2011年南昌大学一附院“医疗质量万里行”活动方案

昌大一附院医字（2011）73 号 关于下发 2011 年我院开展的“医疗质量万里行”活动方案的通知 各科室： 2010 年在全国开展的“医疗质量万里行” 活动 ，对促进我院规范医疗 行为，改善医 疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。在 总结 2010 年“ 医疗质量万里行 ”活动经验的基 础上，根据国家卫生部、江 西省卫生厅2011 年“ 医疗质量万里行” 活动 方案的精神，结合我院的实 际，制定本活动实施方案，请遵照执行。 附： 2011 年南昌大学一附院 “医疗质量万里行”活动方案 2011 年 7 月 12 日 主题词：医疗质量万里行 活动方案 通知 南昌大学第一附属医院办公室 二 0 一一年七月十二日 通过 OA 网下发 共印 5 份 2 2011 年南昌大学一附院“医疗质量万里行”活动方案 一、指导思想 深入贯彻落实国务院办公厅医药卫生体制五项重点改革 2011 年度主要工作安 排和2011 年公立医院改革试点工作安排有关部署，按照 2011 年全省卫生工作会 议精神和卫生部2011 年“医疗质量万里行” 活动方案 有关要求，紧密结合“三好一满 意”、新一 轮卫生服务能力建设工程、 创先争优、医药购销和医疗服务中突出问题专 项治理和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水 平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境， 规范服务行为，保障医疗安全，改 进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗 服务。 二、活动范围及主题 全院各科室。 活动主题：“持 续改进质量，保障医疗安全”。 三、活动组织机构 医院成立了 2011 年“ 医疗质 量万里行” 活动领导小 组， 组长：魏云峰、刘天礽 副组长：吕农华 成员：李敏华 张剑 王共先 龚洪翰 刘季春 张伟 曾元临 活动领导小组下设活动办公室， 主任：吕农华（兼） 副主任：李建林 成员： 康乐荣 胡 勃 伍姗姗 王霞 曹先伟 万跃生 黄 辉 金国强 李燕华 易应萍 余坤生 朱莉群 钱 华 黄 霞 余日新 闻人伟 周世杰 林 春 詹昌智 四、活动步骤 3 （一）动员部署（2011 年 6 月）。 完成 2011 年“ 医疗质量万里行 ”活动的准备、 动员和组织发动工作，制定我院具 体实施方案，明确工作重点、组织分工、活 动安排，落实各项活动内容，对 2011 年“医 疗质量万里行” 活动进行部署。 （二）组织实施（2011 年 7 月2011 年 10 月）。 1、贯彻落实。按照卫生厅的统一部署，全面开展 2010 年“医疗质量万里行”活动。 继续加强管理，进一步完善 质量、安全管理体系。对 自查中发现问题的要立即整改， 对严重违反有关规定，造成不良后果的人员要严肃处理。 2、自查整改。自 2011 年 7 月至 2011 年 10 月，在院内开展 2010 年“医疗质量万 里行”活动情况 进行自查和整改，及时总结工作中存在的 问题和不足，推广好的做法， 以确保成效。 3、迎接卫生厅督查，2011 年 10 月 20 日-11 月 10 日， （三）总结交流（2011 年 12 月）。 2011 年 12 月底前，将我院 2011 年“医疗质量万里行 ”活动总结上报卫生厅。同 时，医院参加卫生厅组织的 经验交流会， 进一步建立健全医疗质量、医 疗安全管理的 长效机制。 五、工作要求 （一）切实加强领导，提高质量认识。 医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安 全，关系医院的声誉和影响。开展“医疗质量万里行” 活动，是医院坚持以人为本、持 续改进医疗质量管理，促进 医疗卫生事业健康发展的一项重要举措，各科室和全院职 工要进一步强化质量、安全意 识，不断 总结工作经验 ，明确科室 负责人为科室医疗安 全管理工作第一责任人，切 实加强组织领导。 4 （二）强化质量管理，消除安全隐患。 各科室要重视内涵建设，认真落实各项规章制度，同时各职能部门要加大对重点 部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理， 进一步加 强对医疗技术、医疗服务、建 筑、设备 、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患的整改力度，切实保障医疗安全。 （三）明确活动目标，全员参与。 各科室要围绕活动核心，积极行动，广泛参与，全面推 动活动的开展。活动中要 积极推广一批管理规范、质 量可靠、群众 满意的先进 典型， 为医院的改革和发展营造 良好氛围。 （四）建立长效机制，逐步转向常态。 加强医院管理，提高医疗服务水平是一项长期工作任务。我院要结合 2005 年开 展医院管理年来的活动经验和体会，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工 作机制。把“ 医疗质量万里行”活动转向常态化管理，不断提高医疗服务的水平和质量。 附：南昌大学一附院“医疗质量万里行”活动内容和责任分工 5 （一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医 疗质量、医疗服务和医疗安全意识。 1、医疗机构要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医 务人员医疗风险、医疗安全责任意识， 强化医德医风教育，更新 质量安全观念，提高 质量管理水平。( 医务科 社会科 护理部) 2、加大公众就医知识宣传教育力度。 卫生行政部 门和医疗机构要充分利用相关 科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及 第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展 览展示、专题报 道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高 群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣 传的能力，保障患者合法权益。（保健科） 3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。 （1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充分发挥报刊、网 络、广播、电视等媒体的作用。 继续大力宣传医疗质 量、医疗服务和医疗安全管理的 新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义 、要求和好做法、好 经验，宣传管 理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医 疗质量、促进医疗安全、 改善医患关系的良好舆论氛围。（党办） （2）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医 疗宣传 和“医托”、 “号贩子” 等行为 予以通报、曝光等。（保卫科 党办） 6 （二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度， 优化服务流程，加 强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。 1、继续贯彻落实中央文明委关于深入开展志愿服务活动的意见和中央文明办 的任务分工方案，卫生行政部门和医疗机构 要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展 志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。（团委 院办） 2、认真落实卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知（卫医政 发201012 号）和省厅出台的医 疗服务便民惠民十 项措施，医疗机构要继续将改善人 民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施， 通过预约挂号、合理安排门急诊服务、 简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗， 后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重 点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程 顺畅，不断促进 医疗服务水平的提高。（门诊部 财务科 信息科） （三）继续贯彻落实医疗质量控制中心管理办法（试行）（卫医政发2009 51 号）， 加强医疗质量管理与控制。 1、卫生行政部门进一步完善本行政区域质控中心设置规划，规范医疗质量控制 中心的建设和管理，积极促 进质控中心的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各 专 业医疗质量管理与控制工作。 7 2、医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定 报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改， 改进医疗质量。（质控科） 3、医疗机构按照有关规定，开展 临床路径、 单病种质控、常见肿瘤性疾病、心血 管介入、腔镜技术和血液净化技术病例信息登记工作。（医务科 质控科 心血管科 肾 内科） 4、卫生行政部门和医疗机构按照三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版），加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。 （医务科 信息科 质控科） （四）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为， 推进临床合理检查、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要 求： 1、严格落实首诊负责、三 级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前 讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医 疗质 量和医疗安全。（质控科） 2、大力推行临床路径，制定并实施常见病种的 临床路径数国家级、省 级试点医院 不少于 32 个，其他三级医院不少于 16 个，二 级综合医院不少于 5 个。各 试点医院入 径管理病人占试点病种出院病人总数比例不低于 20%，入径后完成率不低于 70%；开 展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。（医 务科） 8 3、贯彻落实病历书写基本规范，制定并推行住院病历内涵质量评价指南，定 期开展医疗机构病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病 历质 量。（质控科） 4、贯彻落实电子病历基本规范和电子病历系统功能规范（试行），规范电子 病历系统建设和电子病历的临床应用。组织开展电子病历试点工作，在 5 家卫生部试 点医院、4 家省级试点医院和 11 家市级试点医院使用规范的电子病历系统。（质控科 信息科） 5、按照急诊科建设与管理指南（试行）、 重症医学科建 设与管理指南（试行） 等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点 部门的建设和管理，做到人员、 设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合 理、规范的医疗服务。（急诊科 重症医学科 人事科 护理部 医务科） 6、按照医疗机构血液透析室基本标准，做到血液透析室规章制度、 设备、人员 等符合基本标准。（院感科 肾内科） 7、全面推行医院院务公开制度， 进一步落实院 务公开各项要求以及医疗机构院 务公开监督考核办法（试行），增强医疗机构院务公开意识，探索实行单病种医疗费 用公开，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。（院办 医务科） 8、根据卫生部办公厅关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知按规定 上报白内障手术信息。（医务科） 9 （五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高 护理质量。（护理 部 人事科） 1、进一步贯彻落实护士条例。建立健全 护理工作 规章制度、疾病 护理常规和护 理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的 执业行为；维护护士的合法权 益，合同制护士与编制护士同工同酬。 2、贯彻落实卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发 20107 号）及 相关规范性文件，改进护理服务，加 强护理管理。 医院要根据综合医院分级护理指导原则（试行）和住院患者基础护理服务项目 （试行）等文件的要求，结合病房实际， 细化分级护理的服务内涵、服 务项目，并纳入 院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。医院要切实加强组织领导，完善并落实 加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供 便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的 局面。 3、严格按照医院实施优质护理服务工作标准（试行），巩固和扩大优质护理服 务覆盖面，其中三级医院开展优质护理服务病房的比例不低于 50%，市属二级医院 开展病房的比例不低于 30%；县属二级医院开展病房的比例不低于 20%。我省公立医 院改革试点城市萍乡和省会城市南昌的公立医院要全面实施优质护理服务。医院深 化“以病人为 中心” 的服务 理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士 全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于 95%，依据各病房 （病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例应当 10 0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过 8 个。不依赖患者家属或家属自聘护 工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质 量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入， 提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。 （六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施医疗技术临床应用管理办 法、心血管介入诊疗技术管理规范、 妇科内镜诊疗技术管理规范等规范性文件， 建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要 求： 1、省厅将实施医疗技术临床应用分级管理，下发本辖区第二批第二类医疗技术 目录，指导医疗机构开展第二类、第三 类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请 工作。重点加强细胞治疗技术管理，会同省 级食品药品监督管理部门对本辖区细胞治 疗产品或技术相关情况进行全面梳理，摸清底数，停止未经批准的细胞治疗产品或技 术的临床研究和临床应用。（医务科） 2、省厅将按照规定对辖区内开展心血管介入诊疗技术和妇科内镜诊疗技术的医 疗机构实施准入管理，指导、 监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。 （医务科 心血管科 妇产科） 3、医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责 建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对 开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术 11 临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应 用。（医务科） 4、医疗机构认真落实江西省手术分级管理规范（试行），建立手术分级管理制 度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手 术分级目录， 严格按照规定对医师 的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。 （医务科） 5、医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并 组织实施。（医务科） （七）贯彻实施中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、 处方管理办法、医疗机构药事管理规定、 抗菌药物临床应用指导原则、 关于 加强全国合理用药监测工作的通知、中国国家处方集和卫生部办公厅关于抗菌 药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发2009 38 号）等法律、法规、规章和 规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求： （药剂科 医务科） 1、成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。 2、贯彻落实中国国家处方集，制定本机构 处 方集，并 认真组织培训、实施和评 估工作，促进临床合理用药。 3、认真落实处方点评制度， 对处方实施动态监测 及超常预警， 对不合理用药及时 予以干预。（药剂科 医务科） 12 4、按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度， 明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。 （药剂科 医务科） 5、以严格控制 I 类切口手术预防用药为重点， 进一步加强围手术期抗菌药物预防 性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌 药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立 抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。（院感科 药剂科 医务科） 6、认真做好合理用药监测工作，按照 监测工作方案的要求，认真、及时、准确做 好数据的收集和上报工作。（药剂科） 7、建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。（药剂科 护 理部 医务科） 8、建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责 和相应的临床药师工作与管理 制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。（药剂科） （八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。 1、继续推进与落实“病人安全目标”。（质控科） 2、贯彻实施手术安全核查与手术风险评估制度，认真做好手术安全核查和风险 评估工作。（质控科） 3、贯彻落实医院工作制度、 医疗机构临床用血管理 办法（试行）、 临床输血 技术规范和医院手术部（室）管理规范（试行）等规范性文件，落实查对制度，认真 13 做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。 （输血科 手术室 医务 科） 4、落实医疗美容服务管理办法，保 证医疗美容安全。（医务科 整形外科） （九）贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点 部门、重点环节的医院感染控制工作。（院感科） 1、建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配 备专兼职 人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。 （院感科） 2、积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出 现问题及时发现、 及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。（院感科） 3、贯彻落实医院手术部（室）管理规范（试行）等相关规范性文件，加强手术室、 血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供 应室等重点部 门的医院感染防控。医 疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。 （院感科） 4、贯彻落实医疗机构血液透析室管理规范，加强血液透析室管理。血液透析室 的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。（院感科 肾内科） 5、贯彻落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）、导管相关血流感 染预防与控制技术指南（试行）以及导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试 行），加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节 的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各 项操作技术应当符合医院感染防 控要求。（院感科） 14 6、贯彻落实多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南，加强多重耐药菌医院 感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措 施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。 （院感科） 7、开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医 院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平（院感科）。 （十）根据病原微生物实验室生物安全管理条例、人间传染的高致病性病原微 生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法、医疗机构临床实验室管理办法、 医疗机构临床基因扩增管理办法等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量 控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人 员管理、应急处置、执行 落实等方面情况。（科教科） （十一）贯彻执行中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）、 临床输血技术规范和卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知，进一 步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障 临床用血安全。重点要求：（输 血科 医务科） 1、医疗机构应当遵守中华人民共和国献血法、 医疗机构临床用血管理办法 等相关规定，严禁非法采集血液，确保临床用血来自 卫生行政部门指定的血站。 2、医疗机构应当设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技 术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。 15 3、医疗机构临床科室应当根据医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血 技术规范和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划，并对医务人员用血 情况进行评估。 4、二级以上医疗机构应当设立输血科（血库）并合理配备技术人员、设备设施； 输血科应当建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好 临床用 血的储存、 检测和发放。 5、医疗机构应当建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认 真落实。 （十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生 产组织管理体系，明 确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责” 制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实 安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到 位。 1、建立安全生产管理机构，配足安全生产人员 ，规范安全生产管理程序和操作程 序。（院办） 2、建立健全病房管理和探视、陪伴制度，加强病房管理，严格病房探视和陪伴，