急性血源性化脓性骨髓炎

急性血源性化脓性骨髓 炎 定义 : 凡是骨组织（包括骨膜、骨密质、骨 松质和骨髓）的化脓性细菌感染，均 为骨髓炎 感染途径： 通过血液循环：血源性骨髓炎 开放性骨折引起：创伤后骨髓炎 邻近软组织蔓延：外来性骨髓炎 发病机理 源于败血症，多发生于儿童长骨的干骺端 最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次 为乙型链球菌 外因：细菌毒力 内因：全身情况、局部骨骼抵抗力 长骨干骺端循环丰富，血流慢，细菌易于 繁殖 病理 特点：骨质破坏、坏死和骨质增生 紧紧围绕骨组织内炎症渗出，骨内 压增高这一主要病理变化来全面理 解本病的临床表现、诊断和治疗原 则 脓肿蔓延途径 向长骨端蔓延突破干骺端的坚质骨， 穿入骨膜下或骨髓腔 穿入关节，引起化脓性关节炎 死骨 形成机理 骨的营养：靠近骨髓腔部分由滋养血 管供给，贴近骨 膜的骨皮质部分由骨 膜下小血管网供给 骨髓内炎症渗出，压力增高，通过哈 佛氏管穿出皮质将骨膜顶起，使受累 的骨皮质完全失去血供而导致骨坏死 急性骨髓炎的转归 小死骨吸收、痊愈 败血症或脓毒血症 大的死骨和死腔难以吸收演变为慢性 骨髓炎 临床表现：全身症状 中毒症状 高热、寒战 临床表现：局部症状 剧烈疼痛 (骨内压增高） 局部红肿、皮温增高、深压痛 肌肉保护性痉挛 实验室检查 血常规 血培养 分层穿刺 X线检查 骨扫描 CT 鉴别诊断 软组织炎症（蜂窝织炎和深部脓肿 ） 急性化脓性关节炎 风湿性关节炎 恶性骨肿瘤（骨肉瘤和尤文氏瘤） 早期诊断 病史 症状： 急骤高热与毒血症表现；长骨干骺端 疼痛剧烈而不愿活动肢体 体征； 明显的深压痛 分层穿刺 血常规、血沉 治疗原则 全身治疗 抗生素 局部辅助治疗：牵引 手术治疗：钻孔引流、开窗减压 伤口处理 闭式灌洗引流 单纯闭式引流 伤口延期缝合、碘仿纱条填塞 手术目的 引流脓液，减少毒血症症状 阻止转变为慢性骨髓炎 手术治疗宜早， 36-72小时内 回顾 骨血供破坏 死骨形成 炎症渗出 骨内压增高 中毒症状 剧痛、深压痛 钻孔减压 - - + + 慢性化脓性骨髓炎 病因 大多因急性化脓性骨髓炎 治疗不当或不及 时所致 开放性骨折、金属物插入等引起的骨内感 染 特殊类型的慢性化脓性骨髓炎 慢性局限性骨脓肿（ Brodies abcess） 硬化性骨髓炎（ Garres osteomyelitis） 诊断 病史：多有急性化脓性骨髓炎、开放性骨折或 战伤史 症状和体征 ： 局部红肿、疼痛、流脓 可伴有恶寒、发热等全身症状 反复发作 小块死骨自窦道排出 窦道周围皮肤色素沉着 窦道口肉芽组织增生 炎症静止期可无全身症状 诊断 X线光片 平片：骨质增生、增厚、硬化，骨腔不规则 死骨致密，周围可见一透亮带，为肉 芽组织或脓液将死骨与正常组织分离 所致，此为慢性骨髓炎的特征 窦道造影：可充分显示窦道 治疗： 治疗原则 彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢 痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部血液 循环，为愈合创造条件。 手术指征： 凡有死骨、死腔、窦道流脓 有充分新骨形成包壳，能支持肢体者 手术禁忌症 慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除 术，应以抗生素治疗为主，积脓时 宜切开引流 大块死骨形成而包壳尚未充分生成者 （相对禁忌症） 手术目的 清除病灶 消灭死腔 伤口闭合 病灶清除术：清除死骨、炎性肉芽组织、 和消灭死腔 病灶清除术： 带蒂肌瓣填充术、滴注引流法、游离移植 组织覆盖伤面充填缺损、 Orr疗法 病灶切除术： 截肢术： 特殊类型慢性骨髓炎的处理： 局限性骨脓肿 硬化性骨髓炎 骨与 关节结核概论 发病情况 好发 部位：脊柱结核最多，其次是髋关节 、膝关节 好发年龄： 10岁以下儿童和青壮年多见， 脊柱 结核中以 2030 岁青壮年最多见 性别差异：男性稍多于女性，但差别不大 病因： 95% 以上为继发性（其中 80% 为肺结 核），通过血循环 体内有结核菌，一旦全身抵抗力下降 加局部因素即可发病 病理： 在结核性肉芽组织内有干酪样环死，骨组 织变化以溶骨为主，少有新骨形成。 分为渗出期、增殖期、干酪样变性期 最初为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核， 后者多见。 病变进一步发展，结核病灶破向关节腔， 成为全关节结核。 继发感染，破溃产生瘘管或窦道。 骨与 关节结核演变图 脊柱结核寒性脓肿示意图 脊柱结核病理示意图 脊柱结核压迫脊髓 髋 关节结核 临床表现（一）： 起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、 食欲不振、贫血等症状 病变部位大多为单发性，少数为多发性 疼痛，活动后加剧，儿童常有 “夜啼 ” 临床表现（二）： 浅表关节肿胀、压痛、呈半屈状态 冷脓肿或寒性脓样、窦道、瘘管 脊髓压迫症状 病理性脱位、病理性骨折 后遗症：功能障碍、畸形、肢体不等长 Thomas试验 辅助检查 实验室检查：血常规、血沉、结核杆菌培养 PPD试验 X线摄片：不能早期诊断，一般起病后 2个月才 有改变 CT： 显示冷脓肿、死骨、病骨 MRI： 具有早期诊断价值 超声波检查：脓肿的大小、位置 关节镜及滑膜活检 治疗： 全身治疗 支持治疗 抗结核治疗：异烟肼、利福平、乙胺丁醇 、链霉素和丁胺卡那霉素 药物要足量，时间 12年 局部治疗： 局部制动 局部注射：链霉素、异烟肼 手术治疗：术前抗结核 2-4周 切开排脓 病灶清除术和滑膜切除术 其他手术治疗：关节融合术、 关节成形术、截骨术 治愈标准： 1.全身情况良好，体温正常，食欲良好； 2.局部症状消失 ，无疼痛，窦道闭合； 3.X线表现脓肿缩小 、消失，或已钙化； 无死骨，病灶边缘轮廓清晰； 4.三次血沉正常； 5.起床活动 1年，仍能保持上述 4 项指标。 病灶清除术的指征 骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成 窦道流脓经