11(吕一欣)湖南省医疗机构重点部门医院感染管理考评标准(200608修订)

湖南省医院感染管理重点科室质量控制标准和评价办法 中南大学湘雅医院感染控制中心 吕一欣 项 目 及 要 求 分值 考 评 要 点 评 分 方 法 得分 一、门诊、急诊 1.县以上医院和床位数300 张的医院 (1)急诊室(科) 、儿科门诊应与普通门诊分 开，自成体系，有单独出入口。 (2)建立预检分诊制度，设有隔离诊室。 2.传染科门诊、肝炎、肠道门诊、发热门 诊应做到： (1)诊室、人员、时间、器械固定。 (2)肠道门诊必须设立专用厕所。 (3)发热门诊符合有关规定。 3.有日常清洁、消毒制度，有流动水洗手 设备，或备有手消毒设施。 4.急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应 每日消毒；被血液、体液污染时应随时 消毒处理。 2 1 1 1 现场查看 做不到不得分 二、病房 1 有医院感染管理小组和职责 2 有病房医院感染管理制度 3 按要求报告医院感染病例 4 严格执行医院感染管理制度 5 遵守疾病隔离的有关规定，有标识。 1 1 1 1 1 现场查看 查阅病区文字资料 检查、询问上报情况 查落实方式和落实结果 做不到不得分 三、治疗室、换药室、注射室、处置室 1 有医院感染管理规章制度 2 布局合理，分区明确，标志清楚 3.无菌物品必须一人一用一灭菌,保存符合 要求 4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液 体须注明时间，超出 2 小时后不得使用 5.启封抽吸的溶媒超过 24 小时不得使用 6.碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器每周灭菌 2 次，同时更换消毒剂 7.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置 于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开，使 用时间不得超过 24 小时 8.各种治疗、护理及换药操作应按清洁、 感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭 疽等应在诊室或病室换药，处置后进行 严格终末消毒，不得进入换药室 9 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁 区，下层为污染区；进入病室的治疗车、 换药车应配有快速手消毒剂。 1 1 1 1 1 1 1 2 1 现场查看 查阅文字资料 做不到不得分 2 四、产房、母婴室、新生儿病房(室) 1.符合病房的医院感染管理要求。 2 布局合理，区域划分明确，符合功能流 程，有隔离待产、隔离分娩室、隔离婴儿 室等设施。 3 母婴室每张产妇床位的使用面积不少于 5.5m2，婴儿有独立床位，面积不少于 0.5m2。 4 婴儿用品无交叉使用，哺乳用品一用一 消毒，隔离婴儿用具单独使用、双消毒。 5 新生儿室每张床的占地面积不少于 3m2，床间距不少于 90cm。 6 新生儿病房（室）的入口处应有洗手设 施及更衣室。 7 遵守标准预防的原则。 8 有严格的探视管理制度。 2 1 1 2 1 1 1 1 现场查看 查阅文字资料 做不到不得分 五、ICU 室 1.布局合理，区域划分明确 2.有医院感染管理制度 3.感染病人与非感染病人分开安置，特殊 感染病人单独安置 4.严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离 措施 5.治疗室(区) 内应设流动水洗手设施，配 备快速手消毒剂。 6 有探视人员的管理制度，并严格执行。 2 2 1 2 2 1 现场查看 查阅文字资料 查阅文字资料 做不到不得分 六、血液净化室 1.布局合理，区域划分明确，设隔离净化 间 2.有消毒隔离制度 3.血液透析机应定期（每人次）消毒，透 析器、管道按产品说明书要求使用 4.应对工作人员定期体检，做好个人防护 5.病人首次接受血液净化前应常规进行肝 功能、HBsAg 和 HCV 抗体等检测 6. 透析器复用和监测按照血液透析器复 用操作规范执行 1 2 2 2 1 2 现场查看 查阅文字资料 做不到不得分 3 七、手术室 1.布局合理，符合功能流程和洁、污分开 的要求，区域间标志明确 2.设有无菌、一般和隔离手术间，每一手 术间限置一张手术台 3.手术器具及物品的清洁、消毒、灭菌应 符合医院手术部管理技术规范 、 医 院消毒技术规范要求 4.麻醉用具应定期清洁、消毒；接触病人 的用具应一人一用一消毒、灭菌 5.医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和 无菌技术操作规程 6.接送病人的平车定期消毒，隔离病人用 后严格消毒 2 1 2 2 2 1 现场查看 抽查无菌包、内窥镜 抽查全麻用具及硬膜外麻 醉包 现场查看工作人员执行情 况 查平车清洁、消毒情况 一项不符合要求扣 1 分 八、口腔科 1.有器械清洗室和消毒室 2.有消毒管理制度，负责消毒的人员必须 接受正规培训 3.器械的消毒、灭菌应按“消毒清洗 消毒、灭菌；或清洗消毒、灭菌”程 序进行，首选物理灭菌法灭菌 4.凡进入病人口腔的医疗器械一人一用一 灭菌 5.器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须根据 不同消毒剂类型定期进行有效浓度监测 6.常不进入患者口腔的低危险医疗器械应 一人一用一消毒 7.麻醉药应注明启用日期和时间，启封后 使用时间不得24 小时 8.修复技工室的托盘高压蒸汽灭菌，石膏 模型及各种修复体应使用中效以上消毒 方法。 9.为每位病人操作前、后必须洗手，操作 时必须戴口罩、帽子、手套 （一病人一 更换） ，必要时配戴防护镜、围裙。 1 1 1 1 1 1 1 1 2 现场查看 查阅文字资料 做不到不得分 4 九、输血科 （1）布局合理，分清洁区、半清洁区和 污染区，各区使用符合要求；并配备有相 应的隔离设施。 （2）其管理与操作符合医疗机构临床 用血管理办法（试行） 和全国临床输 血技术规范规定的程序。 （3）对环境有定期清洁、消毒与隔离等 制度。 （4）一次性使用无菌医疗用品的使用符 合前述要求，用后进行无害化处理。正确 处理合血标本、检验标本和废血。 （5）工作人员有定期体检，有预防感染 自我防护措施。 1 1 1 1 1 现场查看 查阅文字资料 查阅文字资料 做不到不得分 十、内镜室 1.科室独立设置，布局合理，设诊查区、 洗涤消毒区、清洁区 2.有严格的消毒隔离制度，负责消毒的人 员必须接受正规培训 3、有符合要求的清洗消毒灭菌设备 4.进入人体组织和无菌器官的内镜、活检 钳及物品等必须一人一用一灭菌 5.消化道、呼吸道内镜及附件等必须一人 一用一消毒 6.内镜的消毒、灭菌应按“清洗酶清洗 冲洗消毒或灭菌冲洗与干燥”的 程序进行，并有计时器计时，有记录 7.内镜应有专用清洁柜储存，软式内镜悬 挂 8.使用中消毒剂浓度必须根据消毒剂类型 定期监测，有记录 9.有工作人员防护措施 2 1 1 1 1 1 1 1 1 现场查看 查阅文字资料 做不到不得分 十一、导管室(含介入治疗室) 1.符合前述手术室的医院感染管理要求 2.一次性使用导管不得重复使用 3.非一次性使用的导管用后灭菌处理 4 传染病人用过的导管不得重复使用 2 1 1 1 现场查看 做不到不得分 十二、检验科及实验室 1.有完善的医院感染管理制度和消毒管理 制度 2.静 脉 采 血 必 须 做 到 一 人 一 针 一 管 一 巾 一 带 ， 微量采血应做到一人一针一管一片 3.污染的报告单应消毒后发放 4.各种废弃标本及容器等应分类进行无害 化处理，不得随意丢弃 5.菌种、毒种按传染病防治法进行管 理 1 1 1 1 1 现场查看 查阅文字资料 做不到不得分 5 十三、消毒供应室 （1）布局合理，分污染区、清洁区和无 菌区；符合功能流程，无交叉逆行；室 内表面光滑，便于清洗，无落尘。 （2）有物品回收、消毒、洗涤、敷料制 作、组装、灭