高血压病的联合用药

高血压病的联合用 药 台州市中心医院 冯莉梨 一 .联合应用降压药必须注意的几个 概念 1.明确 “目标血压 ”水平。 2.分析每个病人存在的危险因素，进行选择 合适配伍。收缩压升高是中老年患者心血 管事件的主要危险因素。 3.生活方式改良能影响药物降压疗效。 4.降压药物对代谢不良影响及对心血管事件 预后影响。 1.明确 “目标血压 ”水平 （ 1）高血压定义的变化史： 1978： 160/95 mmHg 1984； 149/90 mmHg 1999： 140/90 mmHg 正常血压 115/75mmHg 20/10心脑血管事件翻倍； 115-140/75 -90mmHg 比无 高血压者心血管事件高 20-30% （ 3） “不同情况下高血压 ”病人的 “目标血压 ” 糖尿病 ： 130/80 mmHg 开始服药 高血压合并蛋白尿（ 1 g ） 125/75 mmHg 轻度蛋白尿者 135/75 mmHg 冠心病者： DBP应在 80 mmHg 左右 IHS者： DBP 65-70 mmHg 有 缺血性中风者：尤其昼夜节律明显者切勿过度降压， 尤其夜间 vSBP 与心脑血管事件密切相关 中年人 DBP 5-6mmHg 3-5年 后，中风危险 35% 50岁人群 SBP比 DBP升高更危险 随着年龄增加 60岁 迅速上升， DBP 或 。 此时应密切关注 SBP， 防止 ISH发生。 2、分析每个病人存在的危险因素，进行选择合适配伍 。收缩压升高是中老年患者心血管事件的主要危险因素 ， v主要心血管危险因素有： TC5.7mmol/L 、 LDL-C3.3mmol/L、 HDL-C1.0mmol/L； 早发心血管病家族史；肥胖： BMI 25 ； 腰围：男 85cm、女 80cm。 CRP 1mg/dl ； 血糖异常。 选择用药必须注意病人存在的心血管危险因素的治疗。 高钠 BP 、 低钠 BP 使用利尿剂排 K， 并增强降压疗效 使用 ACEI、 ARB、 CCB、 -B、 2中 枢激动剂（可乐定）等均会疗效 、 吸烟 对消 -B作用 饮酒 对消 可乐定作用 肥胖者常对降压药反应 需 多种大剂量合用 心理不平衡对多种 降压药反应 3.生活方式改良能影响药物降压疗效 l降压药与新发糖尿病： “老药 ”（经典的 -B及噻 嗪类利尿剂）比 “新药 ” CCB及 ACEI（ ARB） “CAPPP”(卡托普利 及 /或 -B） “INSIGHT”（ 硝苯地 平：复方阿米洛利） “ALLHAT”（ 氨氯地 平：氯噻酮；赖诺普利） LIFE（ 科素亚：阿替 洛尔）等均发现新发 DM ， 但各类心血管事件 中未见差别 mmHg 4. 降压药物对代谢不良影响及对心脑 血管事件预后的影响 “新 ”药联合优于 “老 ”药联合（ “ASCOT”） 2005年 BPLA部分：氨氯地平或 /加培哚普利组（ n=9639） (5.5年 ) 阿替洛尔或 /加苄氟噻嗪 （ n=9618 ） 结果：前组在冠心病事件终点，全部原因所致死亡 率，中风及新发糖尿病 均 明显优于后组 ： 14%、 14%、 24%、 32%（血压下降差别仅 2.7/1.9mmHg） LLT ： 降压药 +P 降压药 +阿托伐他汀 10mg/天 （ 3.3年） 结果：降压 +降脂 主要冠心病终点 36%、中风 27% 二、常用六大类降压药物 简介 （一）、常用的利尿降压药物介绍： 1. 噻嗪类 ： 氢氯噻嗪 (Hydrochlorothiazide， HCT， 双克 ) 氯噻酮 (chlorothalidone) 吲达帕胺 (indapamide ， “寿比山 ”， “纳催离 ”) 2. 袢利尿剂 ： 呋噻 米 (frusemide ， 速尿 ) 托拉噻米 (torasemide ， “伊迈格 ”)。 3. 醛固酮拮抗剂 ： 安体舒通 (“aldactone”, spironolactone) ； 依普利 酮 (eplerenone)。 各类降压利尿剂不同作用部位 （二）、常用的受体阻滞剂 v1、 受体阻滞剂：心得安、倍他乐克、阿替 洛尔、博苏等。 v2、 受体阻滞剂：派唑嗪、特拉唑嗪、多沙 唑嗪等。 v3、 +受体阻滞剂：柳胺苄心定、卡维地 洛、阿尔马尔等。 v4、血管紧张素 II受体阻滞剂：科素亚等。 常用的各种 受体阻滞剂介绍 柳胺 苄 心定 卡 维 地洛 贝 凡洛 尔 阿 尔 马 尔 机理 1： 1 2 1： 3(i.v) 1： 1 2 1： 7 (p.o) 1： 1 2 1： 8 1： 1 1： 14 1： 1 2 1： 8 作用起效 时 间 5-10min (i.v) 0.5-2h (p.o) 1-2h 2h 0.5-2h 维 持 时间 3-6h (i.v) 8-12h (p.o) 12-24h 12-24h 12-24h 溶解性 脂溶性 脂溶性 水溶性 水溶、脂溶各半 适 应 症及注 意点 降 压 ， 围 手 术 期 急症，老年人、 妊高（心衰可用 ） 降 压 、心衰 降 压 、抗心律失常 （孕 妇 、哺乳期不 用） 降 压 、抗心 绞 痛、 抗心律失常、呼吸 睡眠 暂 停、抗震 颤 （孕 妇 慎用） 常用 剂 量 20 80mg iv 2mg/min iv 维 持 25-50mg qd p.o 10-20mg bid p.o 50-100mg qd-bid p.o 5-10mg qd-bid p.o v双 双氢吡啶类：硝苯地平、尼群地平、 尼莫地平、氨氯地平等。 v2非双氢吡啶类： 缓释异搏定、缓释恬 尔心。 （三）、常用的钙拮抗剂 什么是钙通道？降压药如何通过钙拮 抗作用来降压？ 心肌细胞和平滑肌细胞在受到刺激后会收缩，钙是联结兴 奋与收缩的 “媒人 ” 钙进入细胞内多，收缩力就强，反之就弱，钙拮抗剂就是 阻止钙进入细胞（使血管扩张），减弱心肌收缩力，降低 血压 Ca 2+ 细胞膜 细胞核 Ca拮抗剂 硝苯啶 异搏定、 地尔硫卓 （四）、转换酶抑制剂 和 AII受体拮 抗剂 转换酶抑制剂 卡托普利、依那普利、苯那普利、培朵 普利、福辛普利等 AII受体拮抗剂 氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎地 沙坦等 血管紧张素血管紧张素 II ACE （ -） ARB （ +） AT1R 血管紧张素血管紧张素 II Ang（ 1-7） AT2R AT4R（ Ang3-8 ） （ -） （ +） （ +） 肾素血管紧张素醛固酮系统作用机制图肾素血管紧张素醛固酮系统作用机制图 Aldo （ -） （ +） 三、 降压药物的联合使用 单一用药有效率低： 40-50%。 联合两种或两种以上： 75-80%-93% 首 诊 末 诊 单一用药 联合用药 某些降压药物的非适应症 阳痿 受体阻滞剂、利尿剂、抑交感药 充血性心衰 CCB（非 双氢吡啶、短效双氢吡啶类） 肾衰 保钾利尿剂（安体舒通）， ACEI,ARBs,噻嗪类利 尿剂 肾动脉狭窄 ACEI,ARBs，利 尿剂 周围血管病变 受体阻滞剂（除卡维 地洛） 2-3度 AVB 受体阻滞剂，非双氢类 CCB DM(1、 2型） 受体阻滞剂，大剂量利尿 剂 血脂异常 受体阻滞剂，利尿剂（大剂量） 痛风 利尿剂 支气管痉挛 受体阻滞剂 妊娠 ACEI,ARB 忧郁症 受体阻滞 剂 ,利血平，抗肾上腺素能药 复方降压制剂成分 ： 复降 片：利血平 0.032mg， 双肼苯达嗪 4.2mg， 氢氯噻嗪 3.1mg。 复方罗布麻片：胍乙啶 1.3mg， 双肼苯达 嗪 1.6mg， 氢氯 噻嗪 1.6mg。 常药降压片：双肼苯达嗪 7mg， 氢氯噻嗪 5.4mg， 可乐 定 0.015mg。 北京降压 “ 0” 号：利血平 0.1mg， 硫酸 双 肼苯达嗪 12.5mg， 氢氯噻 嗪 12.5mg， 氨 苯蝶啶 12.5mg， 氯氮唑 3.0mg。 珍菊降压片 :可乐定 0.03mg， 氢氯噻嗪 5mg，芦丁 20mg。 复方卡托普利：卡托普 利 10mg， 氢氯噻 嗪 6mg。 复方氯沙坦（海捷亚）：氢氯噻嗪 12.5mg,氯沙坦 50mg。 二种药物有效的组合： 1. 以利尿剂为基础的配伍 ：（图 1） 利尿剂 和 受体阻滞剂 利尿剂 和 ACEI/ARB CCB+利尿剂 利尿剂（排钾） +利尿 剂（保钾） 中枢降压药 +利尿剂 1.作用于不同部位的利尿剂合用保钾加排 钾对消 低血钾反应 如：复方阿米洛利、复方氨苯喋啶 2.除对消低血钾反应外，有协同降压作用及抗心 衰作用。 如：一 项噻嗪类加醛固酮 拮抗剂的试验： HCT+依普利酮合用后 SBP/DBP下降。尤其 SBP 由 23.8mmHg降为 28.7mmHg。 (p0.05) 如：袢利尿剂加醛固酮拮抗剂：尤其有利于高血 压伴心衰的患者。 利尿剂与利尿剂的合用 利尿剂是老年纯收缩期高血压 (ISH)的首 选联合基础用药 利尿剂， CCB， ARB， 硝酸酯类。 2. 不含利尿剂的组合： ( 图 2) 钙拮抗剂（ CCB， 双氢吡啶类） +受体 阻滞剂 CCB+ ACEI/ARB 受体阻滞剂 +受体 阻滞剂 受体阻滞剂 + ACEI 双氢吡啶类与非双氢吡啶类 CCB协同作用： 一项短效硝苯啶及与异搏定合用降压疗效及细胞内离子钙改变的研究。（ n=24） 二期高血压病人。 血 压 （ mmHg） HR（次 /分） 血小板（ CA+） 不良反 应 前 后 前 后 前 后 单 服 硝苯定片 SBP DBP 1692 4 1071 5 14613* 9810* 73.36.5 * 77.85.1 2272 4 19617* 约 1/2不同程度踝 肿 、心悸、失眠、 面 红 等 加服 异博定片 SBP DBP 13713* 908* 74.56.5 17620* 减少硝苯定 剂 量合 用异搏定后上述 反 应 明 显 减 轻 ，但 约 1/2便秘 单用或合用与用药前比 * P0.05 * p0.01 * p0.001 二医学报 1989 结论：两类 CCB通过不同部分的细胞膜钙通道（内外侧）通过钙内流相加作用协同降压。 钙拮抗剂与钙拮抗剂的合用 非双氢吡啶 类 CCB与 阻滞剂和用疗 效 1： control组 2：特拉 唑嗪 3：特拉 唑嗪 +缓释 异搏定24小 时 SBP 148.9210.11 139.786.73* 132.494.81* DBP 90.227.96 84.647.21 79.267.57* HR 75.610.3 73.127.26 68.548.85 与 control组 比 较 ， *P0.05， *P0.01； 与特拉 唑嗪组 比 较 ， P0.05。 1、缓释异搏定（非双氢 CCB） +特拉唑嗪（ - B）； 2、 缓释异搏定（非双氢 CCB） +依那普利 （ ACEI） 或福辛普利； 3、 阿尔玛尔（ 、 -B） +波依定（双氢 CCB ）； 4、 博苏（高度选择性 -B） + 特拉唑嗪 （ -B ）； 5、 特拉唑嗪（ -B）