肠杆菌科细菌和厌氧菌感染 18 内酰胺类 / 内酰胺酶抑制剂 复方制剂 o 临床常用品种 ： u 氨苄西林 /舒巴坦、阿莫西林 /克拉维酸、替卡西林 /克拉维酸、哌 拉西林 /三唑巴坦 u 头孢哌酮 /舒巴坦 o 适应症： u 用于因 产 内酰胺酶 而耐药的细菌感染 u 但 不推荐 用于对复方制剂中 抗生素敏感 的细菌感染、 非产 内酰胺 酶的耐药菌 感染。 u 重症感染静脉给药，轻症感染或经静脉给药后病情好转者口服给 药 19 含酶复方 内酰胺类 临床使用注意事项 o 用前 询问药物过敏史并进行青霉素皮试 ，对青霉素类过敏者 或皮试阳性患者禁用。 o 有头孢菌素或舒巴坦过敏史者 禁用 头孢哌酮 /舒巴坦。有青霉 素类过敏史的患者确有应用指征时，严密观察下慎用，但有 青霉素过敏性 休克史 的患者， 不可选用 头孢哌酮 /舒巴坦。 o 如发生过敏反应，立即停药；发生过敏性休克，应就地抢救 ，给予吸氧及注射肾上腺素、糖皮质激素等 抗休克治疗 。 o 中度以上 肾功能不全患者 使用本类药物时应根据肾功能减退 程度调整剂量。 o 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿。 20 氨基糖苷类抗菌谱及适应症 o 对 肠杆菌科 细菌具有强大杀菌作用，部分品种对 铜绿假单胞 菌 、 葡萄球菌属 细菌有良好抗菌作用，对化脓性、溶血性链 球菌基本 无作用 o 链霉素 对葡萄球菌作用差，对 结核分枝杆菌有强大作用，用 于结核病 。 o 庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、异帕米星、依 替米星对肠杆菌科和 铜绿假单胞菌 等革兰阴性杆菌具强大 抗菌活性，对 葡萄球菌属 有良好作用 u 用于中重度肠杆菌科、铜绿假单胞菌感染 u 联合用于 葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌所致严重感染 21 氨基糖苷类抗菌谱及适应症 o 异帕米星 ，对革兰阴性杆作用包括 铜绿假单胞菌 比阿米 卡星略优，对甲氧西林敏感葡萄球菌作用优于阿米卡星 ，耳、肾毒性较低。 o 依替米星 ，对革兰阴性杆作用包括 铜绿假单胞菌 比阿米 卡星略差，对甲氧西林敏感葡萄球菌作用稍强，耳、肾 毒性较低。 u 用于中重度肠杆菌科、铜绿假单胞菌感染 u 联合用于 葡萄球菌、肠球菌严重感染 22 氨基糖苷类抗菌谱及适应症 o 新霉素与巴龙霉素 ，抗菌谱与卡那霉素相似，毒 性较大，仅供 口服或局部应用 者， 新霉素 结肠 手术前准备或局部用，巴龙霉素用于阿米巴原 虫和隐孢子虫感染。 o 大观霉素 用于单纯性淋病的治疗 o 所有氨基糖苷类药物对 肺炎链球菌、溶血性链球 菌的抗菌作用均差 23 氨基糖苷类临床使用注意事项 o 均具 肾毒性 、 耳毒性（耳蜗、前庭） 和 神经肌肉阻滞 作用，因此 用药期间应监测肾功能、听力及前庭功能、神经肌肉阻滞症状。 一旦出现先兆，须及时停药。 o 由于抗菌谱和其毒性反应，不宜用于上、下呼吸道细菌性感染和 单纯性上、下尿路感染的治疗。 o 肾功能减退 患者，需根据其肾功能减退程度 减量给药 ，并应进行 血药浓度监测。 o 新生儿、婴幼儿、老年、妊娠期、哺乳期患者应尽量 避免使用 本 类药物 o 本类药物 不宜与 其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂 或强利尿剂合用。 24 大环内酯类 抗菌谱及适应症 o 老大环内酯类 主要作用于革兰氏阳性菌，作为青 霉素类 过敏患者的替代药物 常用品种 ：红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、螺旋 霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素 o 新大环内酯类 ：对革兰氏阳性菌，流感嗜血杆菌， 肺炎支原体或衣原体、军团菌等 非典型病原体 的抗 菌活性增强 常用品种 ：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 25 大环内酯类 临床使用注意事项 o 红霉素及克拉霉素禁止与 特非那丁 合用，以免引 起 心脏 不良反应。 o 肝功能损害 患者，需适当减量并定期复查肝功能 。 o 肝病患者和妊娠期患者 不宜应用 红霉素酯化物。 o 乳糖酸红霉素 粉针剂 使用时必须首先以注射用水 完全溶解，加入生理盐水或 5%葡萄糖溶液中，药 物浓度不宜超过 0.1 0.5，缓慢静脉滴注。 26 林可霉素类抗菌谱及适应症 o 包括林可霉素、克林霉素 o 主要作用于 革兰阳性球菌 ，克林霉素的体外抗菌活性 强于 林 可霉素，对 厌氧菌 有较好抗菌活性，在 骨组织浓度高 。 o 林可霉素适用于 敏感肺炎链球菌、溶血性链球菌（肠球菌属 除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。 p 克林霉素适用于： 厌氧菌 、肺炎链球菌、溶血性 链球菌 及敏 感 金葡菌 所致的下呼吸道、骨髓、皮肤软组织感染；并常与其 他抗菌药物联合用于 腹腔感染及盆腔感染。 27 林可霉素类临床使用注意事项 o 本类药物有 神经肌肉阻滞 作用，应避免与其他神 经肌肉阻滞剂合用，应注意 假膜性肠炎 的发生。 o 本类药物不推荐用于新生儿。 o 妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用 药期间应暂停哺乳。 o 肝功能损害 的患者确有应用指征时宜减量应用。 o 静脉制剂对血管有刺激性，应 缓慢滴注 ，不可静 脉推注。 28 四环素类抗菌谱及适应症 o 常用品种 ：四环素、金霉素、土霉素， 半合成四环 素类 有多西环素、美他环素和米诺环素。 o 抗菌谱 ： 广谱 ，对 革兰阳性、阴性菌、 立克次体、 衣原体、支原体、螺旋体、布鲁菌、霍乱菌、鼠疫 菌均有效， 但常见病原菌对本类药物普遍耐药 。 o 适应症 ：立克次体感染 尤其斑疹伤寒 、支原体感染 、衣原体属感染、螺旋体感染、布鲁菌病、霍乱、 鼠疫，也可用于炎症反应显著 痤疮 的治疗 29 氯霉素类抗菌谱及适应症 o 常用品种 ：氯霉素、甲砜霉素 o 抗菌谱 ： 广谱 ，对 革兰阳性、阴性菌有效， 对 脆弱 拟杆菌 具较强抗菌活性。 o 适应症： u 细菌性脑膜炎和脑脓肿 u 伤寒沙门菌感染、厌氧菌感染、立克次体感染 30 糖肽类 抗菌谱及适应症 o 常用品种 ： 万古霉素 、 去甲万古霉素 、替考拉宁 o 抗菌谱 ：对 革兰阳性菌具有强大作用， 葡萄球菌属包括甲氧西林耐药、链 球菌属、肠球菌属等 o 适应证 u 耐药 革兰阳性菌所致的 严重 感染 ，特别是甲氧西林耐药金葡菌（ MRSA)、 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（ MRCNS)、肠球菌属、耐青霉素肺炎 链球菌所致感染。 u 对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。 u 粒细胞缺乏 症高度怀疑革兰阳性菌感染 的患者。 u 口服用于经甲硝唑治疗无效艰难梭菌所致 假膜性肠炎 患者。 u 替考拉宁 半衰期长，耳、肾毒性较万古霉素少见，对溶葡、表葡作用较差 31 糖肽类 临床使用注意事项 o 不宜用于 ：预防用药； MRSA带菌者；粒细胞缺乏伴发热患 者的常规经验用药；局部用药。 o 本类药物有 肾、耳毒性 ，用药期间应定期复查尿常规与肾功 能，注意听力改变。 o 有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有 肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度 调整剂量 ，同时监测 血药浓度，疗程一般 不超过 14天 。 o 妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度 监测。 o 应避免将本类药物与 各种肾毒性药物合用 。 32 利福霉素类抗菌谱及适应症 o 常用品种 ：利福平、利福喷汀、利福布汀 o 结核病 及其他分枝杆菌感染：结核联合疗法基石 o 麻风 ：为麻风联合化疗中的主要药物 o 甲氧西林耐药葡萄球菌感染 ：对甲氧西林耐药的金葡菌 、表皮葡萄球菌所致的严重感染，采用万古霉素联合利 福平治疗。 33 利福霉素类临床使用注意事项 o 禁用于对本类药物过敏和血小板减少性紫癜的患者。 o 妊娠 3个月内患者应避免用利福平；妊娠 3个月以上的 患者有明确指征用利福平时，应充分权衡利弊后决定 是否采用。 o 肝功能不全、胆管梗阻、慢性酒精中毒患者应用利福 平时应适当减量。 o 用药期间，应定期 复查肝功能、血常规 。 o 结核病患者应避免用大剂量间歇用药方案。 34 磷霉素类抗菌谱及适应症 o 抗菌谱 ：广谱， 革兰阳性及阴性菌，但作用较弱 o 适应症 ：可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡 萄球菌 (包括甲氧西林敏感及耐药株 )和链球菌属、 流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所 致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。 o 治疗严重感染时需 加大治疗剂量 并常须与其他抗 菌药物 联合应用 ，如治疗甲氧西林耐药金葡菌重 症感染时 与万古霉素或去甲万古霉素联合 。 35 磷霉素类 临床使用注意事项 p 与 内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈 协同抗菌 作用。 p 主要经肾排出，肾功能减退和老年患者应根据肾功能 减退程度 减量应用 。 p 每克磷霉素钠盐含 0.32g钠 ，心功能不全、高血压病 及需要控制钠盐摄入量者应用本药时需加以注意。 p 静脉用药时，应将每 4g磷霉素溶于至少 250 ml液体 中， 滴注速度不宜过快 ，以减少静脉炎的发生。 36 夫西地酸 o 属褐霉素类，为杀菌剂，作用于细菌的核糖体，阻断 细菌蛋白质的合成而使细菌死亡。 o 本品对 金葡菌、表葡菌 ，包括甲氧西林敏感株和耐药 株有 良好作用 ，对腐生葡萄球菌、链球菌属、肠球菌 属作用差，又称 抗葡萄球菌抗生素 。 o 主要用于 葡萄球菌属（包括甲氧西林敏感株和耐药株 ）所做各种感染 ，但治疗耐甲氧西林葡萄球菌属感染 时需与其他抗菌药联合。 37 利奈唑胺 o 为 噁唑酮类 抗菌药，作用靶点为核糖体 50s亚基 ，抑制细菌蛋白质合成。 o 对 革兰氏阳性球菌 有强大的抗菌活性，对耐甲 氧西林 葡萄球菌 、对万古霉素耐药的 肠球菌 和 对青霉素耐药的 链球菌 仍有一定的抗菌活性。 o 用于治疗革兰氏 阳性球菌 包括耐药菌株引起的 各种感染，尤其是 VRE目前唯一有效药 。 38 氟喹诺酮类抗菌谱及适应症 o 常用品种： 第三代、第四代喹诺酮类 (呼吸喹诺酮类 ) o 抗菌谱 ： u 三代对 革兰阴性菌有强大抗菌活性 ，对革兰阳性球菌、非典型病原体 、结核杆菌也有效。 u 四代作用特点 对肺炎链球菌、化脓性链球菌、葡萄球菌等 革兰阳性球菌活性增强 对衣原体属、支原体属、军团菌等 细胞内病原作用增强 对 厌氧菌 的抗菌作用增强 对革兰氏阴性杆菌与三代相仿 不良反应较三代少见 39 氟喹诺酮类抗菌谱及适应症 o 适应症 ： u泌尿生殖系统感染 ：肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等所致 的 尿路感染 ；细菌性 前列腺炎 ；淋菌性和非淋菌性 尿道炎 及宫颈炎 。 u伤寒沙门菌感染 ：成人患者为 首选 。 u肠道感染 ：耐药普遍 u腹腔、胆道感染及盆腔感染 ：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物 合用。 u呼吸道感染 40 氟喹诺酮类抗菌谱及适应症 u 呼吸道感染 ：已成为一线用药 呼吸喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星等 用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌 属、假单胞菌属等 革兰阴性杆菌 所致的 下呼吸道感染 。 加替沙星、莫西沙星等 可用于肺炎链球菌和溶血性链 球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等 上呼吸道 感染 ，肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致 社区获得 性肺炎 ，革兰阴性杆菌所致 下呼吸道感染 。 41 氟喹诺酮类 临床使用注意事项 o 18岁以下 未成年 患者避免使用本类药物。 o 制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸 收，应避免同用。 o 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。 o 偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重 中枢神经系 统不良反应 ， 不宜用于 有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的 患者。 肾功能减退 患者需根据肾功能减退程度 减量用药 。 o 本类药物可能引起 皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂 等，并 偶可引起心电图 QT间期延长等，用药期间应注意观察。 42 磺胺类抗菌谱及适应症 o 分为 全身用磺胺药 (磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、甲氧苄啶、复方 磺胺甲噁唑 )， 肠道用磺胺药 (柳氮磺吡啶 )， 局部用磺胺药 ( 磺胺嘧啶银、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰钠 ) o 全身用磺胺类药适应症： 复方磺胺甲噁唑最常用 ，用于肺炎链 球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染、急性中 耳炎，大肠埃希菌等敏感株引起的尿路感染，脑膜炎奈瑟球菌 所致的脑膜炎，沙门菌所致 伤寒 ， 卡氏肺孢菌肺炎首选药 。 o 磺胺嘧啶银 主要用于预防或治疗烧伤或大面积创伤后继发创面 细菌感染； 磺胺醋酰钠 则用于治疗结膜炎、沙眼等 o 柳氮磺吡啶 口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。 43 磺胺类 临床使用注意事项 o 过敏反应 多见，可表现为严重的渗出性多形红斑、中毒性表 皮坏死松解型 药疹 等，过敏体质及有过敏史患者应避免使用 。 o 可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间 应定期检查周围血象变化。 o 可致肝脏损害、肾损害，用药期间需定期测定肝功能、肾功 能。肝病、肾病患者应避免使用。 o 可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及 2月龄以下婴儿。 o 易在肾小管形成结晶 ，用药期间应多饮水，保持充分尿量， 以防结晶尿 的发生；必要时可服用碱化尿液的药物。 44 硝基咪唑类抗菌谱及适应症 o 常用品种： 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 o 抗菌谱： 对 厌氧菌 、滴虫、阿米巴和贾第鞭毛虫具有强大活性。 o 适应证： u 需氧菌与厌氧菌的混合感染 ：如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、 脑脓肿等，常需与抗需氧菌的抗菌药物 联合应用 。 u 口服用于艰难梭菌所致的 假膜性肠炎 、幽门螺杆菌所致的 胃炎及 溃疡 、 牙周感染 、加德纳菌 阴道炎 等。 u 手术预防用药 ：与抗菌药联合，用于盆腔、肠道及腹腔手术。 u 寄生虫病治疗 ：肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病。 45 硝基咪唑类 临床使用注意事项 o 妊娠早期（ 3个月内）患者应避免应用。哺乳期患 者用药期间应停止哺乳。 o 本类药物可能引起 粒细胞减少及周围神经炎 等，神 经系统基础疾患及血液病患者慎用。 o 双硫伦样反应 ，用药期间 禁止 饮酒及含酒精饮料。 o 肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药 物在体内蓄积，因此肝病患者应 减量应用 。 46 抗菌药物的不良反应及其防治 o 毒性反应 肾脏、肝脏、胃肠道、神经精神系统、造血系统、心血管系统 、局部反应 o 过敏反应 过敏性休克、药疹及药物热、光敏反应、水肿 o 二重感染 致革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌属、真菌继发感染 o 耐药性产生 o 防治： 不用、减量、密切观察、定期检查 47 各类抗菌药的作用部位及机制 作用部位 作用靶 分子 直接作用 药物类别 细胞壁 PBPs 抑制转肽酶、内肽 酶活性，阻碍细胞 壁粘肽交叉联结 内酰胺类 多聚酶 抑制粘肽合成第二 步 糖肽类 丙酮酸 转移酶 抑制酶活性，干扰 粘肽合成第一步 磷霉素类 细胞膜 磷脂 与细胞膜结合，导致膜通透性增加 多粘菌素 48 各类抗菌药的作用部位及机制 作用部位 作用靶 分子 直接作用 药物类别 核糖体 50 S亚基 影响肽链延伸，抑 制细菌 蛋白质的合 成 大环内酯类 林可霉素类 氯霉素类 30 S亚基 影响肽链延伸，抑 制 蛋白质的合成 四环素类 影响肽链起始、延 长、终止过程，抑 制蛋白质合成 氨基糖苷类 49 各类抗菌药的作用部位及机制 作用部位 作用靶分子 直接作用 药物类别 细胞核 DNA回旋酶 G-杆、 拓扑异构酶 G+球 阻止 DNA复制和分 离 喹诺酮类 RNA聚合酶 抑制 mRNA的转录 利福霉素类 DNA 还原产物使 DNA链 断裂 硝基咪唑类 呋喃类 二氢叶酸合成酶 抑制叶酸代谢，阻 止核酸及蛋白质合 成 磺胺类 二氢叶酸还原酶 甲氧苄啶 50 各类抗菌药的作用部位及机制 细胞核 内酰胺类、糖肽类、磷霉 素类 抑制细菌细胞壁的合成 多粘菌素 增加细胞膜通透性 喹诺酮类、利福霉素类、硝基 咪唑及呋喃类、磺胺类 抑制核酸合成 大环内酯类、林可霉素 类、氯霉素类、四环素 类、氨基糖苷类 阻止蛋白质合成 核糖体 细胞 壁 细胞 膜 51 抗菌药物 治疗性应用 的基本原则 o 诊断为 细菌性感染 者，方有指征应用抗菌药物 o 尽早查明 病原菌 ，根据病原菌种类及药敏试验结 果选用抗菌药物 o 按照药物的 抗菌作用特点 (抗菌谱和抗菌活性 )、 人体内过程特点 (吸收、分布、代谢和排出过程 ) 、 患者病情 选择用药 o 综合 病原菌种类、 患者 病情、抗菌药物特点 制订 抗菌药物治疗方案 52 抗菌药物治疗方案的制定 u 考虑因素 三因素 ：病原菌、患者病情、抗菌药物作用特点 患者病情： 包括感染部位、严重程度、患者生理 和病理情况 u 抗菌药物治疗方案 包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗 程、联合用药等 53 制订治疗方案时遵循的原则 品种选择 ：病原菌种类及药敏结果，疾病指南经验用 给药剂量 ：按各种抗菌药物的 治疗剂量范围 给药。重症感染 和抗菌药物不易达到的部位的感染 治疗剂量高限 ；单纯性 下尿路感染 治疗剂量低限 。 给药途径 ： 轻症 感染口服给药。 重症 感染应予静脉给药，病 情好转能口服时转为口服给药。应尽量避免局部用抗菌药治 疗。 局部应用只限于 鞘内给药、厚壁脓肿内、眼科感染、 皮肤表层感染、口腔及阴道等黏膜表面的感染； 避免将全身 应用的品种作局部用药 。 54 制订治疗方案时遵循的原则 o 给药次数 ：根据 PK和 PD相结合的原则给药。 消除半衰期 短者 ，应一日多次给药，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一 日给药一次 o 疗程 ： 一般宜用 至体温正常、症状消退后 72 96小时； 特殊感染及重要脏器严重感染 需较长的疗程方能彻底治愈 ，并防止复发。 o 抗菌药物的联合应用 ：单一药物可有效治疗的感染，不需 联合用药；在 特殊情况时需联合用药，通常采用 2种药物 联合， 3种及以上药物联合仅适用于个别情况。 55 抗菌药物 预防性应用 的基本原则 o 内科系统预防用药 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能 有效；原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 o 外科手术预防用药 u 预防用药目的 ：预防手术后 切口感染 ，以及清洁 -污染或 污染手术后 手术部位感染 及术后可能发生的 全身性感染 。 u 预防用药基本原则： 根据手术野 有否污染 或污染可能，决 定是否预防用抗菌药物 56 抗菌药物预防性应用的基本原则 o 外科手术预防用药基本原则 u 清洁切口 通常不需预防用抗菌药物，特殊情况时可考虑预 防用药，一般不超过 24小时 u 清洁 -污染切口 需预防用抗菌药物，一般不超过 48小时 u 污染切口 需预防用抗菌药物，一般不超过 72小时 u 感染切口 属治疗性应用 u 预防术后 切口感染 ，应针对 金黄色葡萄球菌 （以下简称金葡 菌）选用药物。预防 手术部位感染或全身性感染 ，则需依据 手术野污染或 可能的污染菌种类 选用 57 特殊病理状况患者应用基本原则 o 肾功能减退患者抗菌药物的应用 u 无或低肾毒性，主要经肝 -肠排出 正常使用 u 无或低肾毒性，主要经肾排出 调整给药剂量及方法 u 高肾毒性 避免使用或减量及个体化给药并监测肾功 o 肝功能减退患者抗菌药物的应用 u 无明显肝毒性，主要由肾排泄 正常应用 u 无明显肝毒性，主要由肝脏清除 正常应用或减量给药 u 主要经肝脏清除，对肝有毒性 应避免使用 u 经肝、肾两途径清除，但肝毒性不大仅肝功能减退者可 正常应 用 ，肝、肾功能均减退者 需减量应用 58 特殊生理状况患者应用基本原则 o 老年患者抗菌药物的应用 u 组织器官功能生理性减退，肝代谢、肾排泻药物功能减退，按正常治疗 量的 2/3 1/2给药 u 宜选用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物 o 新生儿、小儿患者患者抗菌药物的应用 u 重要器官未完全发育成熟、处入生长发育期、对药物毒副作用敏感性高 u 避免应用毒性大的抗菌药物、需减量应用 o 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 o 按照在妊娠期应用时危险性分类，选用药物 A、 B、 C类 o 可从乳汁分泌、分泌量较高、易出现严重不良反应者，应避免选用；哺 乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳 59 抗菌药物联合应用的目的及原则 o 联合应用目的 u 提高抗菌效能 u 降低不良反应发生 u 防止或减缓细菌耐药性发生 o 联合应用原则 获得协同或相加作用 u 联合作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物 u 扩大抗菌谱，尽量覆盖所有可能致病菌 60 抗菌药物联合应用的指征 o 病原菌未明的 严重细菌感染 o 免疫功能缺陷 或低下发生的细菌感染 o 单一抗菌药物不能控制的 混合感染 ：如需氧菌及厌 氧菌感染 o 单一抗菌药物不能有效控制的 重症感染 ：如感染性 心内膜炎、败血症等。 o 需 长程治疗 ，而病原菌易对某些抗菌药物产生耐药 性的感染：如结核病、 HP所致胃炎或溃疡等。 61 抗菌药物联合应用的效果及合理性评价 o 联合用药 效果评价 利于感染控制、病情改善，避免二重感染 o 联合用药合理性评价 u 有无联合用药指征 必要性 u 联合方案是否正确 适宜性 u 有无预期疗效 有效性 u 是否遵照费用廉价 经济性 62 抗菌药物作用分类 对细菌的作用 一 杀菌剂 u 繁殖期杀菌剂 内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、其他 内 酰胺类） u 静止期杀菌剂 氨基糖苷类 u 快速杀菌剂 氟喹诺酮类、糖肽类、磷霉素 u 慢速杀菌剂 利福霉素类 二 抑菌剂 u 快速抑菌剂 大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类 u 慢速抑菌剂 磺胺类 63 抗菌药物的联合应用效果 o 有效联合 u 繁殖期 /快速 杀菌剂静止期杀菌剂 协同作用 u 繁殖期杀菌剂 快速 杀菌剂 协同作用 u 快速抑菌剂缓慢抑菌剂 相加作用 o 无效联合 u 繁殖期 /快速 杀菌剂快速抑菌剂 拮抗作用 u 繁殖期杀菌剂缓慢抑菌剂 无关作用 64 抗菌药物的 有效 联合方式 o 针对特定病原菌（作用靶点和机制互补） o 针对混合病原菌（抗菌谱互补） o 针对细菌对药物代谢灭活 o 针对同一病原菌的不同生长菌群（抗菌活性 互补） o 减少或延缓细菌耐药 o 降低某药毒性 65 常用抗菌药物的 有效 联合应用 一 针对特定病原菌 ， 作用于不同靶位及不同 机制的抗菌药物联合， 增加抗菌疗效 增加抗菌活性和 /或应对细菌耐药，获得协同或相加作 用 u 青霉素类 /头孢菌素类氨基糖苷类 u 氟喹诺酮类 /糖肽类氨基糖苷类 66 抗菌药物的 有效 联合应用举例 o 针对铜绿假单胞菌： 酰脲类青霉素氨基糖苷类 前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌蛋白质的合 成，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药 菌和产生协同作用。 o 针对 MRSA引起的严重感染 ： 万古霉素磷霉素， 阻止细胞壁不同合成阶段 万古霉素利福平 ，阻止细胞壁合成及抑制核酸合成 67 抗菌药物的 有效 联合应用举例 o 针对肠杆菌科引起的严重感染 u 氟喹诺酮类氨基糖苷类 u 广谱青霉素类 /三四代头孢菌素类氨基糖苷类 u 广谱青霉素类 /三四代头孢菌素类氟喹诺酮类 o 针对肠球菌属引起的严重感染 糖肽类氨基糖苷类 p 针对草绿色链球菌导致的心内膜炎 u 青霉素类 /头孢菌素类氨基糖苷类 68 抗菌药物的 有效 联合应用举例 二 针对混合病原菌， 扩大抗菌谱的联合 覆盖所有可能 的病原菌 u 社区获得性肺炎经验治疗 内酰胺类大环内酯类 氟喹诺酮大环内酯 以覆盖典型病原体和非典型病原体 u 成人细菌性脑膜炎经验治疗 内酰胺类糖肽类 覆盖 G+和 G-菌 u 腹腔、盆腔感染及脓肿 内酰胺类氟喹诺酮硝基咪唑类 /克林霉素 覆盖需氧菌和厌氧菌 69 抗菌药物的 有效 联合应用举例 三 针对细菌对药物代谢灭活的联合 u内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 广谱青霉素类 内酰胺酶抑制剂 头孢三代 内酰胺酶抑制剂 u 广谱青霉素类耐青霉素酶青霉素类 阿莫 (氨苄 )西林 氟氯 /氯唑 / 双氯西林 70 抗菌药物的 有效 联合应用举例 四 针对同一病原菌的不同生长菌群的联合 肺结核： 异烟肼 +利福平 +吡嗪酰胺 +链霉素 五 减少或延缓细菌耐药的联合 u 肺结核： 异烟肼 +利福平 u HP感染：阿莫西林 +甲硝唑 /克拉霉素 甲硝唑 +克拉霉素 六 降低某药毒性的联合 u 隐球菌脑膜炎：两性霉素 B氟胞嘧啶 71 抗菌药物联合应用的注意事项 o 联合用药时宜选用具有 协同或相加 抗菌作 用的药物 o 联合用药通常采用 2种药物联合， 3种及 3种 以上药物联合仅适用于个别情况，如结核 病的治疗 o 注意联合用药后药物 不良反应将增多 72 抗菌药物联合应用的注意事项 o 联合用药时应将 毒性大的抗菌药物剂量适当减 少 ，从而减少其毒性反应。 o 重症患者联合用药时，应选择 高活性 的 杀菌 药 物 o 重症患者先静脉联合用药，待病情缓解后换用 相对低活性及价廉的抗菌药物（ 降阶疗法） ， 或换用口服抗菌药物的 序贯疗法 73 抗菌药物合理应用管理 o 抗菌药物临床应用管理 o 抗菌药物的分级管理 o 细菌耐药监测及耐药临床应用预警管理 o 抗菌药物临床应用监测和评价 74 抗菌药物临床应用管理 o 加强围手术期抗菌药物预防性应用管理，严格控制 类切口手术预防用药 类切口手术一般不需预防使用；确需使用时，要严格掌握适应证、药物 选择、用药起始时间、持续时间。 p 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系 统感染 用于其他感染性疾病治疗，参照致病菌药敏试验结果选用 应严格控制作为外科围手术期预防用药 对已有严重不良反应报告的药物要慎重遴选，关注安全性。 o “特殊使用 ”级抗菌药物临床应用管理 经抗感染或有关专家会诊同意，需高级任职资格医师签名。 75 抗菌药物实行分级管理 o 根据 药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格 等因素 ，将抗菌药物分为 非限制使用 、 限制使用 与 特殊使用 三类进行分级 管理。 o 非限制使用级 ：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影 响较小，价格相对较低的抗菌药物。 o 限制使用级 ： 与非限制使用相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药 影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 o 特殊使用级 ：不良反应明显，不宜随意