2010年二级中医医院管理年活动检查评估细则

附件 2 2010 年二级中医医院管理年活动检查评估细则 一 、 发 挥 中 医 药 特 色 优 势 的 措 施 （ 80 分 ） 说 明 ： 1每 项 指 标 评 分 时 只 在 本 项 指 标 分 数 范 围 内 扣 分 ， 扣 完 为 止 ， 不 倒 扣 分 。 2选 查 指 标 分 数 单 独 计 算 ， 不 计 入 总 分 （ 下 同 ） 。 承 担 国 家 中 医 药 管 理 局 中 医 药 特 色 优 势 建 设 项 目 （ 包 括 中 药 房 建 设 项 目 、 特 色 专 科 建 设 项 目 、 针 灸 康 复 理 疗 专 科 建 设 项 目 、 适 宜 技 术 推 广 建 设 项 目 、 急 诊 急 救 能 力 建 设 项 目 等 ） 的 医 院 选 查 1.5 项 。 评价指标 评价方法 评分细则 分值 11 医院中长期发展规划体现以中医为主的发展方向， 具有明确的发展目标。 （10 分） 查阅医院中长期发展规 划,并抽查 2 项发挥中 医药特色优势的措施的 落实情况。 医院未制定中长期发展规划或发展规划未体现 以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料， 扣 5 分；发挥中医药特色优势的措施未落实， 每项扣 5 分；部分落实，酌情扣分。 10 1.2.1 围绕医院中长期发展规划制 定年度工作计划。 医院未制定年度工作计划,或工作计划中无发挥 中医药特色优势的措施，不得分；不能提供原 始资料，扣 5 分。 10 1.2 医院年度工作 计划明确发挥中 医药特色优势的 具体措施。 （20 分） 1.2.2 有发挥中医药特色优势的具 体措施并落实。 查阅医院 2010 年工作 计划及相关资料,并抽 查 2 项具体措施的落实 情况。 措施未落实,每项扣 5 分；部分落实，酌情扣分。 10 1.3.1 医院制定发挥中医药特色优 势的鼓励和考核制度。 未制定发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度， 不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在 各种相关制度中），扣 5 分；已制定，未实施， 扣 5 分。 10 1.3.2 科室综合考核目标中有发挥 中医药特色优势相关指标。 查阅相关制度、工作记 录等资料并访谈有关人 员。 科室综合考核目标中无中医药特色优势指标， 不得分；已建立，未实施，扣 5 分。 10 1.3 医院管理体系 中建立发挥中医 药特色优势的鼓 励和考核制度， 科室综合 考核目标中将发 挥中医药特色优 势作为重要指标。 （30 分） 1.3.3 考核结果在科室分配方案中 体现。 查阅近一年内的考核报 表。 考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。 10 2 评价指标 评价方法 评分细则 分值 1.4.1 将对口支援乡镇卫生院和村 卫生室的中医药工作纳入院长目标 责任制与医院年度工作计划，并有 相关鼓励措施。 查阅医院年度工作计划、 对口支援协议书等相关 材料。 未纳入院长目标责任制，扣 2 分；未纳入医院 年度工作计划，扣 3 分；无确定的对口支援单 位，扣 2 分；无鼓励措施，扣 3 分。 5 1.4.2 医院有专门部分和专人负责 对乡镇卫生院、村卫生室中医药业 务指导。 查阅相关资料，访谈基 层指导科负责人。 无专门部门或专人负责，扣 3 分；相关人员不 熟悉基层指导工作扣 2 分。 5 1.4 积极开展中医 对口支援工作， 并制定鼓励措施。 （20 分） 1.4.3 开展中医适宜技术推广、人 员交流等中医对口支援工作。 查阅相关材料并访谈有 关人员。 未开展中医对口支援工作，不得分。未开展中 医适宜技术推广工作，扣 5 分（是中医适宜技 术推广基地但未开展适宜技术推广工作的，扣 7 分）；未开展人员交流工作，扣 5 分；工作不 到位，酌情扣分。 10 1.5.1 按照项目建设方案制定项目 实施计划。 查阅项目实施计划。 无项目实施计划，不得分。 10 1.5.2 按照项目要求开展设备购置、 人员 进修等相关工作。 查阅相关资料。 项目未实施，不得分；未按照项目要求开展工 作，每一项未达到要求，扣 2 分。 10 1.5 认真组织实施 中医药特色优势 建设相关项目。 （30 分） （选查） 1.5.3 达到项目预期建设目标，业 务水平或工作量得到提高。 查阅相关材料和记录。 未达到项目预期建设目标或业务水平、工作量 未提高，酌情扣分。 10 3 二 、 人 员 配 备 与 培 训 （ 140 分 ） 说 明 ： 1对 该 部 分 进 行 检 查 时 ， 除 查 看 提 供 的 相 关 证 明 材 料 外 ， 还 应 现 场 抽 查 部 分 值 班 人 员 的 执 业 医 师 资 格 证 ， 以 验 证 其 材 料 的 真 实 性 。 2低 于 标 准 *个 百 分 点 ， 扣 *分 ， 举 例 说 明 如 下 ： 如 中 医 类 别 执 业 医 师 占 执 业 医 师 比 例 要 求 60%， 评 分 细 则 为 每 低 于 标 准 1 个 百 分 点 ， 扣 1 分 ， 某 医 院 实 际 检 查 结 果 为 58.4%， 低 于 标 准 （ 60%） 1.6 个 百 分 点 ， 则 扣 2 分 。 （ 下 同 ） 3访 谈 时 ， 由 检 查 评 估 专 家 抽 取 确 定 被 访 谈 人 ， 每 人 访 谈 时 间 不 超 过 10 分 钟 ， 在 访 谈 开 始 前 予 以 说 明 ， 到 时 间 即 停 止 访 谈 。 被 访 谈 人 不 能 拿 着 文 件 等 材 料 翻 看 。 4对 医 院 职 能 部 门 负 责 人 进 行 访 谈 时 ， 原 则 上 访 谈 正 职 ， 如 有 特 殊 情 况 可 访 谈 副 职 。 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医师） 占执业医师比例60%。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 10 2.1.2 中药专业技术人员占药学专业技术人 员的比例60%。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 10 2.1.3 护理人员系统接受中医药知识和技能 岗位培训（培训时间100 学时）的比例 70%。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 10 2.1.4 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除 外） ，中医类别执业医师占执业医师总人数 比例60%。妇科、儿科、皮肤科、眼科、 耳鼻喉科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、针灸 科、推拿科、急诊科等 11 个临床科室应符 合科室建设与管理指南的相关要求。 每 1 个临床科室不符合要求，扣 1 分。 10 2.1 严格执行关 于中医医院发挥 中医药特色优势 加强人员配备的 通知 。 （80 分） 2.1.5 领导班子中中医药专业技术人员的比 例应60%。 查阅本年度人事档案 及相关证明材料。 每低于标准 10 个百分点，扣 1 分。 5 4 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.1.6 医院主要负责人、业务管理领导和医 务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负 责人要经过中医药政策、中医药知识和管理 知识的系统培训。 查阅本年度人事档案 及相关证明材料。现 场访谈院领导和相关 部门负责人对中医药 政策、规章制度等的 了解程度。 每 1 人不符合要求，扣 1.5 分；部 分符合，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分，最多扣 1.5 分） 。 10 2.1.7 医院医务、护理、科研、教育等主要 职能部门负责人（包括正、副职负责人）中， 中医药专业技术人员的比例应不低于 60%。 每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。 5 2.1.8 临床科室负责人具有中医类别执业医 师资格或系统接受中医药专业培训两年以上 的比例60%。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 5 2.1 严格执行关 于中医医院发挥 中医药特色优势 加强人员配备的 通知 。 （80 分） （续） 2.1.9 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除 外）中应有具备中级中医专业技术职务任职 资格、从事相关专业工作 6 年以上的中医类 别执业医师或经过西学中培训的临床类别执 业医师。妇科等 11 个临床科室科主任应符 合科室建设与管理指南的相关要求。 查阅本年度人事档案 及相关证明材料。 临床科室负责人中应有具备中级中 医专业技术职务任职资格、从事相 关专业工作 6 年以上的中医类别执 业医师，每个科室不符合要求，扣 1 分。 妇科等 11 个临床科室，每 1 个科 室科主任不符合要求，扣 1 分。 15 2.2 制定中医药人 员队伍建设规划 和计划，并认真 组织实施。 （30 分） 2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医 院中长期规划中有相关内容。 查阅相关材料并抽查 2 项措施的落实情况。 无人员队伍建设规划或医院中长期 规划中无相关内容，不得分；措施 未落实，每项扣 5 分；部分落实， 酌情扣分。 15 5 2.2.2 医院年度工作计划中有优化中医药人 员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措 施并落实。 查阅年度工作计划并 抽查 2 项措施的落实 情况。 年度工作计划中无相关措施，不得 分；措施未落实，每项扣 5 分；部 分落实，酌情扣分。 15 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.3.1 开展中医药专业技术人员培训，并定 期考核。 查阅医院培训制度、 工作记录、考核材料。 未开展中医药人员培训，不得分； 未定期考核，扣 7 分。 15 2.3 积极开展中医 药知识和技能培 训。 （30 分） 2.3.2 开展临床类别执业医师中医药基本知 识与技能培训并考核。 查阅相关材料，现场 考核临床类别执业医 师 3 人。 未开展临床类别执业医师中医药基 本知识与技能培训，不得分；未考 核，扣 5 分；现场考核每 1 人不符 合要求，扣 4 分；部分符合，酌情 扣分（每人最少扣 1 分，最多扣 3 分） 。 15 注： 1护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知 识和技能岗位培训时间100 学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中 医药知识和技能岗位培训时间100 学时的人数，分母为护理人员总数。 2医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过西学中培训的人员（经过 2 年以上中 医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明） 。 3经过西学中培训是指临床类别执业医师经过 2 年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。 6 三 、 临 床 科 室 建 设 （ 250 分 ） 说 明 ： 1由 专 家 在 不 含 重 点 专 科 的 其 他 临 床 科 室 中 随 机 抽 取 确 定 被 检 查 的 临 床 科 室 ， 医 院 规 模 很 小 的 情 况 下 部 分 小 科 和 未 设 病 房 的 科 室 可 以 不 参 加 检 查 。 抽 查 的 科 室 中 中 医 类 别 执 业 医 师 数 量 应 3 人， 以 便 检 查 。 2检查病历时要由专家随机抽取，不应由医院提供（下同） 。 3对 3.1.1 进 行 检 查 时 ， 如 有 内 儿 科 、 针 推 科 等 ， 检 查 时 可 算 2 个 科 室 ， 即 认 为 其 设 置 了 内 科 和 儿 科 （ 或 针 灸 科 和 推 拿 科 ） 。 对 3.1.2 科 室 名 称 检 查 时 ， 如 两 个 中 医 科 室 名 合 并 在 一 起 命 名 ， 如 脾 胃 肝 胆 科 ， 不 扣 分 。 中 草 药 房 、 骨 科 、 名 医 门 诊 、 专 家 门 诊 、 名 中 医 工 作 室 不 扣 分 。 4对 3.2 进 行 检 查 评 估 时 ， 从 妇 科 、 儿 科 、 皮 肤 科 、 眼 科 、 耳 鼻 喉 科 、 肿 瘤 科 、 骨 伤 科 、 肛 肠 科 、 针 灸 科 、 推 拿 科 、 急 诊 科 等 11 个 临 床 科 室 中 抽 取 2 个 临 床 科 室 （ 含 重 点 专 科 ） 进 行 检 查 。 对 每 个 科 室 分 别 打 分 ， 最 后 求 平 均 分 作 为 每 项 指 标 的 实 际 得 分 。 5对 3.3 和 3.6 项 进 行 检 查 评 估 时 ， 从 全 院 抽 查 2 个 临 床 科 室 （ 不 含 重 点 专 科 ） 进 行 检 查 。 对 每 个 科 室 分 别 打 分 ， 最 后 求 平 均 分 作 为 每 项 指 标 的 实 际 得 分 。 对 3.6， 检 查 医 生 掌 握 技 术 情 况 时 ， 可 是 本 科 常 用 的 ， 也 可 是 中 医 基 本 技 能 。 检 查 医 生 掌 握 方 剂 情 况 时 ， 如 抽 查 的 科 室 为 妇 科 等 11 个 有 建 设 与 管 理 指 南 的 6临 床 科 室 ， 则 从 指 南 附 录 方 剂 目 录 中 抽 查 ， 如 是 其 他 科 室 ， 可 从 医 院 制 定 的 方 剂 目 录 中 抽 或 由 专 家 确 定 。 7处 方 情 况 评 价 方 法 ： 查 看 2011 年 某 月 份 报 表 ， 并 抽 查 其 中 一 天 的 处 方 。 如 该 天 处 方 比 例 远 低 于 该 月 份 一 个 月 的 处 方 比 例 ， 则 再 抽 查 另 外 一 天 的 以 进 一 步 核 实 。 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.1 临床科室5 个(内科、外科等)， 医技科室3 个（药剂科、检验科、放 射科） 。 查阅相关材料；实地考 察。 每少 1 个科室，不得分。 10 3.1 按照有关规定， 合理设置临床科 室，科室命名符 合国家中医药 管理局关于规范 中医医院医院与 临床科室名称的 通知的有关规 定。 （30 分） 3.1.2 医院和临床科室命名符合国家 中医药管理局关于规范中医医院医院与 临床科室名称的通知的有关规定。 实地考察。 医院名称不规范，扣 10 分；科室名称 不规范，每 1 科室扣 5 分。 20 7 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施 符合相关要求。 实地考察。 门诊、病房、急诊设置与设施每个区域 不符合要求，扣 5 分；部分符合，酌情 扣分（每个区域最少扣 2 分，最多扣 5 分）。 10 3.2.2 学术带头人或学科带头人、学术 继承人、护士长达到相关要求。 查阅人事档案。 每 1 人不符合要求，扣 2 分。 5 3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务 项目。 查阅工作记录等资料并 实地考察。 开展中医特色服务项目的数量未达到要 求，每少 1 项，扣 2 分。 10 3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行 中医药诊治工作。 抽查本年度归档病历 5 份。 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗 法则、处方、用药要点讲解记录，每份 病历扣 1 分；对下级医师的诊疗缺陷未 及时纠正，每份病历扣 1 分。 10 3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊 治急危重症、疑难病的水平。 抽查 5 份讨论病例。 未开展病例讨论，不得分；病例讨论中 无中医内容，每 1 例扣 2 分。 10 3.2.按照中医医 院临床科室建设 与管理指南（试 行）的相关要求 加强科室建设与 管理。 （55 分） 3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相 关要求。 查阅继续教育相关文件、 证书等材料并抽查住院 医师、主治医师、副主 任以上医师各 1 人现场 访谈。 未按要求开展继续教育，每人扣 4 分。 10 评价指标 评价方法 评分细则 分值 8 3.3.1 制定至少 3 个以上常见病及中医 优势病种中医诊疗方案。 查阅 3 个病种诊疗方案 及其他相关资料。 未制定中医诊疗方案，不得分；每少一 个病种诊疗方案，扣 4 分；诊疗方案基 本要素（中西医病名、诊断、治疗、疗 效评价等）不全，每少 1 个要素，每个 病种扣 1 分。 10 3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。 现场访谈 3 名中医类别 执业医师（含科室负责 人 1 名），每人访谈 1 个病种，共访谈 3 个病 种。 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方 案，扣 7 分；其他医师未掌握，每人扣 5 分；掌握不全面，酌情扣分（每人最 少扣 2 分，最多扣 5 分） 。 15 3.3制定并实施 常见病及中医优 势病种中医诊疗 方案。定期对方 案实施情况进行 分析、总结及评 估，优化诊疗方 案。对中医优势 病种的疗效及中 医药特色进行年 度分析、总结和 评估，并制定改 进措施。 （40 分） 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。 抽查在院病历 6 份（原 则上每个病种 2 份）。 未执行本科诊疗方案，每份病历扣 4 分； 部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣 1 分，最多扣 3 分）。 15 3.4.1 入院记录四诊资料完整。 四诊资料不完整，每份病历扣 1 分。 10 3.4.2 首次病程记录体现理法方药一致 性。 理法方药不一致，每份病历扣 1 分。 7 3.4.3 病程记录体现理法方药一致性。 理法方药不一致，每份病历扣 1 分。 8 3.4.4 中医方药记录格式及书写符合 中药处方格式及书写规范要求。 抽查 2011 年度归档病 历 10 份。 中医方药记录格式及书写不符合要求， 每份病历扣 0.5 分。 5 3.4.5 中药处方格式及书写符合中药 处方格式及书写规范要求。 检查门诊处方 20 张。 处方格式及书写不符合要求，每张处方 扣 0.5 分。 10 3.4严格执行 中医病历书写 基本规范和 中医电子病历 基本规范（试行） ，中药处方格式 及书写符合相关 规定。 （40 分） 3.4.6 实施电子病历的医院符合电子病 历基本规范（选查） 实地考察并抽查 3 份住 院电子病历。 未成立电子病历管理部门并配备专职人 员，扣 5 分；电子病历系统不符合要求， 酌情扣分；电子病历内容不符合要求， 每份病历扣 3 分。 10 评价指标 评价方法 评分细则 分值 9 3.5.1 辨证使用中成药。 抽查 2011 年度归档病 历 10 份。 未辨证用药，每种扣 1 分。 10 3.5.2 门诊用药合理配伍，符合联合用 药原则。 有不合理用药（不合理配伍，不符合联 合用药原则），每张处方（每份病历） 扣 0.5 分。 10 3.5严格执行 中成药临床应 用指导原则 。 （30 分） 3.5.3 中成药使用剂量用法正确。 门诊中成药处方 20 张 用法、剂量错误，每张处方（每份病历） 扣 0.5 分。 10 3.6中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能 （含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用） 。 （15 分） 现场考核 3 名中医类别 执业医师（含学科带头 人或科室负责人 1 名）。 学科带头人或科室负责人技术未掌握， 扣 3 分；方剂未掌握，扣 3 分；其他 人员技术未掌握，每人扣 2 分；方剂 未掌握，扣 2 分；掌握不全面，酌情 扣分（每人最少扣 1 分，最多扣 2 分） 。 15 3.7按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 （10 分） 查阅设备清单并抽查 3 种设备使用情况（分属 于 3 个科室，每个科室 抽 1 种）。 中医诊疗设备配置未达 17 种，不得分； 每少 1 种，扣 1 分；设备未使用，每 1 种扣 1 分。 10 3.8.1 开展中医诊疗技术项目（以医疗 服务收费项目计算）60 种。 查阅 2011 年度中医诊 疗技术项目清单。 每少 1 项，扣 1 分。 53.8开展中医诊 疗技术项目，积 极采用非药物中 医治疗方法。 （10 分） 3.8.2 采用非药物中医技术治疗人次占 医院门诊总人次的比例10%。 查阅 2010 年度医院针 灸科、推拿按摩科、理 疗康复科等以非药物中 医技术治疗为主的科室 的门诊人次。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 5 评价指标 评价方法 评分细则 分值 10 3.9.1 常年应用的医疗机构中药制剂 10 种。 查阅 2010 年度医疗机 构中药制剂入出库单和 医疗机构制剂注册许可 证。 无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每 少 1 种，扣 1 分；有制剂但未生产，每 种扣 0.5 分（最多扣 4 分） 。 7 3.9有一定数量 的医疗机构中药 制剂并积极使用； 门诊处方中，中 药（饮片、成药、 医院制剂）处方 比例应占 60%以上， 中药饮片处方占 门诊处方总数的 比例应占 30%以上。 （20 分） 3.9.2 门诊处方中，中药（饮片、中成 药、医院制剂）处方比例60%；中药 饮片处方占门诊处方总数的比例 30%。 查阅 2011 年度某一个 月的统计资料。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 13 注： 1科室命名可以医疗机构诊疗科目名录中中医专业命名，以中医脏腑名称命名，以疾病、症状名称命名，以民族医学名称命名。中医 医院临床科室名称不得含有“中医” 、 “中西医结合” 、 “西医”字样，不得使用含有“疑难病” 、 “专治” 、 “专家” 、 “名医” “祖传”或者同类 含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。临床科室名称不得使用神经科、神经科（脑病科） ，消化科、消化科（脾胃病科） 、 风湿免疫科、泌尿科等。 2中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件） 。检查时可参考国家中医药管理局办公室关于推荐第一批中医诊疗设备的通知 （国中医药办函2009116 号）中的设备目录，与目录 中的设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。 3中医诊疗技术项目是指全国医疗服务价格项目规范中所列的中医类服务项目。 4医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。 5中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。 四 、 重 点 专 科 建 设 （ 130 分 ） 说明： 11 1对每家医院的 2 个重点专科（专病）进行检查评估，每个重点专科分别打分，最后求平均分作为该部分每项指标的实际得分。 2各医院被检查评估的重点专科，按以下顺序依次选择：国家中医药管理局确定的重点专科（专病） 、省级中医药管理部门确定的重点专 科（专病） 、地市级中医药管理部门（卫生行政部门）确定的重点专科（专病） 、医院确定的重点专科（专病） 。 3国家中医药管理局重点专科协作组单位选查 4.3 项。 4对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室 负责人（学术带头人） 。 评价指标 评价方法 评分细则 分值 4.1.1 按照要求制定专科建设发展规划。 查阅相关材料。 未制定专科建设发展规划，不得分；专 科建设发展规划内容不完整，酌情扣分。 10 4.1.2 制定年度重点专科工作计划。 查 阅 2010 和 2011 年 专 科 工 作 计 划 。 未制定年度工作计划，每少一年扣 5 分； 工作计划内容不完整或与发展规划不相 符，酌情扣分。 10 4.1.3 制定本专科发挥中医药特色优势 的具体措施（可体现在年度工作计划中） 。 查 阅 相 关 材 料 ， 现 场 访 谈 并 抽 查 2 项 措 施 的 落 实 情 况 。 未制定本专科发挥中医药特色优势的具 体措施，不得分；具体措施未落实，每 项扣 7 分；部分落实，酌情扣分（最少 扣 3 分，最多扣 7 分） 。 15 4.1.制定并实施 专科建设发展规 划、工作计划和 发挥中医药特色 优势的具体措施。 确定的重点病种 应具有明显的中 医药特色优势， 主要研究课题应 解决该病种中医 治疗难点。 （50 分） 4.1.4 确定的重点病种应具有明显的中 医药特色优势，居本专科收治病种前列。 查 阅 相 关 材 料 。 未确定重点病种，不得分；确定的重点 病种达不到收治病种前列，每个病种扣 5 分；确定的病种中医药特色优势不明 显，酌情扣分。 15 评价指标 评价方法 评分细则 分值 12 4.2.1 制定至少 3 个以上完善的常见病 及重点病种的中医诊疗方案。 查阅 3 个病种诊疗方 案及其它相关资料。 未制定中医诊疗方案，不得分；每少一 个病种诊疗方案，扣 5 分；中医诊疗方 案未反映本专科特色，每个病种扣 3 分； 反映不充分，酌情扣分；诊疗方案基本 要素（中西医病名、诊断、治疗、疗效 评价等）不全，每少 1 个要素，每个病 种扣 2 分。 15 4.2.2 医师掌握本科诊疗方案。 现场访谈 3 名中医类 别执业医师（含科室 负责人 1 名） ，每人访 谈 1 个优势病种，共 访谈 3 个病种。 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方 案，扣 7 分；其他医师未掌握，每人扣 5 分；掌握不全面，酌情扣分（每人最 少扣 2 分，最多扣 5 分） 。 15 4.2.3 诊疗方案在临床中得到应用。 抽查在院病历 6 份 （原则上每个病种 2 份）。 未执行本科诊疗方案，每份病历扣 3 分； 部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣 1 分，最多扣 3 分）。 15 4.2制定并实施 本专科常见病及 重点病种的中医 诊疗方案，定期 对中医治疗方法 的临床疗效进行 评价，分析中医 治疗的难点并提 出解决难点的思 路和措施。 （55 分） 4.2.4 每年至少一次对诊疗方案中的治 疗方法进行总结和分析。 查阅相关材料。 未对中医治疗方法进行总结和分析，每 个病种扣 4 分；总结、分析不到位，酌 情扣分。 10 4.3.1 开展开展重点专科协作组制定的 中医诊疗方案应用和验证工作。 查阅相关病种诊疗方 案及其它材料。 未按照要求开展中医诊疗方案应用工作， 不得分；工作不到位，酌情扣分。 11 4.3.按照有关规 定，在临床诊疗 活动中开展中医 诊疗方案和中医 临床路径应用推 广工作。 （20 分） （选查） 4.3.2 开展中医临床路径应用推广工作。 查阅相关材料并抽查 实施中医临床路径的 相关病种在院病历 3 份。 未按要求开展中医临床路径应用工作， 不得分；实施临床路径病种在院病历无 临床路径表单，每份病历扣 2 分；未执 行临床路径诊疗方案，每份病历扣 2 分。 9 13 评价指标 评价方法 评分细则 分值 4.4.1 有本专科学术经验继承工作计划 和措施，有明确的名老中医学术继承人。 查阅相关材料。 未开展名老中医学术经验继承工作，不 得分；无工作计划和措施，扣 5 分；学 术继承人不明确，扣 5 分。 10 4.4 重视本专科名 老中医学术经验 继承，加强专科 学术继承人培养。 （25 分） 4.4.2 专科学术继承人掌握名老中医学 术经验。 查阅相关材料并现场 考核学术继承人。 学术继承人未掌握本专科名老中医学术 经验，不得分；掌握不全面，酌情扣分 （最少扣 3 分，最多扣 10 分） ；未能提 供原始跟师记录、论文等相关学术继承 工作材料，扣 5 分。 15 注： 1具有明显的中医药特色优势是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。 2中医治疗难点是指临床上需要解决的有针对性的实际问题，通过中医治疗方法的改进有解决的可能。 14 五 、 中 药 药 事 管 理 （ 150 分 ） 说明： 1中成药房和西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足医院临床需要。 2不属于小包装中药饮片推广单位同时未使用小包装中药饮片的，5.3 的 15 分调整到 5.2.3 和 5.2.4 中，5.2.3 分值为 10 分，5.2.4 分 值为 15 分，5.3 不记分，5.2.3 和 5.2.4 的扣分比例相应增加，如 5.2.3 扣 2 分的改扣 5 分；5.2.4 扣 1 分的改扣 3 分，最多扣 2 分的改 最多扣 6 分。不属于小包装中药饮片推广单位但使用小包装中药饮片的，按小包装中药饮片推广单位进行检查。 3对 5.6 项的检查评估在人员配备与培训部分进行，本部分不评分。 评价指标 评价方法 评分细则 分值 5.1.1 设有中药饮片库房、中药饮 片调剂室、中成药库房、中成药 调剂室、周转库、中药煎药室。 每少设置 1 个部门（组） ，扣 1.5 分。 9 5.1.2 中药房应当远离各种污染源， 有有效的通风、除尘、防积水以 及消防等设施。 设施不到位，酌情扣分。 10 5.1.3 中药饮片调剂室面积，不低 于 80 平方米；中成药调剂室面积， 不低于 40 平方米。中药房、中成 药房、中药饮片调剂室面积应当 与医院的规模和业务需求相适应。 中药饮片调剂室面积低于 100 平方米， 扣 3 分；中成药调剂室面积低于 60 平方米，扣 3 分；中药房、中成药房、 中药饮片调剂室面积与医院的规模和 业务需求不相适应，每项扣 2 分。 9 5.1中药房设置 达到医院中药房 基本标准 。 （55 分） 5.1.4 中药房的设备（器具）应当 与医院的规模和业务需求相适应。 实地考察。 与医院的规模和业务需求不相适应， 酌情扣分。 10 15 评价指标 评价方法 评分细则 分值 5.1.5 中药房主任或副主任中，应 有主管中药师以上专业技术职务 任职资格。 查阅本年度人事档案及相关证 明材料。 不符合要求，不得分。 5 5.1中药房设置 达到医院中药房 基本标准 。 （55 分） （续） 5.1.6 中药饮片质量验收负责人应 为具有中级以上专业技术职务任 职资格和中药饮片鉴别经验的人 员或具有丰富中药饮片鉴别经验 的老药工。中药饮片调剂复核人 员应具有主管中药师以上专业技 术职务任职资格。煎药室负责人 应为具有中药师以上专业技术职 务任职资格的人员，煎药人员须 为中药学专业人员或经培训取得 相应资格的人员。 查阅本年度人事档案及相关证 明材料。 不符合要求，每人扣 3 分。 12 5.2.1 中药采购制度、进货渠道符 合相关规定。 查阅中药饮片采购制度、供方 资质档案、中药入库清单等材 料。 无中药采购制度或进货渠道不符合要 求或有伪、劣药品及明令禁止购销的 产品，不得分；采购制度不完善，扣 5 分。 10 5.2.2 中药饮片验收制度健全并认 真落实。 查阅上年度中药饮片采购质量 管理制度及进货质量验收记录。 无制度或无记录，不得分；制度不完 善，记录不完整，扣 5 分。 10 5.2严格执行 医院中药饮片管 理规范 。 （30 分） 5.2.3 中药饮片储存管理规范，有 保证质量的管理制度和设施条件。 查阅医院储存管理制度，现场 检查。 中药饮片有变质、霉变、生虫、串药 等现象或无管理规范、制度，不得分； 设施条件不完善，扣 2 分。 5 16 评价指标 评价方法 评分细则 分值 5.2严格执行 医院中药饮片管 理规范 。 （30 分） （续） 5.2.4 建立中药饮片调剂制度（包 括散装中药饮片和小包装中药饮 片） ，严格处方审核，调剂复核率 100%，每剂重量误差应在5%以 内。 查阅中药饮片调剂制度、处方 并现场考核。 无饮片调剂制度，扣 2 分；抽查一日 的中药饮片处方，1 张未按规定审核 或无复核签字，扣 1 分（最多扣 3 分） ；抽查调剂后的中药饮片 10 剂，重 量误差 1 剂不符合要求，扣 1 分（最 多扣 2 分） 。 5 5.3.1 按要求使用小包装中药饮片。 查阅小包装中药饮片购货记录、 入库清单等材料并现场考察。 小包装中药饮片少于 200 种，不得分； 少于 300 种，扣 5 分；有小包装中药 饮片，但临床未使用，扣 5 分。 10 5.3按要求积极 使用小包装中药饮 片。 （15 分） 5.3.2 小包装中药饮片的色标和规 格符合相关要求。 现场考察。 小包装中药饮片色标和规格不符合要 求，每发现一种，扣 1 分。 5 5.4.1 有与本单位实际情况相适应 的煎药室工作制度和相关设备的 标准化操作程序，严格煎药的质 量控制、监测工作。 查阅相关资料，现场考察。 无工作制度和相关设备的标准化操作 程序或未开展质量控制、监测工作， 不得分；质量控制、监测工作不到位， 酌情扣分（最少扣 3 分，最多扣 5 分） 。 5 5.4.2 煎药室布局合理，配备完善 的煎药设备设施和辅助用具，流 程合理。 布局不合理，扣 5 分；流程不合理， 扣 3 分；设施设备和辅助用具配备不 完善，扣 2 分（每项最少扣 1 分，最 多扣 2 分） 。 10 5.4严格执行 医疗机构中药煎 药室管理规范 。 （40 分） 5.4.3 煎药室面积与本单位的业务 规模（煎药工作量）相适应。 现场考察。 煎药室面积与本单位的业务规模（煎 药工作量）不相适应，酌情扣分（最 少扣 2 分，最多扣 5 分） 。 5 17 评价指标 评价方法 评分细则 分值 5.4.4 煎药操作方法符合要求。待 煎药物先行浸泡时间不少于 30 分 钟，每剂药一般煎煮 2 次，煎煮 时间根据方剂的功能主治和药物 的功效确定。凡注明有先煎、后 下等特殊要求的，按照要求或医 嘱操作。 现场考察。 每 1 处不符合要求，扣 2 分。 10 5.4严格执行 医疗机构中药煎 药室管理规范 。 （40 分） （续） 5.4.5 煎药室应当定期消毒。煎药 设备设施、容器使用前应确保清 洁，有清洁规程和每日清洁记录。 查阅 2010 年度清洁消毒记录 并现场考察。 无制度或无记录，不得分；记录不完 整或不定期消毒清洁，扣 5 分。 10 55 严格执行关于中药饮片处方用名和调剂给付有 关问题的通知 。 （10 分） 现场抽查 10 种中药饮片的调 剂、给付（查阅相关材料，现 场访谈医师和药房人员） 。 中药饮片调剂、给付不符合规定，每 1 种扣 1 分。 10 5.6按照关于加强医疗机构中药制剂管理的意见 要求开展中药制剂管理相关工作。 现场访谈主管院长及药学部门 负责人。 注： 1.考察中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等侯时间是否过长，调配是否及时， 每日调配工作量是否过大等来进行判定。 2.煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。 3.质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见， 并建立质量控制、监测档案。 4.布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏 （药） 、准备、煎煮、清洗等功能区域。 5.2009 年 4 月份之前购买的煎药机可以达不到二煎、先煎后下要求。 18 六 、 中 医 护 理 （ 120 分 ） 说明： 对护士掌握基本操作和提供具有中医药特色的康复和健康指导进行检查评估时，参照中医护理常规 技术操作规程进行检查。 评价指标 评价方法 评分细则 分值 6.1.1 有贯彻落实指南（试行） 的计划和措施（可体现在医院 年度工作计划中） 。 查阅相关材料并抽查 1 项措施 的落实情况。 无相关计划和措施，不得分；措施 未落实，扣 5 分；部分落实，酌情 扣分。 10 6.1.2 明确护理管理部门的职能 和护理管理人员的职责。 查阅相关材料。 护理管理部门的职能不明确，扣 5 分；主管院长（专职副院长） 、护理 部主任（总护士长） 、科护士长、护 士长的职责不明确，每人扣 1.5 分。 10 6.1.3 病区实有床位数与在岗护 士人数的比例不低于 1：0.4。 实地考核，并检查近 3 个月护 理人员排班表。 病区床位数与在岗护士人数的比例 低于 1：0.4，不得分。 10 6.1.4 制定护理人员中医培训计 划并落实。 查阅培训计划并抽查中级、初 级护士技术档案各 3 份。 未制定培训计划或培训计划未体现 中医为主，不得分；培训计划未落 实或原始资料记录不全面，每份技 术档案扣 3 分。 15 6.1.5 积极开展中医护理技术和 操作，科室开展中医护理技术项 目不少于 2 项。 抽查 2 个科室，查阅相关材料 并现场考察。 未开展中医护理技术和操作，不得 分；科室开展中医护理技术项目少 于 2 项，每科扣 5 分。 10 6.1参照中医 医院中医护理工 作指南（试行） 开展中医护理工 作。 （65 分） 6.1.6 开展中医特色护理质量评 价工作。 查阅近 2 年相关材料。 未进行中医特色护理质量评价工作， 不得分；工作不到位，记录不全面， 酌情扣分（最少扣 2 分，最多扣 7 分） 。 10 19 评价指标 评价方法 评分细则 分值 6.2执行中医 护理常规技术操 作规程 ，积极开 展辨证施护。 （20 分） 6.2.1 实施中医护理常规并积极 开展专科（专病）中医特色护理， 提供具有中医药特色的康复和健 康指导。 抽查 2 个病区，每个病区抽查 3 个病种，查阅相关材料并实 地考察、访谈患者。 无常规、未实施中医护理常规或未 开展专科（专病）中医特色护理， 每个病种扣 3 分；未提供具有中医 药特色的康复和健康指导，每个病 区扣 3 分。 20 6.3.1 护士掌握本科常见病的中 医护理常规。 每人不掌握，扣 5 分；掌握不全面， 酌情扣分（每人最少扣 1 分，最多 扣 4 分） 。 15 6.3.2 护士掌握中医护理基本操 作。 按照护理操作百分制打分表进行打 分，每项操作得分大于 90 分但小于 95 分，扣 1 分；大于 85 分但小于 90 分，扣 2 分；大于 80 分但小于 85 分，扣 3 分；低于 80 分，扣 4 分。 10 6.3护士掌握本 科常见病的中医 护理常规和中医 护理基本操作， 能够提供具有中 医药特色的康复 和健康指导。 （35 分） 6.3.3 护士能提供具有中医药特 色的康复和健康指导。 抽查 3 名护士现场考核（含 1 名护士长，原则上每个病区 1 人，共 3 个病区） 每人不掌握，扣 4 分；掌握不全面， 酌情扣分（每人最少扣 1 分，最多 扣 3 分） 。 10 20 七 、 中 医 药 文 化 建 设 （ 130 分 ） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 7.1贯彻执行关于加强中医医院中医药文化建设的 指导意见 、 中医医院中医药文化建设指南及相关文 件要求。 （10 分） 查阅贯彻落实文件的会议 记录及实施方案。 无相关会议记录，不得分；未制定 实施方案，扣 5 分。 10 7.2.1 医院宗旨充分体现中医药文 化的价值观念。 无医院宗旨或未体现，不得分；体 现不充分，扣 5 分；正在征集或制 定过程中，酌情扣分。 10 7.2.2 医院发展战略体现发展中医 药事业，提供中医药服务的总体定 位。 无发展战略或未体现，不得分；体 现不充分,扣 5 分；正在征集或制定 过程中，酌情扣分。 10 7.2 医院宗旨等医 院价值观念体系中 充分体现中医药文 化。 （30 分） 7.2.3 院训体现中医医院的宗旨。 查阅相关材料并现场考察。 无院训或未体现，不得分；体现不 充分，扣 5 分；正在征集或制定过 程中，酌情扣分。 10 7.3.1 医院员工诊疗行为规范，体 现中医理念和思维。 现场考核 3 名医师。 诊疗行为不规范，每人扣 2 分；诊 疗行为未体现中医药理论和技术方 法的运用，每人扣 2 分。 10 7.3.2 医院员工言语仪表规范。 现场考核 3 名员工（含 1 名窗口服务人员，1 名医技 人员，1 名门诊服务台人员） 。 医院员工言语仪表不规范，每人扣 4 分。 10 7.3.3 具有体现中医药文化的特定 礼仪。 查阅相关材料。 无特定礼仪，不得分。 10 7.3 建立并不断完 善行为规范体系， 形成富含中医药文 化特色的服务文化 和管理文化。 （40 分） 7.3.4 制定体现中医医院特点的规 章制度和员工手册并开展培训。 查阅相关材料。 未制定相关规章制度和员工手册 ， 不得