关于破解“看病难”的思考和建议.docx

关于破解“看病难”的思考和建议 以创新解难题 以改革求发展 -对整合卫生资源，破解“看病难”的思考与建议 县委： 3 月 30 日下午，上官书记在座谈会上宣布了一个重要 的决策信息：县委将在三次全委会上对工作思路和战略重 点进行微调，把“看病难”作为要破解的农民“四难”之 一难；4 月 6 日代市长刘强在我县调研时强调，“要整合农 村医疗卫生资源”。我作为卫生事业第一线的领导干部， 听了后，精神为之一振的同时感到肩上沉甸甸的。半月来， 良心和责任促使我认真而焦虑地思考了一些问题。现将一 些尚未成熟的想法和建议汇报给领导，供县委、政府决策 时参考。 一、整合卫生资源，解决“治病难”问题的客观必然 性 党的“十六大”响亮地提出新世纪头 20 年全面建设小 康社会的目标，明确指出要“深化分配制度改革，健全社 会保障体系”，“扭转工农差别、城乡差别扩大趋势”。 要使全面建设小康惠及 8 亿农民，保障他们身体健康则是 重要的方面，因而建立健全农村医疗保障制度是必不可少 的。县委提出来这项工作，是正逢其时的。这件事如果早 几年，是没人理你的，现在在建设小康社会进程当中把卫 生工作特别是农村的卫生工作提上日程，非常现实，也非 常及时。 首先，符合与时俱进、求真务实要求，维护党和人民 的根本利益。 医疗卫生事业历来是国民经济和社会发展的重要组成 部分。建国以来，特别是改革开放以来，县委、县政府为 加强我县农村卫生工作采取了一系列措施，全县农村基本 上解决了缺医少药的问题，在防治传染病、地方病等方面 取得了显著成绩，农民健康水平和平均预期寿命有了很大 提高,为发展农村经济，维护农村社会稳定，提高劳动力素 质发挥了重大作用。但是农民健康保障状况堪忧、农村医 疗卫生落后的现象不容回避。 抗击非典的斗争使我们深刻认识到：卫生事业已经不 只是单纯的医疗和健康问题，也是影响社会和国民经济发 展的重要因素。全面建设小康社会必须实现经济与社会之 间、城乡之间、区域之间、人与自然之间、国内发展与对 外开放之间的协调发展。健全公共卫生体制，加强公共卫 生建设，就是坚持全面的、科学的、城乡统筹发展观，也 是全面建设小康社会的重要内容。身体健康和生命安全是 人民群众的最基本需求，发展卫生事业，特别是建立健全 公共卫生体系，保护人民群众身体健康和生命安全是我们 党和政府第一位的责任。健全公共卫生体制，加强公共卫 生建设，是保障广大人民群众共享改革发展成果和公共利 益的最基本措施，也是实践“三个代表”重要思想的具体 体现。 其次，符合我县农村医疗卫生保障的现实状况： 一是农村 100%的农民要自费看病，全县还没有建成初 级医疗保障体系，离全面小康所要求建立比较完善的医疗 卫生体系还有相当大的差距。 二是由于农民健康保障事项牵涉到国家财政投入和农 民减负等一系列政策性问题，不是哪某个部门能单独解决 的，故近几年对农村卫生医疗体系建设没有具体的动作， 导致农村医疗保障工作实际处于“真空地带”。 三是城乡医疗卫生资源分配不合理，拉大了城乡差距。 约占全县总人口 20%的城镇居民享受着 70的医疗卫生保 障服务，而约占 80%的农村人口却仅能享受不到 30%的医疗 卫生保障服务。 四是农民医药费用支出增长大大快于农民收入增长， 加大了“全面奔小康”的难度。从 1993-XX 年，全县农民 平均纯收入由 780 元增加到 2800 元，增长了不到 3 倍，而 同期卫生部门统计，农民每人次平均门诊费用和住院费用， 分别由 10.9 元和 473.3 元，增加到 79 元和 2891 元，增长 了 6.2 倍和 5.1 倍。.医药费用迅猛增长，大大超过了农民 承受能力，导致农民的医疗保障需求严重不足。“小病撑， 大病抗，重病等着见阎王”，“病人医院一躺，家里一头 牛白养”，是农民对当前农村健康保障体系的通俗描述。 综上所诉，可以说当前农民医疗保障较 20 世纪 60、70 年代有较大倒退。 再次，符合当前全县医疗卫生改革的客观要求： 从我们县的具体情况看，农村卫生工作面临的困难和 改革任务更大，尽管我县在乡镇卫生院的经营机制和管理 体制方面做了大量工作，在全省排序并不落后，但机制不 活、投入不足、人才匮乏、设备简陋的落后状况仍然存在， 并没有得到明显改观。 一是乡镇卫生院人才缺乏与人员富余并存。由于卫生 院条件差，技术环境落后，政府又缺乏可操作的优惠政策， 高层次人才“下不去”、“留不住”；近亲繁殖，子女不 管是退伍兵还是初中生一股脑接班，一旦进入卫生院，便 端起“铁饭碗”，占据了工作岗位，造成用不上的人出不 去，急需的人才进不来的被动局面。从人才层面上严重制 约了农村医疗卫生事业的进一步发展。 二是乡镇卫生院产权不明晰，乡镇卫生院属于县办县 管的全民所有制事业单位，其资产是国有资产，但它虽是 事业单位，资金却无保证，导致政府无钱投入，个人不愿 投入，集体不该投入，从而使绝大多数经营困难，职工利 益无法保障；卫生经费的投入远远尚未达到国家所规定的 占国民生产总值 5左右的要求；受财政投入不足、补偿经 费不到位因素制约，预防保健工作也落得不实。 三是由于卫生院的医疗设备和技术力量落后，群众小 病找村医，大病到县市级以上医院，部分农民因掏不起钱 而有病不医；也由于预防保键得以加强，传染病发病率低， 病源相应减少，使得卫生院业务量大幅减少，多数卫生院 的病床使用率不到 20。除了卫生院，还有自成体系的计 生指导站等机构，造成了农村卫生资源配置不当，资源不 足与业务量不足的现象并存。 四是卫生监督执法机构不健全，体制不顺，手段落后， 执法能力不强；农村医疗市场监督管理等方面还不到位， 存在着一些行医人员水平差、治疗手段落后、无证行医、 假冒伪劣药品流入农村医疗市场等情况，农民群众就医环 境还不够理想。 五是卫生改革步子迈得还不够大。许多卫生院效益低 下，无法按时发放工资，房屋建设维修、设备更新换代、 人才培养、专科建设等只能等待省市县拨的一点有限的资 金去应付。处于求生存难，求发展更难的状态。养成依赖 上级“皇粮”的惯性与惰性，没有压力和动力，养懒了人， 养没了本事，最后耗光了家底。人事制度改革进展十分缓 慢，医疗机构普遍存在畏难情绪，求稳怕乱，推进力度不 大； 六是卫生系统干部职工思想解放不够，卫生行政部门 职能转变不够到位，还没有真正从“办卫生”转变到“管 卫生”上来；一些医疗卫生单位的行业作风有待改进，人 民群众对医疗质量和服务态度还不十分满意。 大家现在都在谈弱势群体，如果说部门当中弱势的话， 我觉得卫生部就是个弱势的部门。 二、从科学统筹发展观出发反思医疗卫生事业的巨大 差距 改革开放以来，中国经济持续快速发展，卫生事业发 展的经济环境、体制环境、社会环境都发生了深刻变化， 对卫生工作提出了新的更高要求。但是，当前卫生改革与 发展相对滞后，出现了几大极不适应的“症状”：卫生医 疗服务现状与人民群众日益增长的服务需求不相适应；疾 病流行模式日趋复杂，现行卫生服务体系与疾病预防控制 要求不相适应；现行卫生管理体制与经济体制不相适应。 国际上通常用两个指标来反映和比较一个国家国民的 健康状况。一是平均期望寿命，一是婴儿死亡率。谈到这 两项指标，我们往往会很自豪地指出，我国的平均寿命己 从解放前的 35 岁上升到 XX 年的 71.8 岁，高于世界平均寿 命和中等收入国家的平均寿命。同时，我国的婴儿死亡率 也从解放前的 200左右下降到目前的 32，而世界的平 均水平是 44，中等收入的国家是 30。不错，从这两个 国际通用的指标来看，中国人民的健康水平总体上的确已 经处于发展中国家的前列。达到了中等收入国家的平均水 平。但是，人们往往忽略了一个简单的事实：如此辉煌的 成就主要是在八十年代以前取得的。人均寿命的增长基本 上是在六十年代和七十年代完成的。八十年代以后，增长 似乎失去了动力。 农村卫生事业在 1980XX 年间的进步并不突出。就人 均寿命而言，在此期间，低收入国家平均增加了三岁，中 等收入国家五岁，高收入国家四岁，世界平均四岁，而我 国不过两岁。婴儿死亡率方面的情况也大同小异，在此期 间，低收入国家下降了 29，中等收入国家 23，世界平 均也是 23，我国不过是 11。 进入九十年代下半叶，我国健康领域的不祥之兆似乎 越来越多。本来，我国在传染病和地方病的防治方面曾取 得过举世公认的巨大成就，充分显示了社会主义制度的优 越性。但最近的一些趋向十分令人不安。我国法定报道传 染病的发病率 50 年代是，每 10 万人 3200，到 1990 年已下 降到每 10 万人 292，此后，进展开始放缓；1995 年以后甚 至有回升的迹像。结核病便是一个例子。在建国的头三十 年，虽然资源比较匮乏，结核病的发病率下降了 6070%； 后二十年，尽管资金更加充裕，治疗手段更加成熟，发病 率不仅没有下降，反而有上升的趋势。据估计，中国大约 有四亿人受过结核病感染，其中将近 10%的人会发病。目前， 全国约有 500 万肺结核患者，居世界第二，占全球结核病 患者总数的四分之一，而且其中相当多的人已具有抗药性。 病毒性肝炎的情况更是不容乐观，其发病率高于结核病， 并一直居高不下。现在，中国乙型肝炎病毒携带者的数量 高居世界第一。很明显，这样的世界第一、第二绝不是什 么值得夸耀的事。我县目前结核病流行也相当严峻，根据 流行病调查结果显示，结核病的患病率为十万分之 450。感 染率为 30，而且呈逐年上升趋势。 此外，本来已被彻底消灭的各种性病又死灰复燃，并 在各地泛滥成灾。由外国传入的艾滋病迅速蔓延，每年感 染人数以 30%的速度上升。根据最新官方数据，我国艾滋病 感染者已达 100 万人。既使我们接受这个保守的估计，如 果感染人数增长的势头不减，到 XX 年，总感染人数可高达 1000 万至 XX 万，会再创一个不光彩的世界第一。与那种灾 难性后果比起来，目前让人谈虎色变的区区几千例非典型 肺炎真可谓是小巫见大巫了。 其它公共卫生问题，如职业病严重、精神病发病率上 升、自杀率远远超过世界平均水平、食品卫生和环境卫生 恶化等等，也都不同程度存在。 改革开放以前，尽管中国经济的底子很薄、人民的物 质生活水平很低，但在公共卫生领域，中国曾经被看作一 个非常成功的典范。刚解放时，中国人民的健康指标属于 世界上最低水平的国别组。到七十年代末，中国已成为拥 有最全面医疗保障体系的国家之一，8085的人口享有 基本医疗保健。这使得人均寿命从旧中国的不到 40 岁提高 至七十年代末的近 70 岁，婴儿死亡率从 195降到 41。 直到八十年代，每逢国际组织对各国进行排序，按人均 GDP 中国的排名虽然不高，但按健康水平，排名则高得多，赢 得广泛的赞誉。 改革开放以后，中国经济创造了连续二十多年高速增 长的奇迹，科学技术取得了长足的进步。与此同时，人均 卫生费用大幅上升。在这个背景下，公共卫生事业本应得 到更快的发展，但结果却令人失望。世界卫生组织 XX 年对 全球 191 个成员国的卫生总体绩效进行了排序，中国被排 在 144 位。为什么经济底子厚了、科技水平提高了、花钱 多了，但公共卫生的状况却恶化了？对这个问题，我们早 就该反思了。非典的危机警示我们：再不反思，更大的灾 难随时可能发生。 中国的公共卫生形势之所以恶化，卫生部门当然要负 一定责任，但更主要的原因恐怕与以下几个因素有关。 1、对经济和市场的迷信 对经济增长的迷信。长期以来，我们一直强调发展是 硬道理。本来，这里“发展“二字的含意是经济社会全面的 进步，绝不仅仅是指经济增长。但在实际工作中，各级政 府往往把“发展是硬道理“理解为“经济增长是硬道理“；更 进一步，“经济增长是硬道理“又往往被理解成，为了追求 经济尽快增长，其它一切都要让步，都可以被牺牲，包括 生态环境、就业、职工权益、公共卫生。当一些人说希望“ 用发展的办法解决前进中的问题“时，他们往往假设只要经 济持续增长、饼越做越大，其它一切问题都会迎刃而解。 尽管政府从未公开说过公共卫生不重要，但其财政资源的 分配清楚告诉我们，公共卫生不是它关心的重点。 所谓“政府卫生支出“包括两大块，一块是“卫生事业费 “，一块是“卫生基建投资“.政府对卫生工作还有其它项目 的支出，但这两项是大头，其余的是小头。由于实行“放权 让利“的财政包干制，政府财政收支占 GDP 比重急剧下降， 结果导致卫生支出占 GDP 比重一路下滑。卫生支出占财政 总支出的比重狂跌不止，我县财政的卫生事业费支出更是 保持 20 年不变。20 年前政府补贴可满足全院所有人员 11 个月开资，而到目前连光给未进社保的退休人员开半年工 资都不够。“一打纲领不如一个行动“，从政府过去 20 年的 财政支出结构看，公共卫生的确一直不是其重点。 当然，我们并不是说，经济增长一定不会带来公共福 利的改善。当经济增长的成果为全社会各阶层共享时，公 共福利当然会得到改善。然而，当经济增长的成果为某些 社会阶层独享时，不管增长的速度有多快，它都不可能改 善全社会的公共福利状况。这样的例子举不胜举，早在七 十年代就引起了发展研究学者的注意。只可惜，我们在过 去二十年里埋头“一心一意谋发展，把别国惨痛的教训完全 忘到了脑后。经济增长固然是硬道理，社会公正更是硬道 理。前者只是手段，后者才是目的。手段要服从目的，决 不能本末倒置，让目的服从手段。 对市场的迷信。卫生改革是从 20 世纪 80 年代开始的。 当时面临的问题带有“短缺经济“的特征，如“看病难、住院 难、手术难“.为了缓解供需矛盾，80 年代卫生改革的重点 是扩大卫生服务的供给，搞活卫生机构内部的运行机制。 为此，政府相继推出了一系列鼓励扩大卫生服务供给的政 策。如 1980 年国务院批转卫生部关于允许个体医开业行 医问题的请示报告，1985 年国务院批转卫生部关于卫 生工作若干政策问题的报告，1989 年国务院批转关于 扩大医疗卫生服务有关问题的意见。随着卫生事业规模 迅速扩大，医院装备质量明显改善，到八十年代末，城乡 居民看病难、住院难、手术难的问题已基本解决。 九十年代以后，建立市场经济被确立为改革的目标， 医疗卫生事业也逐步被推向市场。医疗保险制度改革的核 心是建立分担机制，使国家不再“包揽过多“；医疗机构改 革的重点是调整医疗服务价格体系，建立所谓“合理的补偿 机制“；药品生产流通体制改革则着眼于引入竞争机制。在 所有这些改革背后都有一个未加言明的假设：市场可以提 高资源配置的效率，包括医疗卫生资源。 实际上，这个假设的后半部分是完全错误的。在公共 卫生领域，人们的行为具有很强的外部性；而医疗领域的 特征则是供需双方的信息不对称。既使按照市场经济的理 论，这两个领域也充满了“市场失灵“.大多数发达的市场经 济国家之所以避免让市场力量支配医疗卫生领域，道理就 在于此。在发达国家中，卫生总费用的绝大部分是由政府 承担的。政府承担的份额在 70%。我国在改革开放初期，政 府预算支出占卫生总费用的比重为 36%，本来就不高；到 1990 年，下降到 25%；到 XX 年，下降到 14.9%。这意味着， 在 20 年时间里，政府预算卫生支出比重平均以每年 1 个百 分点的速度下降。与此同时，社会支出的份额也从 44%下降 到 24.5%。反过来，居民个人医疗卫生支出的比重节节攀升。 从农村说，合作医疗取消之后，农民的医疗费用是 100由 个人承担。换句话说，过去这些年我国卫生总费用的增长 主要是由居民个人负担的。怪不得老百姓觉得医疗卫生的 负担越来越重。 与其它国家进行比较，我们发现，我国的医疗卫生领 域恐怕是世界上最市场化的之一。以前，有些人总是以我 国是发展中国家来反对政府对医疗卫生“包揽太多“.，这种 托词实际上没有任何道理。XX 年我国卫生总费用占国内生 产总值的 5.3%，略高于世界卫生组织规定的 5%的下限。其 中居民个人支出部分占 60.6%，而这一比例在发达国家是 27%。既使排除发达国家，这个比重在其它国家也低得多， 包括最不发达国家。如果世界上最穷的国家都能由政府负 担近六成的医疗卫生费用，经济欣欣向荣的中国有什么理 由做不到呢？ 对经济增长和市场的迷信造成了指导思想的偏差。如 果说在八十年代，指导思想的偏差还没有明显后果的话， 随着时间的推移，其恶果已越来越明显。结果，虽然经济 繁荣了，种种危机却此起彼伏。具体到公共卫生领域，前 一种迷信导致了政府失职，即该由政府承担的责任政府没 有承担起来；后一种迷信导致了市场失灵，即市场对医疗 卫生资源的配置既违反公平原则，也效率低下。 2，“重医疗、轻预防“：卫生防疫体系不堪一击 新中国成立以后，在很长时期里，政府把医疗卫生工 作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面。 当时的口号是“预防为主“.通过一方面推行预防为主的方针， 另一方面采用低成本的医疗技术，我国得以在经济发展水 平不高的条件下保证人人享有基本的医疗保健服务，创造 了名满天下的“中国模式“。广大居民，尤其是农民无需支 付高额费用就能享受到基本卫生保健服务。基本卫生保健 服务的广泛可及性和公平性大大改善了中国城乡居民的健 康状况。 然而，进入 20 世纪 80 年代以后，过去成功的模式被 人贴上了“平均主义“和“低水平“的标签，医疗卫生工作的 重点也悄然从农村移向城市、从“重预防“移向“重医疗“， 从低成本移向高科技高成本。虽然政府口头上仍强调“ 预防第一“，但实际上，城市的医疗才是第一。医院购买昂 贵的大型医疗设备的费用比较容易得到政府批准。在过去 十几年里，卫生系统的大型医疗仪器设备更新换代很快， 医疗设备明显改善。我们县医院的设备配置水平没有大城 市医院那么高，医疗仪器也得到较大改善，医院提高了对 疑难病征的诊断水平，降低了误诊率。这当然是应该肯定 的。但是，对高科技的迷信导致大量宝贵的卫生资源流向 耗资巨大的先进医疗设备，从而减少了用于卫生其它方面 的资金。事实上，我国一些大城市的卫生资源占有量己经 达到和超过发达国家的水平。 与此形成鲜明对比的是，开展疾病预防、检测等所需 的经费总是很紧张。许多时候不到疾病蔓延就没有财力上 的投入。而疫情一过去，资金的流入马上也断了线。产生 了“财神跟着瘟神走“的现象。之所以会出现这样的局面， 其基本原因在于，现在的医疗卫生体制完全变成了一种营 利性产业。为了追求利润最大化，各级医疗卫生机构都着 眼于鼻尖上那点蝇头小利，全局的得失根本不在其考虑范 围之内。由于防疫比治病的收入要低得多，谁还愿意把精 力花在防疫上呢？ 防疫部门得不到足够的财政拨款，便无法添置新的检 疫设备。在这种条件下，让他们控制传染病和流行病，实 在是勉为其难。由于经费短缺，为了生存，卫生防疫机构 只好把主要精力放在收费和有偿服务上，想方设法创收， 以弥补经费的缺口。因此，使预防和控制大规模疫情的能 力得不到相应提高。尤其是在农村的很多地方，公共卫生 事业二十几年没有提高。目前政府对县级预防保健机构的 拨款只占其支出的三分之一左右，其余部分款项来自业务 收入。这次非典危机中，为什么各级领导生怕疫情传入农 村？因为现在终于意识到了忽略卫生防疫的危险性有多大。 由于传染病、流行病具有很强的外部性，会影响到患 者以外的很多人，世界各国都是由政府承担起防疫的责任。 防疫人员由政府雇用，防疫资金由财政全额拨付。吃皇粮 的防疫系统才会别无旁骛。防疫工作有点像国防。不能因 为不打仗就放弃国防。“养兵千日、用兵一时“.一旦有了敌 情，平时国防投入的意义就会显现出来。既使没有敌情， 也不意味着国防投入没有必要。很可能正是因为国防坚实， 敌人才不敢贸然进犯。同样的道理，日常的防疫工作看起 来要花些钱，但这总比疫情爆发后不得不投入巨额资金要 合算得多。前些年，我们让军队“忍耐“，大幅消减军费， 结果不得不允许军队经商、打野食，搞得部队松松垮垮。 教训十分惨痛。这次非典结结实实给了我们一个忽视卫生 防疫的教训。 3，卫生保健严重不公平 XX 年，世界卫生组织对 191 个会员国的卫生系统分三 个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面，中国被 排列在第 188 位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉 里昂稍强，属于世界上最不公平的国家。而一向被我们看 作“贫富悬殊极大“的印度却排名第 43 位，居世界前列，远 远超过我国。这对一个自称“社会主义“的国家来说，实在 是莫大的耻辱。国内统计数据在很大程度证明世界卫生组 织的评估与实际情况基本上是吻合的。我国的卫生保健不 平等主要表现在三个方面：地区差距、城乡差距和阶层差 距。地区差距和阶层差距不必赘述。我们要解决的农民看 病难主要需缩小城乡差距。 解放以前，中国农村缺医少药，广大农民的健康水平 十分低下。新中国成立以后，人民政府在发展经济的同时， 大力发展农村卫生事业，广泛建立了基层卫生组织，改善 了农村的卫生状况。但是毛主席对进步的幅度并不满意， 他发表了著名的“六二六指示“，号召“把医疗卫生工作的重 点放到农村去。“此后，医疗资源“重城市轻乡村“的情形得 到扭转。同时大批城市医疗专业人员组成巡回医疗队奔赴 农村，为提高农村基层卫生组织防治疾病水平、培训赤脚 医生发挥了很大的作用。1968 年底，毛主席又批示推广湖 北省长阳县乐园公社的合作医疗经验，并很快在全国掀起 了举办合作医疗的高潮。到 1980 年，全国农村约有 90%的 生产大队实行了合作医疗，形成了集预防、医疗、保健功 能于一身的三级卫生服务网络。这个网络，除了 51 万正规 医生外，还拥有 146 万不脱产的生产大队赤脚医生、236 万 生产队卫生员、还有 63 万多农村接生员。中国农村这次卫 生革命基本上实现了“小病不出村、大病不出乡“的目标， 被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健 康收益“的“中国模式“。 八十年代财政实行“分灶吃饭“以后，财政对农村医疗 卫生的支持力度进一步被削弱。按照当时分权的财政体制， 财政经费逐级下放给省、县、乡各级政府自行支配；同时 规定，卫生系统的资金由地方财政拨付。由于从上到下各 级政府对领导干部的考核都是看经济效率方面的业绩，农 村的医疗卫生工作从未得到足够的重视。再加上地方财政 收支捉襟见肘，致使县乡两级在编造预算时，卫生经费往 往是能压缩就压缩。1994 年财政进行分税制改革后，情况 有所改善，但财政对农村卫生服务的支持力度依然不大。 再看医疗保险。目前，医疗保险占卫生总费用的四分 之一左右。我国现行的医疗保障制度同样存在着严重的城 乡不公。以前，城镇从业人员享受公费医疗或劳保医疗； 现在，他们不同程度受到社会医疗保险的呵护。XX 年，企 业职工医疗保障费约为 600 亿元左右，行政和事业单位职 工医疗保障费也在 600 亿元左右，两者相加总共为 1168 亿 元。但是，这么大一笔钱所保障的只有大约 7000 万城镇居 民，平均每人 1670 元。还不到全国 13 亿人口 6%.然而，绝 大部分农村居民没有任何社会医疗保障，卫生保健完全靠 自费。 上面提到，我国农村曾实行过广受国际赞誉的合作医 疗制度。但是，实行联产承包责任制以后，家庭成为农村 的基本生产单位。同时，政府对合作医疗又采取了放任自 流的态度。失去了政策的支持，集体经济的衰落又瓦解了 其赖以生存的经济基础，农村合作医疗因而迅速崩溃。 九十年代初，中国政府向世界卫生组织承诺，到 XX 年 中国将全面改善农村初级卫生保健工作。为此，政府提出 了“恢复与重建“合作医疗制度的任务，但这个号召没有得 到广大农民的响应，各地的合作医疗试点大部分都以失败 而告终。其主要原因是政府无意承担农民医疗保障的责任， 反倒坚持“筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持 “。.实际上，相当多的县乡两级财政是吃饭财政，难以“支 持“农民医疗保障；乡村集体经济脆弱，无力“扶持“农民医 疗保障；结果担子最后还是压在农民自己肩上。所以，虽 然经过十来年的努力，农村合作医疗制度并没有像预期的 那样得到恢复，其覆盖率在农村始终低于 10%的水准。90% 的农村居民没有任何社会医疗保障，成为毫无保障的自费 医疗群体。前卫生部长张文康承认，既使这小得可怜的覆 盖面也还不巩固，往往是“春办秋黄，一进、二送、三垮台、 四重来“. XX 年，城镇居民的可支配收入是农村居民纯收入的 2.9 倍，还可以享受由国家补贴的医疗保障；农民收入低得 多，却必须承担医疗保健的所有费用。中国卫生保障制度 如此不公平，实在令人触目惊心。 目前，全国大部分村卫生室已变成了个体医疗点。现 在乡村医生的数量只有 1975 年的三分之二。除了卫生人员 相对数量减少外，他们的素质也令人担心。村级卫生人员 中相当多的人只在 30 年前合作医疗高潮期接受过短期培训。 虽然他们或多或少参加过一些后续培训，但在市场化的大 环境下，他们要么不乐意、要么没有能力承担农村基本医 疗保健的任务，如预防保健、传染病报告等。 合作医疗的解体，严重影响了农户的看病行为；三级 医疗预防保健网的破损，使一些已经消灭或控制的传染病 再度复发；再加上城乡居民收入差距的扩大，使健康状况 方面的城乡差距不仅没有缩小，反而有所扩大。从 1957 年 到 1980 年，农村人口死亡率下降幅度明显快于城镇，使城 乡差距迅速缩小。但 1980 年以后，农村人口死亡率几乎没 有什么变化，城镇人口死亡率还有所下降。结果，在改革 开放的二十多年里，人口死亡率方面的城乡差距不仅没有 缩小，反倒扩大了。 从阶层差距方面看，这里只提及一点。市场只青睐有 支付能力的“消费者“，因此，市场化的医疗无疑会对低收 入阶层产生排斥作用。缺医少药的时代的确一去不复返了， 但在医疗水平先进的今日，相当多的人却陷入了生不起病、 看不起病的境地。在这方面，两次国家卫生服务调查提供 了大量证据。一个证据是未就诊率高达三分之一。得了病 为什么不去看病呢？原因固然很多，如自己觉得病不重、 没有必要去医院，或工作太忙、没时间去看病，等等。但 不管是在城市还是在农村，都有三分之一以上的患者是因 为经济困难而无法就诊；而且，越是经济不发达的地区， 这样的人越多。更令人忧虑的是变化的趋势。对比 1993 年 和 1998 年两次“国家卫生服务调查“的结果，因为经济困难 有病不医的人越来越多。低收入严重制约了人们的卫生服 务需求。不景气的企事业单位职工、下岗待岗职工及其家 属首当其冲。我们在县内一定范围也进行了调查，情况与 全国大同小异。 无论是在城市，还是农村，在表面繁荣的经济背后都 掩盖着一个相当规模的贫困群体。他们有病不敢去看，病 情严重该住院不敢住院，住了院尚未痊愈便匆匆离去、生 怕背上沉重的经济负担。不得不“小病扛、大病拖“。“小病 扛、大病拖“的后果往往是小病拖成大病，大病导致劳动力 丧失，甚至倾家荡产。越来越多的证据表明，“因贫致病， 因病返贫“的恶性循环正在变成中国城乡的一个突出社会问 题。在没有任何医疗保障的农村，一场大病，可以使原本 殷实的小康之家陷入困境，使原本贫困的一贫如洗。正是 因为疾病不仅严重威胁着贫苦农民的健康，还威胁着他们 的生存，他们才会说出“不怕穷、就怕病“这样让人心酸的 话。 4，医疗机构效率下降 根据卫生统计，近几年来，虽然我国人口还在增长， 但医疗机构的门诊量和住院量双双下降。XX 年全国医院和 卫生院门诊总量为 20.87 亿人次，与 1992 年 25.7 亿相比 减少了 4.83 亿。是不是中国人健康改善了，生病少了呢？ 显然不是，因为城乡居民的两周患病率从 1993 年的 140.1 提高到 149.76.其实，门诊量下降的原因很简单，医疗费不 断攀升，超出了很多人的支付能力，因而抑制了城乡居民 对医疗服务的有效需求。 在门诊量减少的同时，住院病人增加不多，而医护人 员的数量仍在增加，其后果必然是医疗资源的浪费。我们 县医院病床利用率不足 30，乡镇医院不足 20。我们现 在的医疗资源并不丰富。但在很多人该看病不敢看、该住 院不敢住的同时，大量宝贵的医疗资源得不到充分的利用， 这真是极大的浪费。 三，几点对策建议 以上谈到的如此严重的危机，绝不是危言耸听。它有 着深层的、制度性的原因。上面列举的大量数据和事实表 明，由于指导思想上的失误，在医疗卫生领域，政府失职 与市场失灵同时存在。其后果是卫生防疫体系极不适应， 卫生服务极不平等，卫生资源利用效率低下。在这样的制 度环境下，下决心解决好农民治病就医问题，提高农民健 康水平，实现科学统筹发展，不仅是必须的，也是很紧迫 的，同时又是十分艰难的。不可寄希望于一蹴而就，更不 能单靠卫生部门或单靠向上争取星星点点投入。必须全社 会参与，循序渐进，扎实工作，长期努力。 1，我们必须重新思考“发展是硬道理“这个命题。“发 展“绝不能等同于经济增长，而是指全体公民经济生活和社 会生活的全面进步。经济增长本身不是目的，而是实现这 个全面发展目标的手段。如果我们认为经济增长是硬道理， 那么社会公正、环境保护、让所有孩子接受基础教育、让 所有人健康生活是更大的硬道理。我们过去二十多年的经 验证明，指望经济增长能自动带来其它目标的实现，无异 于缘木求鱼。公共卫生是社会全面发展的一个重要侧面， 因为人只有一次生命，享有卫生保健是一项基本人权，它 关系到人生命的长度和质量。如果一个地区人们的健康水 平低下，经常受到病魔的折磨，得一场重病就可能搞得倾 家荡产，那么，不管这个地区的经济增长速度有多快，城 市看起来多么现代化，对相当多的人来说都是没有意义的。 认识到这一点，政府绝不能为了经济增长而忽略公共卫生， 绝不能放弃自己提高人民健康水平的职责。 2，我们必须清醒了解市场的双重局限性。第一，市场 充其量只能解决资源配置的效率问题，无法解决资源分配 的公平性问题。第二，也许在经济的很多领域，市场能够 提高资源配置的效率，但在外部性很强、信息不对称的领 域，市场往往失灵，亦即，不光不能提高资源配置效率， 反倒会降低效率。公共卫生的公平性比经济收入和财产分 配的公平性更加重要，因为身体健康关系到每个人生命的 质量和谋生的潜能。既使不从道义的角度思考问题，为所 有人提供起码的卫生保障也是建立一个完整公共卫生系统 的前提。去年的非典危机告诉我们，如果疫情在贫困阶层 中蔓延、在其它地方蔓延、在农村蔓延，全社会哪个阶层 也逃不过厄运。既然公共卫生的公平性如此重要，把它交 给市场便是完全错误的。另外，医疗是典型的信息不对称 领域。卫生专业人员可以利用自己的信息优势蒙骗患者， 患者可以利用自己的信息优势欺骗保险公司。正是因为这 个原因，绝大多数发达国家都为自己的国民提供由国家财 政支持的全民医疗保健计划，而不是把患者和医护人员推 向市场。 过去十几年，我们一直在探索如何在市场经济的条件 下改革医疗卫生制度。由于经验不足，认识上出现偏差， 走了一些弯路是难以避免的。如果这次非典危机敲起的警 钟能使我们清醒认识到“投资人民健康“的重要性和迫切性， 认识到现行医疗卫生体制的种种弊端，那么坏事就可以变 成好事，使危机变成重建中国公共卫生体系的契机。我们 的医疗卫生体制曾经在“一穷二白“的条件下创造过辉煌， 只要走出指导思想的误区，我们完全可以再造辉煌。 3，必须解决对医疗卫生投入的认识问题。科技是第一 生产力，教育是富国之本，对科技教育投入人无异议，但 是，对医疗卫生投入属生产性投入，人们是认识不足的， 甚或认为医疗卫生单位是有收入的机构。医疗卫生有对全 社会之保障性，保障着各行各业、男女老幼之健康，保障 着各条战线生产力之正常运转。医疗卫生服务，要达到人 人享有初级卫生保健之目标，这是涉及到全社会的一项系 统工程，它需要全社会的共同参与和投入才能实现。要达 此目的，必须动员全社会的力量，包括人力、物力、财力 及行政手段等。在发达国家，政府承担的卫生总费用的份 额在 70%。我们达不到这个水平，但起码应该努力恢复到改 革开放前 36的水平。近些年不少方面都在喊：“人民 人民办，办好为人民”，我认为这类口号不适用 医疗卫生事业，各级政府应该树立起“全民卫生政府办， 办好卫生为人民”的理念。目前九年义务教育不是已经转 过来了吗。所以财政对卫生的补偿应是同经济发展同步增 长，而不能减少。前两年出现的三五年后给医疗卫生机构 “断奶”的提法与实现初级卫生保健目标似乎有相违之处。 4，必须尽快建立大病统筹为主的新型的农村合作医疗 制度。这是国务院已经做出决定的。中央国务院关于进 一步加强农村卫生工作的决定是建国以后第一个关于农 村卫生工作的决定，这里面目标很明确，一个是到 XX 年要 建立符合社会主义市场经济的和农村经济社会相适应的卫 生服务体系，一个是今年两会温总理的政府工作报告专门 提出社会保障工作要加强新型农村合伙医疗的试点工作。 新型的合作医疗，首先是政府角度的行政支持、资金 的支持、组织的引导、宣传发动等等，从组织管理上来说， 倡导县里来统筹，政策上已经提出了组织的体系。从补偿 的范围来说，主要是以大病发生的补助为主兼顾小病，主 要是为了解决目前因病致贫、因病返贫这个农村主要的矛 盾。新型合作医疗与以往的合作医疗相比，它有了不同于 以往的监督机制，一方面制度监督、组织监督和审计的手 段，包括农民的代表参加到管理委员会、监督委员会，另 外配合的还有供方的改革。不仅仅是政府主办的乡镇卫生 院提供卫生服务，一些符合条件的民办的机构、诊所的也 可以为农民提供合作医疗规定的这些服务。农村卫生作为 政府工作，已经摆到了政府的工作日程上。尽管卫生部门 是提供卫生服务的，不是保障部门，但是经过协调还是确 定由卫生部门来抓，因为现在还不是社会保障，所以这项 工作没有纳入社会保障。卫生部在全国农村卫生工作会议 上就提出来要以新型农村合作医疗试点工作为突破口，推 进农村卫生工作，要尽量抓试点工作，试点工作正在启动 当中。由此我们建议，县委、政府应作出决策，组织有关 人员到先行试点地区进行认真考察，以学习经验吸取教训， 拿出我们的方案，再到省里千方百计争取进入试点县，过 去的经验证明，试点单位往往能争取更多的国家支持。不 多争取国家补助，不把新型合作医疗体系建立起来，要想 解决农民看病难问题，是很难想象的。 5，必须解决卫生资源分布不合理、“重医轻防”问题。 当前，我县公共卫生建设中存在的基础设施建设薄弱，公 共卫生体系不健全，疾病预防控制体系能力差，应对突发 公共卫生事件机制不完善，卫生执法监督工作不到位，公 共卫生投入水平低等问题，从根本上说是由于政府职能转 变不到位造成的。加强公共卫生建设是政府履行公共服务 职能的一项重要内容，是转变政府职能的现实需要。加快 卫生事业改革与发展，健全公共卫生体制，加强公共卫生 建设，把政府职能由过去的“办医院”为主，转变到加强 疾病预防控制，加强公共卫生应急机制建设，加强卫生执 法监督和为广大人民群众提供基本医疗保健服务上来，维 护广大人民群众的医疗和健康权益。这是建立与社会主义 市场经济体制相适应的社会管理体制的内在要求和现实需 要。 目前我县在卫生资源中，政府卫生资源占 90以上， 社会卫生资源占不到 10；在政府卫生资源中，又有 90 以上集中在医疗单位，只有 10左右在防保领域，这种卫 生资源配置畸形现象，是长期“重医轻防”和利益驱动的 结果，不利于卫生事业协调发展。特别是乡镇卫生院“医 防合一”，加上普遍亏损，防保人员每月仅三百元的工资 也欠发，工作积极性不高。针对这个问题，我们应该按照 “医防分设，保防保，放医疗”的原则，将乡镇防保职能 从卫生院中分离出来，在乡镇设立防保所，按省里规定的 五千分之一比例招聘防保员，经费按每人每年不低于 8000 元标准补助，并列入县财政预算。在每个村聘用一名兼职 防保员，县财政每人每年补助 1200 元，逐步形成以市疾控 中心为龙头，县疾控中心为骨干，乡镇防保所为基础，村 级防保员为网底的四级防保体系。 6，必须认清形势，加快改革步伐。我们现在的卫生体 制，形成于 20 世纪 5060 年代，至今，虽有许多改变， 但