医学ppt课件昏厥昏迷猝死鑒別

* 1 昏厥、昏迷、猝死鑒別 余麗敏主任、勞成峰住院醫師 * 2 一、暈厥、昏迷、猝死概述 暈厥 由於一時性廣泛的腦缺血、缺氧引起急性、可逆 性、短暫的意識喪失。 昏迷 意識完全喪失，呼之不醒。根據其嚴重程度，昏 迷又可分為輕、中、重及極重度。 猝死 自然發生、出乎意料的突然死亡， WHO定為發 病後 6小時內死亡者為猝死，國內定為 24小時。 * 3 *病因及發病機制 1.暈厥 腦是利用葡萄糖作為能源的高代謝器官。當腦 缺血時，腦皮質功能首先發生障礙。供血中斷 10秒 ，腦電活動即停止，故供血中斷幾秒就可發生神志 障礙，甚至出現驚厥。 常見原因： (1)反射性：因各種原因引起的回心血量減少， 心排血量降低，導致腦缺血、缺氧而發生暈厥，為 體內調節血壓與心率的反射弧障礙所致。 * 4 1)單純性暈厥：又稱血管減壓性暈厥。多發生 於體弱的年輕女性。引起發作的原因有站立過久、 恐懼、激動、暈針、劇痛等。暈厥前多有先兆，當 躺下後，多在幾秒到幾分鐘清醒。 2)頸動脈竇性暈厥：頸動脈竇過敏的患者，一 側或雙側頸動脈竇受刺激後，即可引起明顯的血壓 下降、心跳過緩，導致腦供血不足而發生暈厥，多 無先兆。其病因為頸動脈硬化、頸動脈竇處外傷等 。 * 5 3)咳嗽性暈厥：又稱咳嗽暈厥綜合征。好發於 50歲左右的男性，典型發作為劇烈咳嗽之後發生一 時性意識喪失。多在 10秒左右恢復，常發生於立位 ，無暈厥先兆。發生的原因可能因為胸腔內壓升高 ，影響靜脈回流。或由於劇咳引起迷走神經興奮， 使心率過緩，從而導致腦供血不足。 4)排尿性暈厥：於排尿之中或排尿後不久發生 的一種反射性暈厥。青壯年男性多見，多在夜間睡 眠起床排尿時發生，可因意識不清而跌倒。發生的 原因可能為排尿時屏氣動作，使胸腔壓力增高，影 響靜脈回流；也可能是擴張的膀胱突然排空後，使 迷走神經興奮，導致心率減慢、心輸出量減低等因 素所致。暈倒持續達 1-2分鐘，可自行蘇醒。 * 6 5)吞咽性暈厥：在吞咽時因吞咽動作引發的暈 厥，稱為吞咽性暈厥。吞咽硬食物及苦、酸、辣的 食物，常為誘發的因素，引起迷走神經過度興奮， 使心跳過緩、血壓下降，導致腦供血不足。 6)直立性暈厥：在直立時，血壓明顯下降，導 致腦供血不足而發生暈厥：在平臥位時，血壓回升 ，症狀也隨之消失。升血壓的機制出現障礙，在由 臥床轉為突然站立時，因血壓下降而發生暈厥。暈 厥前多無先兆症狀。常見於交感神經切除術後、脊 髓癆、 ShyDrager 綜合征、服用某些降壓藥物如 胍乙啶。 * 7 (2)心源性暈厥：因心排血量突然減少所致，多 無明顯的先兆。暈厥的發生與體位無關，但可有心 功能不全的臨床表現。 常見引起心源性暈厥的原因有： 1)心律失常：多見於完全性房室傳導阻滯、病 態竇房結、陣發性室上性或室性心動過速、心室撲 動、心室纖顫等。 2)心臟搏出障礙：見於急性心包填塞、急性心 肌梗死、左房黏液瘤、主動脈或頸動脈高度狹窄。 * 8 (3)低血容量性：常見於大量出血、嚴重脫水等 。 (4)腦源性暈厥：由於腦動脈病變、痙攣而發生 一過性、短暫腦供血不足，發生暈厥，常見於高血 壓腦病、椎 基底動脈供血不足、無脈症、頸椎病 等。 (5)代謝性暈厥：常見於低血糖、因過度換氣發 生的呼吸性堿中毒。 * 9 2.昏迷 病因很多，大致可分為以下幾種： 內科： (1)中樞神經病變 1)局限性病變：常見的有腦出血、腦栓塞、腦 血腫、腦外傷、腦腫瘤等。 2)彌漫性病變：常見的有腦炎、腦膜炎、腦水 腫、感染中毒性腦病等。 (2)全身性疾病：常見的有糖尿病酮症酸中毒、糖 尿病非酮症高滲性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿 毒癥、一氧化碳中毒、安眠藥中毒、有機磷中毒等 。 * 10 外科：重度創傷、嚴重失血 * 11 发病机制 1意识的生理基础 意识是由两部分内容组成 ，即醒觉状态及意识内容。 2意识障碍的分类 意识障碍分为以意识清晰 度降低为主及以意识内容改变为主的意识障碍两大 类。 (1)以意识清晰度降低为主者，按其程度分为意 识模糊、昏睡、昏迷。 (2)以意识内容改变为主者，如精神错乱、谵妄 状态。 * 12 3.猝死 病因及發病機制 心源性猝死者大多數有心臟結構異常，主要包 括冠心病、肥厚性心機病、心臟瓣膜病、心肌炎、 非粥樣硬化性冠狀動脈異常、浸潤性病變和心內異 常通道。 可能誘發因素包括：自主神經系統不穩定、電 解質紊亂、過度疲勞、情緒壓抑及致室性心律失常 的藥物等。 其中冠心病是心源性猝死患者最常見的基礎心 臟結構異常。 * 13 上述心臟結構異常加上某些誘發因素及功能性 改變，可影響了心肌的穩定性，是誘發致命性心律 失常的基礎。 * 14 *病史詢問要點 1.暈厥 (1)在何種情況下發作：發作起始時的體位；與勞 動及飲食的關係；與情緒激動的關係 (2)發作的緩急及持續時間長短 (3)伴隨症狀 * 15 2.昏迷 1)昏迷是否為首發症狀 2)是否有服毒、服藥或者接觸有毒物質 3)是否有腦外傷 4)起病方式 是急性發生還是逐步產生。 * 16 5)既往是否有高血壓病、糖尿病、癲癇及心、肝 、腎等內臟疾病。 6)是否有化膿性中耳炎等五官慢性感染 7)是否伴有發熱 * 17 3.猝死 （ 1）起病緩急 （ 2）伴隨症狀 如意識喪失、脈搏捫不到、短陣抽 搐、呼吸斷續或呈歎息樣呼吸、呼吸停止 * 18 *思維程式 第一步 是否為暈厥 /昏迷 /猝死 暈厥是一種急起而極短時的失去知覺與行動能 力的狀態，與持久而不易迅速逆轉的知覺喪失 “昏 迷 ”有別。 猝死是意識消失同時伴心臟驟停，與暈厥 /昏迷 有別，診斷不難，但需要快速判斷。目前幾乎未見 報警者能報警 “猝死 ”，所以每個報警原因 “暈厥 ”或 “ 昏迷 ”，接警者都要首先排除猝死的可能。 * 19 尚需與癔病相鑒別，常見於強烈精神刺激後， 病人對外界刺激無反應，雙目緊閉，用力撥開眼瞼 時眼球有躲避現象，瞳孔光反應靈敏，無神經系統 陽性體征，這在神經科急診工作並不少見。 * 20 若為暈厥 第二步 暈厥的病因是什麼 包括心源性暈厥、血管抑制性暈厥、直立性低 血壓暈厥、頸動脈竇暈厥、生理反射性暈厥、腦血 管暈厥、代謝性疾病引起的暈厥、精神神經疾病所 致的暈厥。 第三步 是否是心源性暈厥 【 阿 當 斯綜合征 (Adams Strokessyndrome) 】 第四步 如何處理 * 21 若為昏迷 第二步 是腦部疾病還是腦部以外的臟器或全身代 謝性疾病 1.腦部病變 泛分為局限性和彌散性 2.腦部以外臟器或全身性疾病 這組疾病主要指心、肺、肝、腎和內分泌器 官以及中毒、缺氧、水電解質紊亂和酸堿平衡紊 亂等疾病。 第三步 如何處理 * 22 若為猝死 立即進行 CPR * 23 二、目前調度工作面臨的困難 1.調度工作性質特殊性 只能通過電話瞭解現場情況 2.報警者的綜合素質高低以及配合程度很大程度上制 約了調度的準確性 3.調度員、急救員的互動積極性不高，院前急救員較 少見回饋改進意見 4.調度員長期脫離臨床第一線，專業知識逐漸退化 5、部分不是臨床專業缺乏專業知識 * 24 調度需要重視的幾個問題 1.出車單上報警原因 “暈厥 ”/“昏迷 ”，有經驗的出車醫 生會把除顫機、氣管插管設備帶到現場（主要指住 宅、廠礦等），而一般出車醫生就根據報警原因主 觀確定，儘管車上備有除顫機等復蘇器材，而沒有 帶到病人身邊，一旦需要使用，醫護人員將陷於被 動，早期復蘇成功率也會下降。 2.調度工作與急診工作均強調 “快接診、快處理 ”， 在強調快的同時，如何兼顧 “准 ”，如何從實際工作中 大量接警的 “量變 ”實現接警的高效高質的 “質變 ”。 3.調度工作的思維特點如何 * 25 相關的名詞解釋及臨床意義 1.格拉斯哥 (Glasgow coma scale,GCS)昏迷 分級和計分法 2.不同昏迷程度的鑒別表 * 26 睜眼反應 記分 言語反應 記分 運動反應 記分 正常睜眼 4 回答問題正確 5 按吩咐動作 6 呼喚時睜眼 3 回答問題錯亂 4 刺激時能定位 5 刺激時睜眼 2 詞句不清 3 刺激時 躲 避 4 無反應 1 只能發音 2 刺激時肢體屈曲 3 無反應 1 刺激時肢體過伸 2 無反應 1 注： GCS滿分為 15分， 3分為最低值；評分越低，病情越重，預後越差； 8分者為重症 * 27 不同昏迷程度的鑒別表 輕度 中度 重度 極重度 對痛刺激反應 有 重度刺激有 無 無 對光反應 有 遲鈍 無 無 角膜反射 有 遲鈍 無 無 腱反射 有 減低 無 無 肌張力 輕度減低 減低或增強 減低 減低 病理反射 可有 有 有 有 呼吸功能 正常 正常 有改變 維持不佳 迴圈功能 正常 有改變 明顯異常 維持不佳 * 28 合理調度的基本原則 善於識別每個報警者所描述的危險因素，通過簡單 提問排除可能存在的危險因素。 * 29 CPR生存鏈調度工作的重要性 心源性猝死病人能早期判斷，指導報警者早期心肺 復蘇，能準確提供急救網路資訊，使醫護人員將專 業的心肺復蘇技術盡可能早應用到需要的病人身上 ，提高院前搶救成功率，最大可能的減少病人致殘 、致死率，在廣大珠海市民心中樹立 “120急救 ”的良 好形象。 * 30 近 20年來疾病譜的變遷 * 31 臨床常見的處理方法 心源性暈厥 按心搏驟停和心肺復蘇原則搶救 血管迷走神 經性暈厥 立即平臥 ，使病人臥于通風處，抬高下 肢，去除或治療病因，常迅速恢復。 直立性低血 壓暈厥 平臥後意識即可恢復 頸動脈竇綜 合征 根據病情緩急用阿托品皮下、肌肉或靜 脈注射 ，可考慮用人工心臟起搏治療 * 32 生理反射性暈厥 立即平臥，抬高下肢，常迅速恢 復 腦血管病暈厥 改善腦血流 代謝性疾病 性暈厥 應針對病因治療 * 33 昏迷病人要抓住主要矛盾，先行搶救，儘快 明確病因，針對病因治療。 解除上呼吸道梗阻：病人頭部偏