14年度实施办法

巢湖市城乡居民合作医疗实施办法（2014 年度） 第一章 总 则 第一条 为建立和完善医疗保障制度，提高城乡居民健康水平， 缓解因病致贫、因病返贫等问题，促进城乡经济发展，根据卫生部、 财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见（卫 农卫发201152 号）、安徽省人民政府办公厅关于巩固完善基 层医药卫生体制综合改革的意见（皖政办201161 号）、安徽 省卫生厅、财政厅安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014 版）（皖卫农201319 号）等文件精神，结合我市实际情况， 特制定本办法。 第二条 本办法所指城乡居民合作医疗制度，是由政府组织、 引导、支持，居民自愿参加，个人、集体、政府等多方筹资，以大 病统筹为主的居民合作医疗互助共济制度。 第三条 实施城乡居民合作医疗制度应遵循以下原则： （一）坚持政府组织引导，居民以户为单位自愿参加； （二）坚持以收定支、收支平衡，保障适度、略有结余； （三）实行门诊统筹和大病补偿相结合，坚持以大病为主、兼 顾门诊、慢性病治疗的原则； （四）坚持科学管理、民主监督，实行公开、公正、公平。 第四条 凡具有我市户籍的城乡居民且未参加城镇职工医疗保 险的，以户为单位，均可参加城乡居民合作医疗。 长期居住在我市但尚未办理户籍转移手续的外籍（含外省籍） 居民，可以参加城乡居民合作医疗。 鼓励参加职工医疗保险的孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合 资金。 第二章 组织机构及职责 第五条 市成立城乡居民合作医疗管理委员会（以下简称市合 管会），其主要职责： （一）贯彻落实中央及地方政府有关城乡居民合作医疗方针政 策，负责全市城乡居民合作医疗工作； （二）指导、督促政府有关部门和乡镇人民政府、街道办事处 履行各自职责； （三）负责落实配套资金，保障合作医疗基金安全。 第六条 市成立城乡居民合作医疗监督委员会（以下简称市合 监会），具体负责监督检查全市合作医疗基金的使用和管理情况， 督查和处理合作医疗工作中的违纪违规行为。 第七条 市政府设立城乡居民合作医疗管理中心（以下简称市 合管中心），是全市城乡居民合作医疗的经办机构，隶属市卫生局。 其主要职责： （一）负责全市城乡居民合作医疗日常工作，审核、结算各项 补偿支出费用； （二）具体承办对定点医疗机构进行资格审核，并对其进行指 导和监督； （三）对乡镇、街道办事处城乡居民合作医疗管理机构进行业 务指导和监督； （四）编制城乡居民合作医疗基金年度预决算，做好相关统计 及信息管理工作； （五）定期向市合管会、合监会汇报基金收支情况，并向社会 公布城乡居民合作医疗基金收支、使用情况。 第八条 各乡镇政府、街道办事处成立城乡居民合作医疗管理 站（以下简称乡镇合管站），办公地点设在乡镇、街道办事处财政 所，是乡镇、街道办事处实施城乡居民合作医疗的经办机构，由分 管乡镇长、街道办事处副主任任主任，办公人员从乡镇、街道办事 处卫生、财政、农经部门选调。其主要职责： （一）在乡镇政府、街道办事处领导下，负责农民参合金的收 取和缴交工作；负责宣传城乡居民合作医疗相关政策，指导、帮助 参合居民办理医药费用报销手续； （二）受市合管中心委托，与参合家庭签订参合协议书，发放 巢湖市城乡居民合作医疗 IC 就诊证（以下简称IC 就诊证） - 3 - ； （三）对本辖区定点医疗机构实施监督； （四）负责管理辖区内档案资料，对参合居民分村、组、户造 册建档； （五）负责统计和信息管理工作，负责基金使用情况的分村公 示等日常工作；抽查、回访参合病人相关情况，负责收集和反馈参 合居民对实施城乡居民合作医疗制度的意见和建议。 第三章 参加城乡居民合作医疗的权利和义务 第九条 参加城乡居民合作医疗的农民享有下列权利： （一）在市内选择方便、安全的定点医疗机构就医的权利； （二）获得医药费用补助的权利，享有对城乡居民合作医疗管 理的建议权、监督权； （三）获得医疗咨询、健康教育和预防保健等卫生服务的权利； （四）其他规定应享受的权利。 第十条 参加城乡居民合作医疗的居民应当履行下列义务： （一）以户全员为单位，及时、足额缴纳参加城乡居民合作医 疗的资金； （二）服从城乡居民合作医疗管理机构和定点医疗机构的管理， 遵守有关规章制度； （三）持证就诊和申请补助，不得转借或涂改IC 就诊证。 遗失时应及时向乡镇合管站申报补发； （四）其他规定应履行的义务。 第四章 基金筹集及管理 第十一条 积极探索符合我市实际情况、城乡居民易于接受、 简便易行的个人缴费方式。各乡镇、街道可以采取居民定时定点交 纳、委托乡镇财政所等机构代收、经村（居）民代表大会同意由村 （居）民委员会代收或经居民同意后由金融机构通过居民的储蓄或 结算账户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导居民主动缴纳，降低 筹资成本，提高工作效率。鼓励探索稳定增长的筹资新机制。 第十二条 城乡居民以户为单位，每人每年缴纳参合金 70 元。 居民按时足额缴纳参合金后，由乡镇合管站与之签订参合协议书， 并开具由财政部门监制的收款凭证，发给IC 就诊证。参合金最 迟应在上一年度 12 月中旬前交清。逾期不交者视为放弃，缴纳后 中途不退。 各乡镇合管站应按时、足额将居民缴纳的参合金缴存市城乡居 民合作医疗基金专户。 第十三条 农村五保户、特困老复员军人、低保人员（城市低 保人员中“ 三无人员” 中的男 60 周岁女 55 周岁以上人员）、持 有 残疾证的且未参加城镇职工基本医疗保险的残疾人的参合金 由市民政部门从医疗救助资金中解决。 第十四条 城乡居民合作医疗基金实行“收支两条线” 管理，专 款专用，封闭运行。市财政在国有商业银行设立基金专户，所有城 乡居民合作医疗基金全部进入专户存储；市合管中心在同一国有商 业银行设立支出账户，用于接受专户拨款及支付居民医疗补助资金。 所有账户实行专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用基金。 第十五条 设立门诊统筹基金和住院统筹基金，其中门诊统筹 基金占基金总额的 20%，住院统筹基金占基金总额的 80%。 门诊统筹基金在全市范围内统筹使用，用于参合居民门诊、慢 性病门诊医药费用补偿；住院统筹基金用于参合居民大病住院、住 院分娩、特殊病种大额门诊医药费用补偿。 第五章 医药费用补偿标准 第十六条 参合居民的普通门诊及慢性病门诊按照巢湖市城 乡居民合作医疗门诊统筹实施意见（修订）执行。 第十七条 符合有关规定的住院医药费用，按比例给予补偿， 具体比例见下表。同一参合居民当年度内住院二次以上的，只按最 高级别扣除一次起付线；患同一种疾病在不同级别的医疗机构连续 就诊住院的，只计算最高级别医疗机构的一次起付线。起付线以下 - 5 - 费用由个人自付。本办法第十三条中参合人员实行零起付线。参合 居民每人每年各类补偿年度累计不得超过 250000 元。 住院医药费用补偿比例表 医疗机构 分 类 I 类 II 类 III 类 IV 类 V 类 各类主要 指 标 乡镇一级 卫生院 县城一级二 级医院 城市一级二 级医院 城市三级医 院 被处罚的医 院 省外医疗机 构 最 低 起付线 150 元 400 元 400 元 700 元 800 元 1200 元 补偿比例 90% 80% 75% 70% 50% 70% 注：1、对 “国家基本药物 ”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及 “新农合药品目录” 内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报 销比例，在表中报销比例的基础上增加 10 个百分点。2、在非即时结报的定点医院 住院费用的报销比例或即时结报率低于 85%的定点医疗机构的报销比例，按表中 的比例下调 5%。3、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新 农合基金不予报销，新农合患者的医药费用可以由该医疗机构承担。4、实行按病 种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另行规定。 在市外医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，实行 分段保底补偿，最低补偿比例为 50%（实际补偿比），即在按补偿 方案测算后，如果居民实际补偿所得金额与医药总费用之比低于保 底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。 费用段 5 万元以下部分 5-10 万元 10 万元以上部分 保底补偿比例 50% 55% 60% 参合的慢性病患者，在医疗机构就诊时发生的门诊慢性病医药 费用，不设起付线，按 50%给予补偿，最高限额不超过 3000 元， 每增加一个病种，最高限额增加 1000 元，但上限封顶为 5000 元， 每季度结报一次；系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿期、肝豆状核变 性、重症肌无力等最高限额不超过 5000 元。慢性病患者的门诊和 住院医药费用分别计算，门诊补偿和住院补偿累计不得超过 250000 元。 恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗或尿毒症期药物治 疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、器官移植抗 排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等特殊病种的大额门 诊治疗费用比照同级医疗机构住院补偿标准执行，每季度结报一次。 患者住院自然分娩（平产）定额补助 500 元/例；剖宫产以及产 后并发症、合并症参照住院补偿标准给予补偿。 参合居民在门诊检查后随即住院治疗，与当次住院密切相关的 3 天内的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期 间因病情需要到院外进行检查的费用一并计入当次住院医药费用给 予补偿。 参合居民在二级及二级以上医疗机构就诊的门诊医药费用年度 内累计金额超过 1000 元的(累计金额在 1000 元以下的不予补偿,发 票应为电脑打印的票据），按累计金额 20%的比例给予补偿。 鼓励参加职工医疗保险的孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合 资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。当年出生的新 生儿，可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合待遇。父母亲 仅一人参合的，其未参合新生儿当年仅享受新农合待遇的一半。 参合居民外出务工或探亲期间，可在务工或探亲地就近选择医 疗机构就医，视为市外就诊，所发生的住院医药费用按省外医疗机 构补偿标准给予补偿。 在省外预警医院住院，起付线不低于 4000 元，其可报费用按不 高于 30%（或减去起付线后的剩余总费用按不高于 20%）予以补 偿，封顶线不超过 1 万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的， 按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。 对无责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、 烫灼伤等情形）、学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责 任证明）、年龄小于 7 周岁（含 7 周岁）的儿童和年龄大于 70 周 岁（含 70 周岁）的老年人无责任的意外伤害，可参照同类别医院 - 7 - 普通住院补偿政策执行。 对有责任的各种意外伤害，城乡居民合作医疗基金不应给予补 偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住 院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上人民政府相关部 门出具的情节证据。对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药 费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，可按不超过 40%的比例 给予补偿，封顶线不高于 20000 元，不实行保底补偿。兑现补偿时， 应将患者的相关信息公示一个月方可办理补偿手续。 参合居民医药费用补偿范围限定为基本用药目录和基本医疗服 务项目。基本用药目录按照安徽省新型农村合作医疗基本药品目 录（2010 年版）（以下简称基本药品目录）执行，基本医疗 服务项目包括检查费、化验费、治疗费、手术费、住院费等。不属 于补偿范围的医疗服务项目有： （一）国家基本药物目录和安徽省新型农村合作医疗基本用 药目录（2010 年版）以外的药品费用； （二）工伤、车祸等原因造成的意外伤害所发生的医药费用； （三）结扎、引产的医药费用； （四）非功能性的手术矫正镶牙、配镜、假肢、美容以及包用 或住超标准病房的费用； （五）酒精中毒、打架斗殴、自杀等人为因素造成的医药费用； （六）医疗事故、特大自然灾害等人力不可抗拒所造成的医药 费用； （七）性病治疗、戒毒治疗、职业病、按摩、家庭病床、非基 本医疗支出、滋补营养品支出等费用； （八）其他规定不予补偿的项目。 第六章 就诊和补偿、结算手续 第十八条 参合人员就医时，凭IC 就诊证、身份证或户口 簿在市内定点医疗机构自由就诊，并在该定点医疗机构办理补偿手 续。 第十九条 参合人员外出务工或探亲时发生的住院、慢性病以 及住院分娩医药费用，凭医疗机构发票、医药费用清单或住院费用 清单、IC 就诊证、身份证或户口簿、出院小结，由本人或能提 供关系证明的亲属直接到市合管中心办理补偿手续，也可在所在乡 镇、街道办事处的定点医疗机构办理补偿手续，定点医疗机构应及 时给予支付补偿金。 第二十条 患有本办法中指定的慢性病参合者，由本人或家属 提出申请，凭二级（含二级）以上医疗机构诊断证明材料（饮食控 制无效糖尿病、高血压（期）、心脏病并发心功能不全除外）， 经市城乡居民合作医疗慢性病专家委员会鉴定，报市合管中心审批。 慢性病病种每年由市合管中心审核一次。 本办法所称慢性病暂定为：饮食控制无效糖尿病、高血压 （、期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑 出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结 肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、甲状腺功能 亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿） 关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、慢性盆腔炎 及附件炎、肺结核。 第二十一条 购买了商业医疗保险的参合患者可以凭住院医药 费用发票和医药费用清单等复印件（需加盖承办机构业务专用章） 及保险公司结报单据、保险凭证等材料到市合管中心按规定办理补 偿。补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合居民同等对待。同时参 加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医 药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。 第七章 医疗机构管理 第二十二条 根据省新型农村合作医疗管理办公室的有关要求， 市合管会在全市符合条件的医疗机构中择优选择定点医疗服务机构， 按照有关规定予以批准后，及时向社会公布，并实行动态管理。市 合管中心应与定点医疗机构签订医疗服务协议。市合管中心应根据 协议和市卫生局制定的定点医疗机构医疗服务管理制度，严格 - 9 - 考核兑现。 实行一体化管理的村级医疗机构经申请获批准后，可作为服务 区域内居民门诊定点医疗机构。 第二十三条 各定点医疗卫生机构要加强人员管理和培训，加 快硬件和软件建设，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众 防病治病的需求，以优质的服务引导病人合理就医。 第二十四条 各定点医疗机构的医务人员要坚持因病施治、合 理检查、合理治疗的原则，为参合农民提供良好的医疗服务。要严 格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，不得随意放宽入院标准，严 格执行基本药品目录和安徽省新型农村合作医疗基金不予支 付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围，必须使用目 录外药品和诊疗项目时，须征求住院病人(或家属)同意并签字，同 时注明“自费 ”字样。 各级定点医疗机构和协议医疗机构要严格执行安徽省新型农 村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设 施范围（试行）。对于支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特 殊检查（治疗）费用按 80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治 疗性的材料费用，国内生产的材料按 80%、进口材料按 60%计入 可补偿费用。 定点医疗机构基本药品目录外用药费用占药费的比重，乡 镇级定点医疗机构（或一级医院）不得超过 5%，县级定点医疗机 构（或二级医院）不得超过 10%，省市级协议医疗机构（或三级医 院）不得超过 25%。超过以上比例的，将予以通报批评，并视情况 对超过比例的目录外药费从拨付参合居民医药费用补偿款中扣除。 医药费用补偿在市内实行定点医疗机构直接垫付方式，积极开 展与市外的协议医疗机构进行直接垫付结算。市合管中心应组织相 关人员对各级定点医疗机构和市外协议医疗机构发生的高额医药费 用病例进行审查和鉴定，对不符合病情诊疗需要的项目费用，由所 在医疗机构承担。 市内任何城乡居民合作医疗定点（协议）医疗机构均不得以“城 乡居民合作医疗定点（协议）医疗机构” 的名义出现在各类媒体的医 疗广告上，诱导参合居民就诊、就医。一经发现，将立即取消其定 点（协议）医疗机构资格。 第八章 监督管理 第二十五条 加强对定点医疗机构的监督管理，逐步建立合作 医疗评价制度。市合管中心每年应对全市合作医疗运行情况进行总 体评价，并报市合管会审定，提出意见，改进工作，完善管理。对 参合居民、定点医疗机构及其工作人员的违纪违规行为严肃查处。 第二十六条 市合管中心、乡镇合管站对住院补偿参合居民实 行回访制度。市合管中心要随机回访（含电话回访，但要有电话记 录。），乡镇合管站的回访率不低于 15%。 第二十七条 市、乡镇合管机构要设立群众举报电话，公布举 报电话号码，明确责任人，接受群众监督，并及时查处相关违纪违 规案件。 第二十八条 建立健全市、乡镇/ 街道、村三级公示制度，市级 公示栏设在市合管中心，乡镇公示栏设在乡镇政府、街道办事处和 乡镇定点医疗机构。公示栏须附举报电话，市、乡镇合管机构要向 农民提供咨询服务，及时处理群众举报和投诉。 第九章 考核奖惩 第二十九条 市政府每年年终对城乡居民合作医疗工作进行考 核，对合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人给予表彰。 第三十条 参加合作医疗的居民有下列行为之一者，除向其追 回已补偿的医药费用外，视其情节轻重，给予批评教育，或按规定 给予暂停合作医疗业务处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。 （一）将本人IC 就诊证转借他人就诊的； （二）串通医务人员弄虚作假，骗取合作医疗补偿基金的； （三）因本人原因，不遵守合作医疗办事程序，造成医药费用 不能补偿而无理取闹的； （四）利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法活动的； - 11 - （五）私自涂改医药费用收据、病历、处