慢性肾脏病贫血指南ppt课件

KDIGO慢性肾脏病贫血 临床实践指南 Hb 14 13 12 11 10 9 8 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2010 2011 KDOQI 1997 EBPG 1999 CSN- Canada 1999 CARI 2000 CVD No CVD KDOQI 2001 UK 2002 CARI 2003 CVD No CVD EBPG 2004 KDOQI 2006 2007 肾性贫血治疗的临床实践指南 Locatelli et al. Nephrol Dial Transplant 2004;19(Suppl 2):1-43 NKF-KDOQI. AJKD 2001;37(Suppl 1):S182-238; NKF-KDOQI. AJKD 2006; 47(Suppl 3):S11-145 CARI. .au/dialysis_bht_updating.php, 2005 Renal Association. /Standards/Renal Standards_2002b.pdf, 2002 CSN. http:/csnscn.ca/local/files/guidelines/CSN-Guidelines-1999.pdf, 1999 UK NICE 2006 中国共 识 2010 KDIGO 2011 慢性肾脏病贫血指南 n 贫血的诊断和评估 n 铁剂治疗贫血 n 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 n 输注红细胞治疗贫血 贫血检测的频率 1.1-1.2 CKD患者 以下情况检测 Hb（未分级） 无贫血 贫血，未使用 ESA CKD1-2 存在临床症状 存在临床症状 CKD3 1次 /年 1次 /3mCKD4-5非透析 2次 /年 CKD5， PD 1次 /3m CKD5， HD 1次 /m 贫血的诊断（未分级） 1.3.1 成人 CKD患者： 男性： Hb100ng/ml (1D) 铁剂治疗 n 铁缺乏可导致贫血和 ESA反应低下 n 即使患者无铁缺乏证据，铁剂治疗也能提 高 Hb水平 n 最佳的 Hb水平、 ESA剂量和铁剂剂量尚不 清楚 铁剂治疗 n TSAT和血清铁蛋白对 CKD患者骨髓铁储备 和红细胞对铁剂治疗的反应敏感性和特异 性均有限 n 推荐的目的是为了用最安全的假设权衡诊 断的敏感性和特异性 铁剂治疗 n 开始治疗需基于患者需要提高 Hb， 改善症状，避免输血 n 初始 ESA治疗可导致铁缺乏 n 常规剂量：口服铁剂 200mg元素铁 /日 静脉铁剂 初始疗程 约 1g 体内铁状态评估 2.2.1 ESA治疗时，至少每三个月评估铁状态 (TSAT和铁蛋白 )一次 ，包括已接受铁剂 治疗的患者 ，以决定 是否继续使用铁剂 治疗。 2.2.2 初始或增加 ESA剂量，血液丢失、静脉 铁剂治疗后监测疗效和其他体内铁剂减 少的情况时，需要更频繁地监测铁状态 （ TSAT和铁蛋白）。 铁剂治疗的注意事项 2.3 初始静脉 用 右旋糖酐铁和非右旋糖酐 铁治疗 时 ，建议输注后应监测患者 60 分钟，同时需有复苏药物和受过专业培 训的人员处理严重不良反应。 2.4 当患者合并急性全身感染时，避免使 用静脉铁剂治疗。 铁剂治疗注意事项 n 任何静脉铁剂都可能出现严重的急性反 应 n 尽管副作用发生率可能存在差异，但应 用时需要提高警惕 n 铁剂是病原体生长和增殖所必须的物质 n 铁剂过量会导致抗感染能力受损 铁剂治疗注意事项 n 人体组织内铁过量与感染病程相关 n 铁过量被认为是获得感染的危险因素之 一 n 尽管 CKD患者中数据矛盾，仍应提高警 惕 慢性肾脏病贫血指南 n 贫血的诊断和评估 n 铁剂治疗贫血 n 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 n 输注红细胞治疗贫血 ESA初始治疗 3.1 推荐在初始 ESA治疗前，应处理各种导致 贫血的可纠正 因素 （包括铁缺乏和炎症状 态）。 3.2 在初始和持续 ESA治疗时，推荐权衡利弊 ，评估患者个体减少输血和贫血相关症状 的潜在优势和风险（例如：中风、血管通 路 失功 和高血压 ）。 3.3 CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用 ESA 治疗时应提高警惕，尤其是预期 可 治愈的 恶性肿瘤患者或中风患者。 ESA初始治疗 3.4.1 Hb10.0g/dL（ 100g/L）的成人非 透析患者，不建议开始 ESA治疗。（ 2D） 3.4.2 Hb 10.0g/dL（ 100g/L）的成人 非透析患者，建议需根据患者 Hb下降 程度 、需要 输血的风险、 ESA治疗的 风险和贫血 导致的 症状，决定是否开 始 ESA治疗。（ 2C） ESA初始治疗 ESA初始治疗 3.4.3 成人 CKD5D期患者，为避免 Hb11g/dL） vs.安 慰剂 n 两组间生活质量无统计学差异 ESA初始治疗 n 肿瘤指南推荐合并活动性恶性肿瘤患者应 用 ESA治疗时应提高警惕（尤其是可治愈的 ） n 副作用导致肿瘤的临床试验与 TREAT的事后 分析一致 n ESA的初始治疗时 Hb10g/dl，仍有部分患 者准备承担风险 n 有机会获得更好的生活质量 vs.危害的风险 ESA初始治疗 ESA的 维持治疗 3.5 总体来说，成人 CKD患者不建议应用 ESAs 治疗维持 Hb 11.5g/dl（ 115g/L）。 3.6 所有成人患者，不建议应用 ESAs将 Hb升 高至 13.0g/dL（ 130g/L）。 ESA的 维持治疗 n 与初始治疗的推荐一致 n 无证据证实 Hb11.5g/dl时，优势大于风险 n ESA维持时 Hb11.5g/dl，仍有部分患者需 要准备承担风险 n 强有力的证据证实 Hb13g/dl时风险多于优 势 ESA的 维持治疗 3.7.1 所有 CKD儿童患者，建议根据患者情况 选择 ESA初始治疗的 Hb浓度，包括考虑 其潜在优势（例如：改善生活质量、入 学 /成绩 、避免输血）和潜在风险 3.7.2 所有接受 ESA治疗 的 儿童 CKD患者，建 议 Hb目标 浓度 介于 11.0-12.0g/dL（ 110- 120g/L）。 ESA的 维持治疗 n 意见声明缺乏临床试验证据 n 受到成人临床试验结果的影响 n 注意事项：参照成人的数据并不合适 （生活质量、生长发育、精神心理发 展的不同） ESA的剂量 3.8.1 推荐根据患者 Hb浓度、体重和临床 情况决定 ESA初始治疗的剂量。 3.8.2 推荐根据患者 Hb浓度、 Hb浓度变化 速度 、目前 ESA剂量和临床情况调节 ESA剂量 ESA的剂量 3.8.3 必需下调 Hb浓度时，建议减少 ESA剂量 而非 停用 ESA。 3.8.4 以下情况时需重新评估 ESA剂量： n 患者存在 ESA相关副作用 n 患者合并急性或进展性疾病，可能导致 ESA 无 反应 ESA的剂量 n ESA治疗的目标是 Hb浓度增加 1-2g/dL/m n 常规初始剂量 nepoetin： 20-50 IU/Kg 每周三次 ndarbepoetin： 0.45 ug/Kg 每周一次 或 0.75 ug/Kg 每两周 一次 ESA的 用药方法 3.9.1 对于 CKD5HD和血滤患者，建议选 择静脉或皮下注射 ESA。 3.9.2 CKD非透析和 CKD5PD患者，建议皮 下注射 ESA。 3.10 建议根据 CKD分期、治疗策略、有 效性、患者耐受性和喜好、 ESA类型 ，决定 ESA治疗的频率。 ESA的用法 n 门诊和腹透患者：皮下注射 n 短效 ESA：皮下注射优于静脉注射 n 长效 ESA：皮下注射与静脉注射相当 n CKD5HD患者一般更倾向于选择静脉注 射 ESA的类型 3.11.1 推荐 根据 药代动力学、安全性、临床 疗效、费 用 和可获得性，来选择 ESA的 类型。 3.11.2 建议 只使用由 独立 的监管 机构批准的 ESAs， 包括其生物仿制品 。 ESA的类型 n 无证据显示任何品牌的 ESA对患者预后 的影响有差异 n 生物仿制品与原始的 ESA不同，可能与 安全性降低有关（抗体形成） n 管理机构开展生物仿制品的特殊登记 监测频率 3.12.1 ESA治疗初始阶段，至少每月监测 Hb 浓度 3.12.2 CKD非透析患者， ESA治疗维持阶段 至少每 3个 月监测 Hb浓度 一次 。 监测频率 3.12.3 CKD5D患者， ESA治疗维持阶段至少 每月 一次 监测 Hb浓度。 3.12.4 ESA治疗阶段，每三个月评估铁状态 （ TSAT和铁蛋白） 一次 ，包括已接受铁 剂治疗的患者是否继续铁剂治疗。 监测频率 n 初始治疗期间应充分监测 n Hb监测频率影响剂量调整的准确性 n 支持缩短监测间期的因素： n Hb浓度不稳定或不在目标范围内的患 者 n HD患者 n 支持延长监测间期的因素： n Hb浓度稳定或达标 n 腹透或非透析患者 n 希望减少化验费用或不便 ESA治疗反应低 下 3.13.1 定义： 若给予根据体重计算的合适剂 量治疗一个月后， Hb浓度与基线相比 未增加。 3.13.2 ESA反应 低下 患者，建议避免反复增 加 ESA剂量 ，不 超过根据体重计算的初 始 剂 量的两倍。 获得 性 ESA反应低 下 3.14.1 定义： 稳定剂量的 ESA治疗后，为维 持稳定的 Hb水平需要两次增加 ESA剂量 ， 且增加量超过 原 稳定剂量的 50%。 3.14.2 建议避免反复增加 ESA剂量 ，不 超过 稳定剂量的两倍。 ESA治疗反应低下 的处理 n 需评估患者是 原发 或获得性 ESA反应低下， 及 治疗导致 ESA反应低下的特殊原因。 n 纠正可治疗因素后仍持续反应低下的患者 ，建议个体化方案治疗，考虑相对风险和 优势 : n Hb水平的下降 n 如必须维持 Hb水平，需考虑 ESA剂量后继续治 疗 n 输血治疗 ESA治疗反应低下 v 相对 ESA抵抗常见 v 反应低下患者一般接受更高剂量的 ESA v 反应低下与心血管风险和死亡率相关 合并疾病 vs ESA毒性 v 由于 ESA毒性的可能性和疗效有限，故避 免使用高剂量的 ESA 辅助治疗 3.16.1 不推荐使用雄激素辅助 ESA治疗。 3.16.2 不建议使用维生素 C、维生素 D、 维生素 E、叶酸、左 旋 卡尼丁和己酮 可可豆碱辅助 ESA治疗。 辅助治疗 n 雄激素辅助 ESA治疗，对 Hb浓度或临床 预后存在已知风险和不确定的优势 n 维生素 C可能导致 ESA剂量的增加和限制 ESA的应用（特别是功能性铁缺乏和 ESA 反应低下），但其安全性研究尚未建立 n 其他辅助制剂目前无可靠证据 纯红细胞再生障碍 性贫血 的评估 3.17.1 患者接受 ESA治疗超过 4周，发生以下情况时 需探究是否存在抗体介导的 PRCA n Hb浓度突然快速下降，下降速率每周 0.5- 1.0g/dL （ 5-10g/L）或 每 1 2周需要输血 一次 n 血小板和白细胞计数正常 n 绝对网织红细胞计数少于 10000/uL 3.17.2 患者出现抗体介导的 PRCA时，推荐停止 ESA 治疗 慢性肾脏病贫血指南 n 贫血的诊断和评估 n 铁剂治疗贫血 n 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫 血 n 输注红细胞治疗贫血 输注红细胞治疗慢性贫血 4.1 处理慢性贫血时，推荐在条件许可的情况 下避免输注红细胞，以减少输血相关风险 。 4.1.1 适合器官移植的患者，特别推荐在条件 许可的情况下避免输注红细胞，以减少 受 者 致敏的风险。 输 血 治疗 n 治疗需根据患者的特征权衡输血和 ESA治 疗的优势和风险（长期治疗） n 输血治疗对适合肾移植的患者有严重的潜 在风险：输血治疗增加同种致敏反应的风 险，对等待时间和移植效果均有负面影响 输血的非感染风险 输血相关感染疾病的发病率 同种致敏作用和迟发型 TP n PRA 0%：中位等待时间 2.5y n PRA 1-19%：中位等待时间 2.9y n PRA 20-79%：中位等待时间 4.3y n PRA 80%： 2005年统计的患者 无法计算中位等待时间 USRDS 2010 减少输血后致敏反应的策略 n 洗涤红细胞 vs. 非洗涤红细胞：无 差异 n 供体特异和 DR同型输血：疗效不 肯定 n 白细胞过滤：未减少致敏反应 输注红细胞治疗慢性贫血 4.2 处理慢性贫血，建议以下情况时患者输注 红细胞的优势可能多于风险： nESA治疗无效（例如：血红蛋白病、骨 髓衰竭、 ESA抵抗） nESA治疗的风险多于优势（例如：既往 或现有恶性肿瘤、既往中风史） 输注红细胞治疗慢性贫血 4.2.1 建议合并非急性贫血 的 CKD患者， 不 应 根据主观的 Hb阈值，而应该根据贫 血症状决定是否输血治疗。 贫血的紧急治疗 4.3 出现 急性临床 症 状时，输注红细胞的优势 多于风险，包括以下情况： n 需要快速纠正贫血来稳定患者病情（例 如：急性出血、不稳定冠状动脉 心脏 病 ） n 需要术前快速纠正 Hb浓度 出血时输注红细胞 n 急性快速失血，未及时控制的出血 n 估计血液丢失超过血容量的 30%40%，同时 出现严重的失血状态 n 估计血液丢失超过血容量 25%30%合并低容 量状态 n 合并共患因素时，更少的血液丢失也可能 需要输血 围手术期的输血治疗 n 健康人 Hb 10g/dL，无输血指证 n Hb 100ng/ml, TSAT20% SF 100ng/ml， TSAT 20% TSAT30% ， SF500ng/ ml 铁剂治疗靶目标值的比较 2007KDOQI 2010中国 专 家共 识 2011KDIG O HD- CKD SF 200ng/ml, TSAT 20%, CHr 29pg/细 胞 SF 200 ng/ml， 且 TSAT 20%或 CHr 29pg/细 胞 TSAT30% ， SF500ng/ ml ND/PD- CKD SF100ng/ml, TSAT20% SF 100ng/ml， TSAT 20% TSAT30% ， SF500ng/ ml rHuEPO治疗靶目标值 2007KDOQI 2010中国 专 家共 识 2011KDIGO 110 120g/L ，不超 过 130g/L 110 120g/L，建 议 不超 过 130g/L 不建 议维 持 Hb 115g/L 建 议 不 130g/L rHuEPO使用时机 2007KDOQI 2010中国 专 家共 识 2011KDIGO 无 间 隔 2周或者以上 连续 两次 Hb检测 值 均低于 110g/L， 并除外 铁 缺乏等其 它 贫 血病因 uND:Hb 100g/L 患者 根据 Hb下降 程度 、需要 输 血 风险 、 ESA治 疗 风险 和 贫 血症状 ，决定是否开始治 疗 uCKD5D:建 议 Hb90-100g/L时 开 始 rHuEPO初始剂量 2007KDOQI 2010中国 专 家共 识 2011KDIG O u皮下 :80 120IU/Kg/w u静脉 :120 180 IU/Kg/w u初始 剂 量保持 Hb/Hct 水平 缓 慢、 稳 定升高，在 2 4 个月达到目 标值 u皮下 :100 120IU/Kg/w u静脉 :120 15