医学ppt课件常用临床监测及其应用

常用临床监测常用临床监测 及其应用及其应用 中山大学附属第一医院麻醉科中山大学附属第一医院麻醉科 黄黄 雄雄 庆庆 现 代 麻 醉 学 研究消除病人手术疼痛研究消除病人手术疼痛 保证病人安全保证病人安全 为手术创造良好条件为手术创造良好条件 监 测 观察麻醉手术期间和危重病人的抢救期观察麻醉手术期间和危重病人的抢救期 间生命体征及生理功能变化的一项极间生命体征及生理功能变化的一项极 其重要的手段，其重要的手段， 20世纪早期，乙醚麻世纪早期，乙醚麻 醉用于临床，醉用于临床， 5分钟一次的测量血压、分钟一次的测量血压、 心率作为常规的监测病人的方法心率作为常规的监测病人的方法 。 监 测 准确的诊断、有效的处理需要精确准确的诊断、有效的处理需要精确 的数据。协助我们作出决策的许多的数据。协助我们作出决策的许多 临床数据来自监测。监测技术极大临床数据来自监测。监测技术极大 提高安全性。提高安全性。 临床常用监测项目 血压、血压、 SpO2、 ETCO2 心电图、心电图、 血气分析血气分析 体体 温、温、 尿尿 量量 监 测 临床实践中在强调仪器监测的同临床实践中在强调仪器监测的同 时，不能忽视基本生命体征的观时，不能忽视基本生命体征的观 测及医师亲自观察的重要性，因测及医师亲自观察的重要性，因 为仪器需要人来应用为仪器需要人来应用 血流动力学监测 血流动力学监测是通过监测指标反血流动力学监测是通过监测指标反 映心脏功能、血管状态和组织灌注映心脏功能、血管状态和组织灌注 无创伤性血流动力学监测无创伤性血流动力学监测 创伤性血流动力学监测创伤性血流动力学监测 动脉血压监测 血压是围术期最基本的监测项目血压是围术期最基本的监测项目 无创性测量法：最常用无创性测量法：最常用 局限、局限、 影响因素、影响因素、 存在一些并发症存在一些并发症 动脉血压监测 有创血压监测：连续性、直接地测定血有创血压监测：连续性、直接地测定血 流动力学参数，有利于深入和全面地流动力学参数，有利于深入和全面地 了解病情，尤其适用于危重患者、复了解病情，尤其适用于危重患者、复 杂性手术及抢救中杂性手术及抢救中 较多并发症较多并发症 动脉血压的估计 触摸挠动脉、股动脉及颈动脉的搏动来触摸挠动脉、股动脉及颈动脉的搏动来 初略估计血压情况：桡动脉波动可触及初略估计血压情况：桡动脉波动可触及 ，则收缩压在，则收缩压在 100mmHg以上；股动脉波以上；股动脉波 动可摸到，则收缩压在动可摸到，则收缩压在 80mmHg以上；以上； 颈动脉波动可触及，收缩压在颈动脉波动可触及，收缩压在 60mmHg 以上。以上。 二、 中心静脉压 监测 1、 CVP的与血容量、静脉张力和的与血容量、静脉张力和 右心功能有关右心功能有关 ，创伤性监测，创伤性监测， 2、 CVP的正常值为的正常值为 5 10 mH2O 3、 CVP反映右心前负荷（血容量反映右心前负荷（血容量 ） 适应证 1.严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭 等危重病人。等危重病人。 2.各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和 腹部的大手术。腹部的大手术。 3.需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。 4. 需接受大量、快速输血补液的病人。需接受大量、快速输血补液的病人。 肺动脉漂浮导管监测 有创的心功能监测方法。测定参数有创的心功能监测方法。测定参数 包括包括 CVP、 肺动脉压（肺动脉压（ PAP）、）、 肺肺 毛细血管契压（毛细血管契压（ PCWP ）、）、 心排出心排出 量（量（ CO） 及计算出各种反映心功及计算出各种反映心功 能指标的参数能指标的参数 周围循环监测 周围循环监测能够反映人体外周组周围循环监测能够反映人体外周组 织的灌流状态织的灌流状态 方法：方法： 动脉压、肢端情况、毛细血管充动脉压、肢端情况、毛细血管充 盈实验、核心外周温度梯度等盈实验、核心外周温度梯度等 第二节、呼吸功能 监测 1.正确认识患者肺功能及储备能力正确认识患者肺功能及储备能力 2.临床上，应根据病人不同的情况，临床上，应根据病人不同的情况， 决定所需要的监测项目和监测方法。决定所需要的监测项目和监测方法。 一般监测 1. 呼吸方式、频率、节律、幅度 (1).中枢性呼吸抑制：常见于麻醉药物、镇 静药物、镇痛药物作用和中枢神经病变。 表现为呼吸浅慢、节律不整、呼吸停顿。 一般监测 (2).呼吸肌无力：常见于胸腹部大手术呼吸肌无力：常见于胸腹部大手术 后、重症肌无力、肌肉松驰药物残留后、重症肌无力、肌肉松驰药物残留 作用、伤口疼痛、长期使用呼吸机病作用、伤口疼痛、长期使用呼吸机病 人。表现为呼吸浅速、幅度小。人。表现为呼吸浅速、幅度小。 一般监测 2.神志表现神志表现 (1).急性低氧血症病人可表现为兴奋及烦燥急性低氧血症病人可表现为兴奋及烦燥 不安，严重时可意识障碍。不安，严重时可意识障碍。 (2).急性急性 CO2潴留病人可表现为头痛、多汗潴留病人可表现为头痛、多汗 、扑翼样震颤、瞳孔缩小、嗜睡、甚至昏、扑翼样震颤、瞳孔缩小、嗜睡、甚至昏 迷。迷。 一般监测 3.皮肤粘膜有无紫绀， 贫血或氧解离曲线左移病人 低氧时紫绀不明显。 （ 血气分析） 肺功能监测 麻醉手术创伤对肺功能的影响包括 ： 1.肺活量 (VC)降低； 2.功能残气 量 (FRC)降低； 3.胸肺总顺应性 (CT)降低； 4.通气 /血流灌注比例 (V/Q)失调 ,低氧血症。 1) 潮气量潮气量 (VT) ： 指安静状态下每呼或吸一指安静状态下每呼或吸一 次次 的气流量，正常成人的气流量，正常成人 VT 是是 8 12ml/kg, 2) 肺活量肺活量 (VC) 指深吸气量指深吸气量 +补呼气量补呼气量 正常成人正常成人 VC是是 65 75ml/kg。 3) 功能残气量功能残气量 (FRC) 平静呼气后肺内平静呼气后肺内 存留的气量存留的气量 (补呼气量补呼气量 +残气量残气量 )。正。正 常成人常成人 FRC是是 2.2 3.6L。 (4).死腔量死腔量 (VD)： 指呼吸通气过程中未能进指呼吸通气过程中未能进 行气体交换的气量行气体交换的气量 (解剖死腔解剖死腔 +肺泡死腔肺泡死腔 ) 。 解剖死腔正常成人解剖死腔正常成人 150ml。 (5).胸肺顺应性胸肺顺应性 指气道内单位压力变化可指气道内单位压力变化可 以引起的肺容量的改变。以引起的肺容量的改变。 正常值为正常值为 50 80ml/H2O 脉搏氧饱和度（ SpO2） 监测 脉搏血氧饱和度仪是根据血红蛋白的光吸脉搏血氧饱和度仪是根据血红蛋白的光吸 收特性而设计，能无创伤连续经皮测定脉收特性而设计，能无创伤连续经皮测定脉 搏及氧饱和度，应用方便、数据可靠。自搏及氧饱和度，应用方便、数据可靠。自 80年代初应用于临床，目前已成为临床常年代初应用于临床，目前已成为临床常 规监测手段之一。脉搏氧饱和度监测可为规监测手段之一。脉搏氧饱和度监测可为 早期发现低氧血症提供可靠的信息。正常早期发现低氧血症提供可靠的信息。正常 人吸入空气人吸入空气 SpO2为为 9597% 。 原 理 1、氧合血红蛋白与还原血红蛋白在两、氧合血红蛋白与还原血红蛋白在两 个波长的个波长的 光吸收特性不同光吸收特性不同 -分光光度分光光度 测定原理；测定原理； 2、在两个波长的光吸收特性都有一个、在两个波长的光吸收特性都有一个 脉搏波部分脉搏波部分 -容积描记法（容积描记法（ plethysmography ） 原理。原理。 脉搏氧饱和度（ SpO2） 监测 反映氧合血红蛋白的饱和程度 氧离曲线（见图） SaO2与 SpO2的关系 SaO2 与 PaO2的关系 表 1： SaO2与 PaO2相对应表 PaO2mmHg 27 31 37 44 57 60 63 SaO2(%) 50 60 70 80 90 91 92 PaO2mmHg 66 69 74 81 92 110 159 SaO2(%) 93 94 95 96 97 98 99 临床应用 临床所遇到的低氧血症通常不一定伴有临床所遇到的低氧血症通常不一定伴有 紫绀紫绀 、也不一定有明显的血流动力学改变、也不一定有明显的血流动力学改变 。 氧饱和度在氧饱和度在 90% 以上时不会引起脑组织其以上时不会引起脑组织其 他重要脏器缺血、缺氧性损害他重要脏器缺血、缺氧性损害 SpO2可以快速、灵敏地反应低氧血症。可以快速、灵敏地反应低氧血症。 临床应用 氧饱和度对反映低氧血症敏感，但是当氧饱和度对反映低氧血症敏感，但是当 SpO2在在 99% 以上时，血红蛋白完全氧和，以上时，血红蛋白完全氧和， 即使即使 PaO2从从 500torr下降到下降到 125torr 时，时， SpO2不能同步反应不能同步反应 PaO2的下降的下降 临床应用 目前目前 SpO2广泛地应用于各种类型的麻醉手广泛地应用于各种类型的麻醉手 术中，尤其是机械呼吸、术后监测、术中，尤其是机械呼吸、术后监测、 ICU、 PACU、 监测治疗，呼吸内科、急诊等科监监测治疗，呼吸内科、急诊等科监 测病人，以了解病人血红蛋白的氧合情况测病人，以了解病人血红蛋白的氧合情况 ，了解病人有无缺氧，呼吸状况如何，及，了解病人有无缺氧，呼吸状况如何，及 时指导治疗。时指导治疗。 监测误差及根源 1、 血红蛋白异常： HbO2、 Hb、 MetHb、 COHb 2、 静脉内染料：静脉注射亚甲兰可引起 SpO2迅速大幅 下降，而此时并无缺氧；靛氰蓝绿也会引起 SpO2轻度假 性降低；静注靛胭脂或荧光颜料也影响 SpO2。 l 而胆红素和胎儿血红蛋白对 SpO2 无影响。 监测误差及根源 3、 循环障碍与环境光线的影响： 4、运动影响： 5、静脉波动： 6、其他： 基本呼吸监测及 SPO2的估计 呼气末二氧化碳 ( ETCO2 )监测 呼气末二氧化碳监测曲线问世，是使用无呼气末二氧化碳监测曲线问世，是使用无 创监测肺功能，特别是肺通气功能的一大创监测肺功能，特别是肺通气功能的一大 进步，使在床边连续、定量监测病人成为进步，使在床边连续、定量监测病人成为 可能，尤其是为麻醉病人、可能，尤其是为麻醉病人、 ICU、 呼吸科进呼吸科进 行呼吸支持和呼吸管理提供明确的指标。行呼吸支持和呼吸管理提供明确的指标。 另外还可以反映循环功能及肺血流情况另外还可以反映循环功能及肺血流情况 ETCO2 监测 原理 CO2从血浆的运输有三种形式：从血浆的运输有三种形式： 7% 以溶解的形式；以溶解的形式； 70% 以碳酸氢盐的形式以碳酸氢盐的形式 23% 以与血红蛋白结合的形以与血红蛋白结合的形 式。式。 CO2的产量、肺泡通气量和肺血流灌注量三者共同的产量、肺泡通气量和肺血流灌注量三者共同 影响肺泡影响肺泡 CO2 浓度或分压，浓度或分压， CO2的弥散能力很强，极易的弥散能力很强，极易 从肺毛细血管进人脑泡内，肺泡和动脉血从肺毛细血管进人脑泡内，肺泡和动脉血 CO2很快完全很快完全 平衡，最后呼出的气体应为肺泡气正常人平衡，最后呼出的气体应为肺泡气正常人 PETCO2 PACO2 Pa CO2 ， 但在病理状态下，肺泡通气与肺血但在病理状态下，肺泡通气与肺血 流及分流的变化，流及分流的变化， PETCO2就不能代表就不能代表 PaCO2。 影响体内 CO2因素 组织细胞 CO2的产量、肺泡通气量和肺血流 灌注量是共同影响肺泡 CO2（ PCO2） 的三个 主要因素。正常人肺通气正常，死腔量小 时， PETCO2 PACO2 Pa CO2。 其影响因 素详见表 3。 表表 3：影响：影响 PETCO2的因素的因素 CO2产量产量 肺换气肺换气 肺血流灌注肺血流灌注 机械故障机械故障 PETCO2升高升高 高代谢危象高代谢危象 肺换气不足肺换气不足 心排血量增加心排血量增加 CO2吸收剂耗竭吸收剂耗竭 恶恶 性高热性高热 支气管插管支气管插管 血压急剧升高血压急剧升高 新鲜气流不足新鲜气流不足 甲亢危象甲亢危象 部分气道阻塞部分气道阻塞 通气回路故障通气回路故障 败血症败血症 O2再吸入再吸入 活瓣失灵活瓣失灵 注射碳酸氢钠注射碳酸氢钠 放松止血带放松止血带 静脉静脉 CO2拴塞拴塞 PETCO2降低降低 低温低温 过度换气过度换气 心排血量降低心排血量降低 呼吸回路脱落呼吸回路脱落 呼吸停止呼吸停止 低血压低血压 采样管漏气采样管漏气 气道严重阻塞气道严重阻塞 循环血量减少循环血量减少 通气回路失灵通气回路失灵 导管误入食管导管误入食管 肺动脉拴塞肺动脉拴塞 心跳骤停心跳骤停 l 正常 ETCO2 波形 正常值范围为 35-45mmHg 临床应用 ASA已规定已规定 ETCO2为基本的监测项目为基本的监测项目 PETCO2监测意义：生命体征监测中监测意义：生命体征监测中 ETCO2是是 反映病人危险信号中的较敏感指标之一。正反映病人危险信号中的较敏感指标之一。正 常值范围为常值范围为 3545mmHg。 常见生命体征监常见生命体征监 测指标及反映危险程度的评价如下：测指标及反映危险程度的评价如下： PETCO2、 SpO2、 ECG、 CO、 HR、 BP、 EEG。 临床应用 * 监测通气功能、维持正常通气； * 确定气管的位置： * 监测体内 CO2产量的变化： * 监测循环功能： * 了解肺泡无效腔量及肺血流量的变化。： 局限性 美国美国 ASA报道：在呼吸系统损害事件发生中：导报道：在呼吸系统损害事件发生中：导 管误入食管（管误入食管（